A Down-szindróma, más néven 21-es triszómia, a veleszületett szellemi fogyatékosság leggyakoribb oka, 600 szülésből 1 esetben fordul elő. A kórkép lényege, hogy az egyén minden sejtjében egy számfeletti 21-es kromoszóma van jelen.
Ez a rendellenesség súlyos értelmi károsodás mellett jellegzetes külső jegyeket is eredményezhet. Ezek a jegyek egyes esetekben már a magzat életében ultrahangvizsgálattal kimutathatóak, máskor még újszülöttkorban sem nyilvánvalóak.
A 21-es triszómia gyakorisága az anyai életkor előrehaladásával növekszik. 35 év felett az előfordulása megemelkedik, de azt gyakran nem tudják a várandósok, hogy abszolút számokat tekintve több Down-szindrómás gyermek születik a 18-35 éves korosztályban, mint a 35 felettiekben. Ennek magyarázata, hogy többen vállalnak terhességet fiatal korban.
Fontos tudni, hogy ez a megbetegedés azokat is érintheti, akik családjában még nem fordult elő ilyen rendellenesség. Ezáltal a szűrés minden anyai életkorban javasolt!
A Down-szindróma szűrésének módszerei
A magzati Down-kórt teljes biztonsággal kizárni vagy felismerni csak a magzat kromoszóma vizsgálatával lehetséges. Ennek érdekében az anyánál valamelyik diagnosztikus tesztet (chorionbiopszia, más néven lepényi mintavétel vagy amniocentézis, más néven magzatvíz mintavétel) kell elvégezni. Ezek a vizsgálatok azonban nem veszélytelenek, a mintavétel az esetek 1%-ában vetélést okozhat akkor is, ha a magzat teljesen egészséges.
Emiatt a szűrés minden anyai életkorban javasolt!
A tarkóredő szűrés
A tarkóredő szűrés (angolul - „nuchal scan”) a terhesség 11-13. hét+6 napos kora között elvégzett ultrahangvizsgálat, amelynek során a magzat tarkója mögött lévő folyadékgyülem vastagságának mérése történik. Minden magzatnál megfigyelhető bizonyos mennyiségű, ill. vastagságú folyadékgyülem, azonban a Down-kóros, illetve bizonyos típusú szívhibával vagy valamilyen speciális szindrómában szenvedő magzatok esetében ennek mennyisége sok esetben több.
Az FMF (Fetal Medicine Foundation) előírásai szerint a mérést a magzat megfelelő helyzetében és az ideális síkban, megfelelő nagyításban, tizedmilliméteres pontossággal kell végezni.
A tarkóredő szűrés további előnyei:
- Az ülőmagasság (CRL) mérésével pontosítható a terhességi kor.
- Koraterhességben ellenőrizhető a magzat normális fejlődési üteme.
- Lehetővé teszi többes (iker) terhesség felismerését, illetve ún. mono- és dicoriális csoportba történő osztályozását.
- Megmutatja az ebben a korban már felismerhető esetleges fejlődési rendellenességeket, vagy a csak későbbi terhességi korban felismerhető rendellenességek jelenlétére utalhat.
- Felvetheti egyéb genetikai szindrómák, szívhibák lehetőségét.
A kombinált teszt
A kombinált teszt egy olyan összetett vizsgálat, mely nemzetközi és hazai tapasztalatok alapján 90%-os találati pontossággal képes a Down-kórra magas kockázatú eseteket azonosítani. A teszt anyai előzményi adatok, FMF kritériumok szerint végzett ultrahangvizsgálat (tarkóredő vastagság) és az anyai vérből történő két hormon (szabad B-hCG, ill. PAPP-A) mérésének kombinációján alapul.
Az eredményeket egy erre a célra kifejlesztett számítógépes szoftver segítségével elemezzük, mely által minden egyes terhességben kiszámítható a Down-kór előfordulásának valószínűsége. A teszt célja az, hogy felismerje azokat az eseteket, amelyekben a Down-kór kockázata eléri azt a mértéket, amely felett javasolt az anyai vérből végezhető DNS alapú teszt vagy a vetélés kockázatával járó diagnosztikus mintavétel (az invazív magzati kromoszóma vizsgálat).
A kombinált teszt átlagosan 86%-os hatékonysággal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket. A kombinált teszt eredménye e három jelző, valamint a várandós életkorának figyelembevételével került kidolgozásra.
A vizsgálat a terhesség 11. hét + 1 napjától a 13. hét + 6 napjáig bármikor elvégezhető, optimális ideje a 12. hét.
A kombinált teszt negatív eredménye (alacsony kockázat) nem jelent teljes garanciát a magzat egészségére, csupán a kromoszóma-rendellenesség előfordulásának kis valószínűségére utal a fent említett adatok elemzése után.
A kiszűrt esetek egy része ún. „ál pozitív” eredményt ad, ami azt jelenti, hogy a kóros értékek ellenére egészséges magzatról van szó (amit a teszt elvégzésekor még nem tudhatunk). Ez az összes eset elenyésző része, kb. 3-5%-a. Ezeknek a várandósoknak is felajánljuk a DNS alapú vizsgálatokat (magzati szabad DNS teszt, invazív mintavétel).
A kiszűrt pozitív esetek további ellátására a DE KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Genetikai Tanácsadójában kerül sor.
Kombinált teszt
FMF AUDITÁLT ORVOSOK
Az ultrahang vizsgálat minősége döntő a vizsgálat hatékonyságában. A vizsgálat csak akkor fogadható el, ha a vizsgáló FMF auditált és az alábbi 5 szint valamelyikén megtalálható:
- Magzati Medicina Diplomával rendelkező orvosok - legmagasabb szint
- FMF auditált orvosok
- FMF auditált szonográfusok
- FMF licenszel rendelkező orvosok
- FMF licensszel rendelkező szonográfusok
Az ultrahangvizsgálat során mért magzati tarkóredő vastagság és a biokémiai vizsgálat (szabad B-hCG, ill. PAPP-A) eredménye alapján a számítógépes program megadja, hogy az anyai életkorból következő ún. háttér kockázat hogyan módosul. Így lehet kalkulálni az egyénre szabott, ún. számított kockázatot.
A vizsgálatok eredménye lehetővé teszi az Edwards-szindróma és Patau-szindróma kockázatbecslését is. Ezek sokkal ritkább és súlyosabb következményekkel járó kromoszóma rendellenességek.
Az eredmény mind a három rendellenességre nézve egy-egy arányszám (pl. 1:100, ami azt jelenti, hogy 100 hasonló esetből 1 esetben a magzat valóban Down-szindrómás, míg 99 esetben nem). A szűrővizsgálat eredményét pozitívnak tekintjük abban az esetben, ha az meghalad egy bizonyos küszöbértéket. A hazai szakmai ajánlás szerinti határérték 1:250. Ennél nagyobb kockázat esetén (pl. 1:100) indokolt lehet anyai vérből végezhető magzati szabad DNS teszt vagy valamelyik diagnosztikus módszer (chorionbiopszia vagy amniocentézis) elvégzése (ilyenkor ugyanis a betegség előfordulásának valószínűsége közel akkora mint a magzati mintavételt követő vetélés esélye).
A kiterjesztett kombinált teszt
A kombinált teszt szűrési hatékonysága tovább növelhető, ha egyéb ultrahang markereket is megvizsgálunk a szűrés során. Orvosaink ezeket a markereket rutinszerűen ellenőrzik a vizsgálat során.
- Orrcsont vizsgálata
- Tricuspidális szívbillentyű vizsgálata
- Ductus venosus májvéna áramlása
- ARSA - Aberráns subclavia ér vizsgálata
A 18-20. heti részletes genetikai ultrahang vizsgálat a kombinált teszttel együtt a Down-szindróma szűrés hatékonyságát 98-99%-ra emelheti 2% ál-pozitivitás mellett. Természetesen nem csak kromoszóma rendellenességre, hanem a magzat minden szervére kiterjedően végezzük az ultrahangszűrést.
A Szabad DNS teszt
A magzati Down-kór szűrésének legújabb lehetősége a szabad DNS tesztek. A szabad DNS teszt mérföldkő a magzati kromoszóma rendellenességek szűrésében, mely megvalósítja azt az igényt, hogy a magzat és az anya veszélyeztetése nélkül, nagy biztonsággal lehessen szűrni a magzat meghatározott genetikai rendellenességeit.
Egy olyan molekuláris genetikai módszeren alapul, mely képes az anya vérében keringő szabad magzati DNS szakaszok vizsgálatára, azok eredetének tisztázására (azaz, hogy melyik kromoszómáról származnak) és mennyiségi meghatározására. A Down-kóros (21-es triszómiás), Edwards-kóros (18-as triszómiás) vagy Patau-kóros (13-as triszómiás) magzat extra mennyiségű 21-es, vagy 18-as, vagy 13-as kromoszómát reprezentáló szabad DNS-t bocsát az anya vérébe, amely ezzel az új módszerrel rendkívül jó hatékonysággal szűrhető.
A szabad DNS teszt a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12-13. terhességi hét.
Az új módszer elsősorban azoknak a várandósoknak ajánlott, akiknél magas a kromoszóma rendellenesség kockázata:
- Idősebb anyai életkor (≥35 év)
- Korábbi terhességben igazolt kromoszóma rendellenesség
- Hagyományos szűrőmódszerek (tarkóredő, kombinált teszt) által jelzett magas rizikó (ezen esetekben a DEKK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Genetikai Tanácsadójában előzetes konzultációra van szükség)
A páciens kérésére alacsony rizikójú várandósoknál is elvégezhető, amennyiben 99,99%-os biztonságot szeretne.
A szűrővizsgálatok pontossága és korlátai
A szűrővizsgálatok célja a lehetséges kockázatok felmérése, nem pedig a diagnózis felállítása. A tarkóredő vizsgálat önmagában 70-75%-os hatékonysággal bír. A kombinált teszt a Down-szindróma kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere, átlagosan 95%-os biztonsággal szűrhetjük ki a Down-kórral érintett magzatokat.
Fontos megérteni, hogy a szűrővizsgálatok eredménye soha nem 100%-os. Előfordulhat tévesen pozitív és tévesen negatív eredmény is. A Down-szindróma biztos, 99,9%-os diagnózisa csak invazív módszerrel (magzatvíz minta vétel (amniocentézis), vagy köldökzsinór vérvétele útján) oldható meg.
A magzatvíz vétellel kapcsolatos vetélési kockázat problémájának áthidalását, csökkentését szolgálják a leírt rendellenesség szűrő módszerek. A kombinált teszt nagy teljesítőképességének köszönhetően a Down-szindrómával szövődött terhességek 97%-át gyanítja, amelyeket a tévesen pozitív eredmények között találunk meg.
A szűrővizsgálatok a magzatvíz vétellel kapcsolatos vetélési kockázat problémájának áthidalását, csökkentését szolgálják. A kombinált teszt nagy teljesítőképességének köszönhetően a Down-szindrómával szövődött terhességek 97%-át gyanítja, amelyeket a tévesen pozitív eredmények között találunk meg.
A kombinált teszt alkalmazása birtokában tehát már nem minden terhest kell amniocentézissel megvizsgálni, hanem csak azokat, akiknél a szűrés magas kockázatot jelez. Ez jelentősen csökkenti az invazív vizsgálatokkal járó kockázatokat.
Kombinált teszt
A Down-szindróma előfordulásának gyakorisága az anyai életkor előrehaladtával növekszik. Míg 30 éves korban Down-kórral sújtott terhesség kb. minden 1000. esetben fordul elő, a 40 éves várandósoknál minden 100.