A kisbaba első felsírása utáni pillanatok a megkönnyebbülés és a határtalan boldogság jegyében telnek, ám az édesanya szervezete számára ekkor kezdődik az egyik legkritikusabb szakasz. A szülés harmadik szakasza, vagyis a lepényi szakasz során a méhnek össze kell húzódnia, hogy elzárja azokat a nyitott ereket, amelyek a méhlepény tapadási helyén maradtak. Ez a természetes folyamat az esetek többségében zavartalanul zajlik le, azonban a modern szülészet egyik legnagyobb kihívása továbbra is a váratlanul fellépő, nagy mennyiségű vérvesztés hatékony megelőzése és kezelése.
A szülés utáni (postpartum) vérzéseket két nagy csoportra oszthatjuk: a korai szülés utáni vérzés a szülést követő 24 órán belül, míg a késői szülés utáni vérzés a gyermekágyas időszak alatt jelentkezik. A korai postpartum vérzés a méhlepény rendellenességeiből, a méh nem megfelelő összehúzódásából (atónia), illetve a szülés során kialakult sérülésekből alakulhat ki. Gyermekágynak a szülést követő hathetes időszakot nevezzük, amikor a nő szervezete hatalmas hormonális változásokon megy keresztül annak érdekében, hogy a várandósság és a szülés megterhelő időszak után regenerálódjon, és visszaalakuljon az eredeti állapotába.
A szülés természetes velejárója némi vérvesztés, amelyet a női szervezet a várandósság alatt megnövekedett vértérfogattal ellensúlyoz. Azonban a puszta számoknál sokszor lényegesebb az édesanya általános állapota és a vérzés sebessége. Egy vékonyabb testalkatú, eleve vashiányos kismama számára kevesebb vér elvesztése is okozhat tüneteket, például szédülést, gyengeséget vagy vérnyomásesést.
A szülés utáni vérzés okai
A szülés utáni erős vérzés hátterében leggyakrabban négy fő ok állhat, amelyeket az angol szaknyelv után „4T” néven emlegetnek. Az első és leggyakoribb a Tone, azaz a méh tónustalansága (atónia). Ilyenkor a méhizomzat nem húzódik össze megfelelően, így az erek nyitva maradnak. A második tényező a Tissue, vagyis a bent maradt szövetdarabok. Ha a méhlepény egy apró részlete vagy egy burokdarab a méh üregében marad, az mechanikailag akadályozza a teljes összehúzódást. A harmadik a Trauma, amely a szülőcsatorna sérüléseit, repedéseit vagy a gátmetszés helyén fellépő vérzést jelenti. A negyedik ok a Thrombine, azaz a véralvadási zavarok.
A korai szülés utáni vérzés okai a következők lehetnek:
- Méhlepény-rendellenességek esetén (általában a lepény beágyazódási zavarai esetén) a sűrűn erezett méhlepény egy része nem válik le a méhfalról a szülés során, így szabad érfelszín alakul ki, ahonnan jelentős mennyiségű vér távozhat. Ilyenkor a méhben maradt méhlepényrészt el kell távolítani.
- A méh nem megfelelő összehúzódása (atónia) esetén a lepény hiánytalanul távozik, azonban a méh nem húzódik össze. A méhlepény vérellátására kialakult véröblökből erős vérzés jelentkezhet, amely kezelés nélkül súlyos következményekkel járhat.
- A szülőcsatorna sérülései is okozhatnak jelentős mennyiségű vérzést, amelyet a szülőszobán, súlyosabb esetekben a műtőben kell öltésekkel és rekonstrukcióval kezelni.
- Egyes véralvadási zavarok is súlyos vérzéses szövődményt okozhatnak szülés után.
A késői szülés utáni vérzés okai a következők lehetnek:
- Lepényretenció: a gyermekágy során jelentkező bő, friss vérzés egyik oka a méh üregében maradt lepényrészlet, amely a folyamatosan kialakuló véralvadék miatt akár szervülhet is. A vérzés mellett súlyos fertőzéshez is vezethet.
- Elégtelenül ellátott szülési sérülésekből eredő utóvérzés.
- Méhnyálkahártya-gyulladás (endometritis).
- A méhfal fokozott megnyúlása (méh-szubinvolúció): a méh elégtelen összehúzódásához vezet (ikerterhesség, túl sok magzatvíz, nagy magzat).
Bár a súlyos vérzés bárkinél előfordulhat, bizonyos tényezők növelik annak valószínűségét. Ilyen például a méh túlfeszülése, amely nagy súlyú magzat, ikerterhesség vagy túl sok magzatvíz esetén fordulhat elő. A várandósság alatt kialakult magas vérnyomás, a preeclampsia vagy a korábbi császármetszés hegvonala szintén fokozott figyelmet igényel. Fontos tudni, hogy a modern szülészetben ezek a kockázati tényezők már a szülés megkezdése előtt ismertek, így a személyzet előre felkészülhet a szükséges lépésekre. Az egyéni érzékenységhez tartoznak a véralvadási zavarok is, amelyek néha csak a szülés körüli megterhelés során derülnek ki. A családi anamnézis alapos átbeszélése az orvossal ezért elengedhetetlen.
A szülés utáni vérzés kezelése és megelőzése
A modern szülészeti gyakorlat egyik legfontosabb eszköze a szülés harmadik szakaszának aktív vezetése. Ez a protokoll világszerte elterjedt, mivel statisztikailag igazoltan felére csökkenti a súlyos vérzés kialakulásának kockázatát. Az oxitocin, mint természetes hormon szintetikus változata, a baba megszületése utáni percekben beadva segíti a méh gyors és hatékony összehúzódását.
A szülés utáni vérzés kezelése a kiváltó októl függően történik: a méh összehúzódásának elégtelenségét oxytocinnal vagy egyéb, méhösszehúzódást segítő gyógyszerrel, a fertőzést pedig antibiotikummal. A méhlepény visszamaradása esetén egészségügyi kaparást végeznek, de mivel életet veszélyeztető állapotról is szó lehet, előfordul, hogy a kismama életét csak a méh teljes eltávolításával lehet megmenteni. Amennyiben azonban lehetőség van rá, a cél a meddőség elkerülése.
A szülőszobáról a gyermekágyas osztályra való átkerülés után sem ér véget a megfigyelés időszak. Az első 24 óra meghatározó a késői vérzések felismerése szempontjából. A gyermekágyi folyás az első napokban élénkvörös, mennyisége pedig egy erősebb menstruációhoz hasonlítható. Ha azonban a betétet óránként vagy ennél gyakrabban kell cserélni, ha nagy méretű véralvadékok távoznak, vagy ha hirtelen fellépő gyengeség, heves szívdobogás jelentkezik, azonnal szólni kell a nővéreknek vagy az orvosnak.
A vizeletürítés szintén kulcsfontosságú. A telt húgyhólyag ugyanis felfelé és oldalra tolhatja a méhet, akadályozva annak összehúzódását. Ezért a szülés utáni első órákban a rendszeres vécére járás vagy a katéterezés nemcsak a kényelmet szolgálja, hanem közvetlen vérzésmegelőző hatása is van.
Megelőzési stratégiák
A megelőzés nem a szülőszobán kezdődik, hanem már az első trimeszterben. Az anyai szervezet állapota, különösen a vasraktárak teltsége, alapvetően meghatározza, hogyan reagál a test a szülés utáni vérvesztésre. Az étrend és a szükség esetén alkalmazott vaspótlás mellett érdemes odafigyelni a megfelelő fehérjebevitelre és a hidratáltságra is. A méh izomzatának rugalmassága és ereje nagyban függ az általános metabolikus állapottól. Emellett a szülési terv összeállításakor érdemes konzultálni a választott szakemberrel a vérzésmegelőzési protokollokról.
Ha valakinél korábbi szülések során már előfordult atóniás vérzés, azt mindenképpen jelezni kell, mivel az ismétlődés kockázata ilyenkor magasabb. A szülés utáni vérzés megelőzése érdekében laborvizsgálat végezhető a betegség kizárásához.
A szoptatás során felszabaduló természetes oxitocin hatására a méhizomzat összehúzódik. Ez a reflexműködés segít elzárni a méhlepény helyén maradt ereket.
A császáros szülés utáni gyermekágyi vérzés általában gyengébb és rövidebb ideig tart, mint hüvelyi szülés esetén.
Új protokollok és innovációk
Ha a konzervatív módszerek, mint a masszázs és a gyógyszerek nem bizonyulnak elegendőnek, a modern szülészet számos innovatív eszközt kínál a vérzés megállítására. Az egyik legelterjedtebb a Bakri-ballon, amely egy speciális, szilikonból készült eszköz. Ez az eljárás gyakran elkerülhetővé teszi a komolyabb műtéti beavatkozásokat. Emellett léteznek speciális vérzéscsillapító varrattechnológiák is, amelyeket császármetszés közben alkalmazhatnak az orvosok. A legkorszerűbb központokban elérhető az úgynevezett sejtmentő technológia (cell saver) is, amely lehetővé teszi, hogy az anya saját, elveszített vérét megtisztítsák és visszajuttassák a keringésbe.
A masszív szülészeti vérzés megfelelő kezelése több szakma összehangolt együttműködését igényli. Ez azt jelenti, hogy a szülész, aneszteziológus, transzfúziológus és a labordiagnoszta egymással párhuzamosan, folyamatos konzultáció mellett dolgoznak együtt, ideális esetben előre meghatározott és begyakorolt eljárásrend (protokoll) szerint.
A Szakmai Kollégium tagozata az új, a szülő nő jogait is messzemenően tekintetbe vevő szülészeti protokoll megalkotásánál mind a szakma képviselőivel, mind pedig a civilekkel is egyeztetett. Az egyik legfontosabb rendelkezés, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozással történjen meg. Több kompetenciát biztosítva a szülésznőknek, akik komplikációmentesség esetén önállóan levezethetik a szülést.
Szülés utáni vérzés (PPH) kezelése | Etiológiák, megelőzés, kezelés | TVASurg
Amikor orvoshoz kell fordulni
Azonnali orvosi segítség szükséges, ha a vérzés hirtelen nagyon bőségessé válik (óránként több betét telik meg), ha láz vagy bűzös váladékozás jelentkezik, ha erős alhasi fájdalmat érez, ami nem enyhül, vagy ha ájulásérzés, extrém gyengeség lép fel.
Amennyiben a szülés utáni időszak során bő, friss piros vérzése van, illetve az ürülő váladék bűzössé válik, forduljon szülész-nőgyógyászhoz! Ez a szülés utáni vérzés, illetve fertőzés tünete lehet, amely a váladék megváltozása mellett magas lázzal, méhtáji fájdalommal, további vérzéssel jár. Megfelelő diagnózis és terápia mellett könnyen gyógyítható, de fontos a korai diagnózis.
A szülés utáni vérzés lehetséges szövődményei
A lepényszövet visszamaradása a méhben súlyos, akár életveszélyes vérzéssel járhat, és a fertőzések esélye is nagyon magas. A visszamaradt lepény egészségügyi kaparással (küret) való eltávolítása bizonyos esetekben a méhnyálkahártya károsodásával járhat. Későn felismert esetekben vagy súlyos fertőzés kialakulása esetén akár méheltávolítás is szükséges lehet. Mind a két eset meddőséghez vezethet.
A postpartum vérzés (PPH) az egyik leggyakoribb szövődmény, előfordulása 1-3%. Késői felismerése, nem megfelelő ellátása súlyos, életveszélyes állapotot okozhat. A PPH definíciója nem egységes, általában kórosnak tekintik, ha a vérzés mennyisége hüvelyi szülés után meghaladja az 500 ml-t, császármetszést követően az 1000 ml-t. Gyakorlatban többnyire becsléssel állapítjuk meg, ezért a tévedés kockázata jelentős.
A masszív szülészeti vérzések leggyakoribb oka a méh izomzatának ellazulása, ezért az méhösszehúzódást támogató gyógyszerek (uterotonikumok, pl. oxiticin) adásával sem lehet késlekedni. A szülészeti vérzések megelőzésére gyakran rutinszerűen adagolnak oxitocint, azonban az oxitocinnak számos kellemetlen keringési mellékhatása lehet (alacsony vérnyomás, magas pulzuszsám, elváltozások az EKG görbén). A köldökzsinór átvágása után az intravénásan alkalmazott 5 NE (nemzetközi egység) oxiticin a legáltalánosabb profilaktikus dózis.
A vérzés jelentkezésekor az aneszteziológus feladata a beteg keringésének stabilizálása, a vérvesztés miatt elvesztett vörösvértest, folyadék, alvadási faktorok és vérlemezkék pótlásának azonnali megkezdése, lehetőleg két nagy perifériás vénán keresztül, és vérkészítmények rendelése a veszteségnek megfelelően. Ezzel párhuzamosan a szülész igyekszik megtalálni a vérzés okát, és azt sebészileg kezelni. Ezt mindig méhűri betapintással kell kezdeni, kizárva az esetleges sérülés lehetőségét. A vérzéscsillapítást ki lehet egészíteni tamponád alkalmazásával (Dührssen, ballonkatéter-tamponád).
A sikeres gyógyítás kulcsa több szakma képviselőjének összehangolt működése: szülész, szülésznő, aneszteziológus, transzfúziológus és labordiagnoszta. Törekedni kell a vérvesztés mérésére, amely nagy tapasztalatot igényel. Korai labordiagnosztikával kaphatunk csak valós képet a véralvadás helyzetéről, mely tartalmazza a vérkép, lehetőség szerint point-of-care teszteket (TEG, ROTEM), de ezek hiányában használjuk a hagyományos véralvadási vizsgálatokat.
A szülés utáni vérzés utáni fizikai gyengeség lassíthatja a tejbelövellést vagy nehezítheti a baba ellátását, de ez egy átmeneti állapot. A jelentősebb vérvesztést követően a szervezet vasraktárai kimerülnek, ami krónikus fáradtsághoz, ingerlékenységhez és az immunrendszer gyengüléséhez vezethet. A modern szemlélet szerint a szülés utáni vaspótlás nem csupán opció, hanem a felépülés szerves része. Súlyos anaemia esetén az intravénás vaspótlás ma már rutinszerűen alkalmazott, hatékony módszer, amely sokkal gyorsabban emeli meg a hemoglobin szintet, mint a szájon át szedhető készítmények.