A Védőnői Szolgálat Finanszírozása Magyarországon: Kihívások és Átalakulások

A védőnői szolgálat Magyarországon egy egyedi, amerikai mintára kialakított, úgynevezett hungarikumnak számító rendszer, amely a csecsemőgondozás és a családok segítése terén évtizedek óta kulcsfontosságú szerepet tölt be. Azonban az elmúlt években komoly szervezeti és finanszírozási anomáliákkal küzdött, melyek jelentős kihívások elé állították a rendszert.

Az Egészségügyi Szolgáltatások Finanszírozásának Alapelemei

A társadalombiztosítás keretében egészségügyi szolgáltatás olyan szolgáltatónál vehető igénybe, amely az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (NEAK) kötött finanszírozási szerződés alapján az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátást nyújt. Az igénybe vett ellátás díját nem az ellátott beteg fizeti meg, hanem azt a társadalombiztosítási jogviszony keretében az egészségbiztosító utólag folyósítja (elszámolja) a szolgáltató részére, az általa benyújtott finanszírozási teljesítmény-jelentés alapján.

A finanszírozási teljesítmény-jelentés elszámolása az egészségügyi szolgáltató és a NEAK között létrejött szerződés alapján, az egészségügyi szolgáltató által az egészségbiztosítóhoz elektronikus úton eljuttatott teljesítmény-jelentések feldolgozása után, a finanszírozásra és utalványozásra vonatkozó jogszabályi rendelkezéseknek megfelelően történik. Finanszírozott teljesítményként a finanszírozási szerződésben meghatározott és ténylegesen teljesített, a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vett olyan egészségügyi szolgáltatás számolható el, amelynek megtérítésére más nem köteles, vagy nem kötelezhető.

A teljesítmény-jelentéseket fogadó és feldolgozó rendszer célja nemcsak az elvégzett egészségügyi ellátások finanszírozásának támogatása, hanem azon túlmenően a beteg-életút lekérdezésének elősegítése, továbbá lehetővé teszi a rendszerszintű kockázatelemzést is.

A finanszírozás alapelvei

A finanszírozás az egészségügyi szolgáltató és a NEAK között létrejött szerződés, és az ennek keretében az egészségügyi szolgáltató által végzett ellátásokat tartalmazó, az egészségbiztosítóhoz benyújtott adatszolgáltatás (teljesítmény-jelentés) alapján, a vonatkozó jogszabályi rendelkezések keretei közt történik. Az egészségügyi szolgáltató legfeljebb annyi havi finanszírozásra lehet jogosult, ahány hónapig a hatályos szerződése alapján szolgáltatást nyújtott.

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet, mint az ellátások finanszírozásának alapvető jogszabályai alapján megállapított önálló - az összetartozó ellátási esetek komplex egységeként meghatározott - finanszírozási tétel számít egy finanszírozási esetnek.

Az egészségügyi szolgáltatók teljesítmény-jelentésben szereplő eseteinek finanszírozása az adott ellátási formára vonatkozó fix díj és/vagy teljesítménydíj alapján kerül megállapításra a mindenkori - az adott szakellátási formára irányadó - alapdíjak figyelembe vételével.

• Fixdíj: Előre, jogszabályban meghatározott összegű, az adott ellátás teljesítményétől független díjazás, amelyet az utalás hónapjának megfelelő hónapra szükséges megállapítani.
• Teljesítménydíj: Az alapdíj és az adott havi elszámolható teljesítmény szorzata, amely a NEAK-nak leadott teljesítmény-jelentéseken alapul, és a leadást követő hónap első banki napján szükséges átutalni.

A jogviszony ellenőrzésre köteles egészségügyi szolgáltató ellátási esetenként ellenőrzési díjra jogosult az ellenőrzési kötelezettsége teljesítése esetén. A jogviszony ellenőrzés díját a NEAK havonta, a szolgáltató részére járó díjnak megfelelően utalványozza.

Az egészségügyi ellátások finanszírozásának lépései

1. Jelentés fogadása
2. Hibaellenőrzés
3. Elszámolás
4. Utalványozás (kifizetés)

A Finanszírozási Teljesítmény-Jelentés és Adatszolgáltatás

A finanszírozott egészségügyi szolgáltatók által társadalombiztosítási jogviszony alapján nyújtott, a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról, a háziorvosi ellátásról, a fogászati ellátásról, a járóbeteg-szakellátásról, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásról, valamint az egyéb egészségügyi ellátásokról (szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés) a szolgáltatók az elszámoláshoz előírt nyilvántartást kötelesek vezetni.

A szolgáltatóknak a finanszírozás alapjául szolgáló esetekről elektronikus úton, rejtjelezéssel védett adatátviteli vonalon finanszírozási jelentést szükséges a NEAK részére benyújtaniuk. A finanszírozási jelentésben az egészségügyi szolgáltató, a közfinanszírozott szervezeti egységén elvégzett valamennyi gyógyító-megelőző ellátásról adatot szolgáltat, azzal, hogy a szolgáltató felel az általa közölt adatok valódiságáért. A szolgáltató a jelentés adatait előre meghatározott formátumban, ún. rekordképben szolgáltatja a NEAK részére. A teljesítmény-jelentéseket a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig szükséges megküldeni.

Jelentés TAJ hiányában

A teljesítmény-jelentés alapvető eleme az ellátást igénybe vevő társadalombiztosítási azonosító jelének (TAJ) feltüntetése. Az egészségügyi ellátások nyújtása során azonban előfordulhat, hogy az ellátást olyan személy vette igénybe, akinek nincs, vagy nem tudta igazolni TAJ-át. Ilyen esetekben speciális eljárásrendet kell követni:

• Újszülött ellátása esetében: A születést követő második hónap utolsó napjáig a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik.
• Ismeretlen beteg ellátása esetében: A jelentés a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik, illetve a beteg adatlapjának megküldésével. A kifizetés a NEAK ellenőrzéséhez kötött.
• Ismeretlen elhunyt esetében: Ismeretlen, TAJ-jal nem rendelkező elhunyt személy boncolásának jelentése a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik, az adatlap megküldésével. A kifizetés a NEAK ellenőrzéséhez kötött.
• Magyarországon tartózkodó személy sürgősségi ellátása esetében: A szolgáltató köteles megvizsgálni, hogy a nyújtott ellátások költsége behajtható-e más forrásból. Ha az ellátott nem fizeti meg a térítési díjat, a szolgáltató a beteg adatlapjának megküldésével, illetve a fizetési felszólítás eredménytelenségének egyidejű igazolásával jelentheti a NEAK részére.
• Ha az ellátott nem mutatja be 15 napon belül a TAJ-t igazoló okmányt: A szolgáltatónak a NEAK-nál szükséges kezdeményeznie a TAJ rendelkezésre bocsátását az ellátott személy azonosítására szolgáló adatok megküldésével.
• Ha az ellátott személy ellátásra való jogosultságát visszamenőleg állapítják meg: Az érintett kérheti a térítési díj visszafizetését az egészségügyi szolgáltatótól, amely igazolás mellett pótlólagos elszámolást igényelhet a NEAK-tól.

Jelentés külföldi beteg ellátása esetén

• Külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén: A szolgáltató köteles vizsgálni, hogy a mentés és sürgős szükség szerint nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más forrásból.
• Nem a magyar egészségbiztosítás ellátására jogosult külföldi beteg esetében: A szolgáltató akkor jogosult elszámolni az Egészségbiztosítási Alapból, ha az ellátott személy államközi vagy nemzetközi szerződés, illetve közösségi szabály alapján jogosult, és ezt igazolta. Az ún. „E” térítési kategória alapján nyújtott ellátások elszámolását a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 21. számú melléklete szerinti nyomtatvány kitöltésével lehet jelenteni.
• Egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi beteg esetében: Amennyiben a külföldi biztosító megtagadja a jogosultság igazolását, vagy a beteg nem fizette meg a térítési díjat, a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesíti követelését, és az eset finanszírozása a jogosultságát igazolni nem tudó belföldi személy sürgősségi ellátása esetén alkalmazandó szabályok szerint történik.
• Külföldi donor esetében: Élődonoros szervátültetés esetén, amennyiben a recipiens magyar biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, és a szerv külföldi donorból származik, a külföldi donor magyarországi ellátását a donor adatlapjának és a betegdokumentáció másolati példányának megküldésével egyidejűleg lehet „K” térítési kategóriában jelenteni.
• Menekült, menedékes és oltalmazott státusz kérelmezését megelőzően nyújtott sürgősségi ellátás esetében: Amennyiben az ellátott személy nem jogosult a térítésmentes egészségügyi ellátásra, az egészségügyi szolgáltató térítési díjat számíthat fel. Azonban, ha az ellátott az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, az ellátás díját a központi költségvetés biztosítja az Egészségbiztosítási Alapon keresztül.

A Védőnői Szolgálat Helyzete és Finanszírozása

A védőnői szolgálat működése régóta csak a szavak szintjén idilli: közel húsz éve súlyos válságát éli, mert a gyerekekre épül, és gyerekből a magyar vidék meg a főváros egy részén is olyan kevés van, hogy képtelen eltartani a védőnői szolgálatokat. Július elsejétől államosították ezt a szektort is, önkormányzati helyett központi, kórházi irányítás alá került a védőnők túlnyomó része.

Történelmi háttér és a rendszer kialakulása

A hazai védőnői szolgálat nagyjából száz éve alakult ki egy eleinte döntően külföldi finanszírozású szervezetként. Az első komoly problémák a XIX. században jelentkeztek a csecsemőgondozás területén, amikor általános és megbízható abortusz híján az országban a törvénytelen gyerekek több mint harmada nem élte meg az egyéves kort, amivel Budapest és Bécs tartotta az Európa-rekordot. Stefánia belga hercegnő javaslatára 1915-től alakult ki a hazai védőnői szolgálat.

A múlt század elején még olyan, általánosan elterjedt káros hagyományokkal is le kellett számolni, mint amikor szerte az országban hatékonynak tűnő mákfőzetet vagy pálinkás kenyeret adtak a síró csecsemőnek, vagy anyatejet csöpögtettek a gyerek szemébe; azt gondolták, hogy a gyerek mellkasi fájdalmát démon okozza, a nő pedig meghal, ha szülés után hagyják aludni egy kicsit.

A későbbi fő projektvezető, a vitatott megítélésű Johan Béla adatai alapján egy tíz éve dolgozó védőnő alapbére 1938-ban havi 150 pengő volt, a tanítókéhoz hasonló szinten, ami bőven átlag feletti fizetést jelentett. Abban az évben a gyári munkások átlagbére száz pengő körül volt, így ha a mai hazai gyári munkások béréhez viszonyítjuk, olyan, mintha ma egy ilyen védőnő havi 574 ezer forintos bruttó alapbérről indulna. Ez végül így valósult meg.

A védőnői rendszer kihívásai

Mostanára a megváltozott körülmények miatt új gondok miatt repedezik az azóta hungarikumnak is felírt konstrukció. Az első komoly probléma, hogy nincsenek elegen erre a feladatra. A 2010-es évek elején a betöltetlen védőnői állások száma 200-250 között mozgott, 2016 végére megközelítette a négyszázat. Ez azzal is jár, hogy a tartósan helyettesítő védőnő kevésbé elérhető a saját körzetében, illetve összességében kevésbé elérhető a helyettesített helyen is. Ez a módszer egyre terjed.

A védőnői hálózat működése régóta csak a szavak szintjén idilli: közel húsz éve súlyos válságát éli, mert a gyerekekre épül, és gyerekből a magyar vidék meg a főváros egy részén is olyan kevés van, hogy képtelen eltartani a védőnői szolgálatokat. Július elsejétől a megyei kórházakhoz kerültek a védőnők, az átszervezés azonban éppen ezekre a kihívásokra nem ad választ, mert annak inkább politikai, mint szakmai okai vannak: az önkormányzatiság kiüresítésének újabb állomásához érkeztünk.

A pályaelhagyás okai

Egy 2021-es tanulmány alapján a fiatalabb védőnők pályaelhagyásának legfőbb oka az alacsony fizetés volt. Ezt követte az alacsony erkölcsi megbecsültség és az életpályamodell hiánya, majd az utóbbi években megnövekedett szakmai elvárások és a növekvő munkateher. Mindez egy 2018-as felmérésre épült.

Regionális különbségek

Az eltérő körzeti körülmények kapcsán is ezernyi jellemzőt meg lehetne nézni. Vas vármegyében tavaly minden második várandós nő fokozott gondozást igényelt egészségi okok miatt, a szegényebb Baranyában valahogy egészségesebbnek tűnnek a terhes nők, csak feleakkora arányban volt erre szükség. Hároméves korban a tápláltság, testtömegindex alapján komolyan alulfejlett gyermekek arányában Borsod áll az élen, Heves és Bács-Kiskun előtt.

Az államosítás és annak következményei

A védőnői rendszer államosítása nem aratott sikert a védőnőknél, mert az állam az utolsó pillanatig bizonytalanságban tartotta őket, és maga az átállás is meglehetősen előkészítetlen volt, jogtalan állami fenyegetésekkel, fizetéscsökkenéssel, jelentős félreértésekkel vagy teljesen hamisnak bizonyuló ígéretekkel tarkítva.

Az új, állami szerződésekkel annyit biztosan sikerült elérni, hogy a védőnők a továbbiakban nem panaszkodhatnak. Az államosításon túli esetleges hosszabb távú tervről azonban továbbra sem hajlandó semmit mondani a kormány. A 2024-es költségvetésbe fillérre ugyanannyit terveztek a védőnői rendszerre, mint tavaly, ami azt sejteti, mintha egyelőre az sem lett volna végiggondolva, hogy az államnak a feladatátvétellel a pluszköltségeket is állnia kell.

A védőnői helyettesítés

Július első napjaiban 690 szolgáltatói hely volt betöltetlen, ami arra utal, hogy felbomlani látszik az a korábbi bizalmi viszony, amit a védőnő évtizedek alatt épített ki azzal, hogy egy-egy település vagy körzet minden lakójával kapcsolata volt. Fontos tudni, ha egy hely betöltetlennek minősül, attól még dolgozik ott védőnő. Hiány van tehát védőnőből, de azért ez sok helyen látszathiány, az állások egy részét nem is akarják betölteni, mert a körzetek nem tartják el magukat.

A védőnői szolgálat munkatársai tartósan helyettesítenek, mivel több álláshely betöltetlen. A főállásuk mellett megbízással látják el ezt a feladatot. A helyettesített személy távolléte idejére, határozott időre létesített közalkalmazotti jogviszony útján vagy belső helyettesítési rendszerrel lehet ellátni. Ez utóbbi azt jelenti, hogy amennyiben a többi védőnő munkaidején belül el tudja látni a másik védőnő feladatát is, akkor ilyen módon is megoldható a helyettesítés (ez rendszerint csak eseti, rövidebb idejű távollétek esetén működik), amennyiben pedig a többi védőnő munkaidején belül nem oldható meg a helyettesítés, a helyettesítésre fordított idő rendkívüli munkavégzésként jelenik meg.

A védőnői körzetek kihívásai

Egy-egy területi védőnői körzet ellátásához optimális esetben 250 várandós nő vagy hat évnél fiatalabb gyermek kell. Ha ennél sokkal kisebb a létszám, akkor a körzet nem termeli ki a fenntartásához szükséges összeget (a védőnő bérét és a tanácsadó helyiség rezsijét), ha jelentősen több a gyerek, az után az egészségbiztosító nem fizet. Alapvetően egészségügyi ellátásról lévén szó a számlát a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) állja.

A védőnői szolgálatnak az ország összes településén hétköznap 48 órán belül fel kell keresnie az otthonába bocsátott újszülötteket, és szigorú előírások rögzítik, kinél, mikor és hányszor kell megjelennie. A matek azonban csak úgy jön ki, hogy a területen dolgozó védőnő akár öt-hat településen is kénytelen kopogtatni a családok ajtaján. Házhoz kell mennie, a kisbaba otthonában kell meggyőződnie a biztonságáról, és ez nem az a foglalkozás, amelyhez terepjárót biztosítanak. A szolgálat lényegi eleme, hogy a védőnők mindenhol jelen vannak, és személyes kapcsolatokon keresztül építenek ki bizalmat, hogy ott segíthessenek, ahol baj van.

A védőnők bérzete és megbecsülése

Az ország legnehezebb helyzetű területein foglalkoztatják a legkevesebb védőnőt, pedig éppen ott találjuk a legtöbb gyereket. A betöltetlen állások tényleg ott halmozódnak, ahol a védőnő és a „védendők” eltérő szociokulturális háttérrel rendelkeznek, magyarán a gondok leggyakrabban ott keletkeznek, ahol a védőnőknek nehéz, telepi körülmények között kell dolgozniuk. Bár a szolgálatokat területi pótlékokkal segítik, a jelek szerint ennek mértéke nem elegendő. A védőnők egészségügyi dolgozók, nem keresnek jól, egy kutatás a pályaelhagyás legfőbb indokaként jelöli meg az alacsony fizetéseket.

Az államosításnak nem lehetne indoka, hogy egyes önkormányzatok nem adtak meg törvényben garantált juttatásokat a dolgozóiknak. Az ellenőrzés és a jogszabályok betartatása ugyanis az állam feladata, erre való a főispán és a hivatala.

tags: #vedonoi #helyettesites #finanszirozasa