A lupus antikoaguláns és a terhesség: kockázatok és kezelési lehetőségek

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy véralvadási zavar, mely fokozott véralvadási készséggel jár. Az antifoszfolipidek a vérben fokozzák a vérrögök kialakulásának kockázatát, így növelve a betegnél a trombózishajlamot. Az antifoszfolipid szindróma megjelenhet önállóan - primer, elsődleges APS - vagy egyéb, más autoimmun betegség is állhat kialakulásának hátterében. Ez esetben szekunder, vagyis másodlagos APS-ről beszélünk. Az autoimmun kórképek közül is ki kell emelni a szisztémás lupuszt. Az antifoszfolipid szindróma (APS) kétszer gyakoribb nőknél, mint férfiaknál.

A lupusszal kezelt autoimmun betegeim figyelmét mindig felhívom az APS kockázatára, amennyiben gyermekvállalási szándékukat jelzik - magyarázza dr. Kádár János immunológus, az Immunközpont főorvosa.

Az antifoszfolipid szindrómában (APS) szenvedő várandósoknál megnő a trombózis, a koraszülés és a megmagyarázhatatlan magzatvesztés kockázata. Az antifoszfolipid szindróma egy autoimmun betegség, amelyet vénás vagy artériás trombózisok, valamint szülészeti komplikációk jellemeznek. APS esetén a szervezet kóros ellenanyagokat (antifoszfolipid antitesteket) termel, amelyek a test foszfolipid nevű molekuláit támadják meg, és sejtek károsodását okozzák - mondja dr. Selmeczi Nóra.

Várandósság során két nem kívánatos eseményt is okozhat az APS - magyarázza a szakember. Egyrészt az anyánál kialakulhat vénás thromboembólia, másrészt a méhlepényben létrejövő microthrombusok súlyos magzati szövődményeket (vetélés, koraszülés, a magzat intrauterin retardációja, preeclampsia, elhalás) okozhatnak. Bár a placenta rendelkezik egy természetes antikoaguláns anyaggal, az antifoszfolipid antitestek nagy valószínűséggel közömbösítik ezeket.

Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban vérrögképződést okoz, ami mellkasi fájdalommal és légszomjjal, az érintett végtag térfogatának növekedésével, fájdalmával és bőrpírral jár. A betegség thrombocytopeniát (a vérlemezkék számának csökkenését) okozhat, márványozott, csipkeszerű vöröses-lilás bőrrajzolat jelenhet meg.

A magzat fejlődése a gazdag érhálózattal ellátott méhlepényen, majd köldökzsinóron keresztül történik. A méhlepényben, vagy a méhben létrejövő érelzáródás következtében a magzat nem jut elég oxigénhez és táplálékhoz, így elhal. Az antifoszfolipid antitest jelenléte okozhat meddőséget is, ilyen esetben sokszor még lombikbébi technikával sem sikerül ép terhességet létrehozni. APS esetén, kezelés nélkül a terhességek közel 90%-a magzati veszteséggel fejeződik be.

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) a terhesség kezdetétől a végéig mind az anyára, mind a magzatra nézve komoly veszélyeket rejt. Az SLE szisztémás autoimmun betegség, melynek diagnózisa akkor állítható fel, ha az American College of Rheumatology (Amerikai Reumatológiai Szakmai Kollégium) 1997-es tizenegy kritériumából legalább négy egyidejűleg vagy egymást követően két különböző alkalommal fennáll. Mivel a betegség leggyakrabban a 20. és 30. életév között jelentkezik és a nemek megoszlása 9-10:1 a nők javára, gyakori szülészeti kihívást jelent a reproduktív körű női betegek gyermekvállalási szándéka, illetve terhességük gondozása. Már a terhesség előtt érdemes felvilágosítani a beteget a terhesség vállalásának fokozott anyai és magzati kockázatáról és a patológiás szülészeti kimenetel esélyeiről. Terhesség alatt az SLE 1/3-1/3 arányban romolhat, maradhat a terhesség kezdetén fennálló aktivitási szinten vagy javulhat. A korai veszteség aránya 25-40%, ami az átlagpopuláció első és korai második trimeszteri vetélési kockázatának nagyjából a kétszerese - és ez az arány akkor érvényes, ha antifoszfolipid szindróma (APS) nem áll fenn. APS esetén a korai vetélés kockázata ennél is magasabb. Amennyiben a fogamzáskor az SLE remisszióban van, az élveszülés esélye 90%. Aktív SLE-s shub során fogant terhesség esetén ez az arány csak 65%, amennyiben pedig az SLE adott manifesztációi között nephropathia is szerepel magas vérnyomással, csak 50% az élveszülés esélye.

Szintén tisztában kell lenni a terhességet tervező SLE-s betegnek, hogy élveszülés esetén is koraszüléssel és intrauterin magzati retardációval az esetek 30-30%-ában lehet számolni, azok minden ismert szövődményével együtt. Amennyiben ezen adatok ismeretében is terhesség vállalása mellett dönt a beteg, a kimutathatóan jobb szülészeti kimenetel miatt törekedni kell arra, hogy lehetőleg legalább 6 hónap remisszió után foganjon meg a terhesség. Ha nincsen veseérintettség, az szintén jelentősen javítja a sikeres terhesség esélyeit.

Az SLE-ben szenvedő beteg tervezett terhességének optimális időzítésével, a preconceptionalis gondozással foglalkozó első cikkünk folytatásaként jelen írásunkban a terhesség első felének speciális szülészeti teendőit foglaljuk össze. Az SLE-s terhesség igen magas kockázata miatt a szülészeti gondozást megfelelő szintű szülészeti intézményben, az autoimmun kórkép ellenőrzését pedig belgyógyász immunológus irányításával szükséges végezni. Emellett a tünetektől függően egyéb szakmák segítségére is szükség lehet (pl. nefrológus, neurológus, bőrgyógyász, reumatológus). A terhesség legelején már érdemes bizonyos vizsgálatokat elvégezni a betegség aktivitásának felmérésére, különös tekintettel a terhességet és magzati fejlődést befolyásoló paraméterekre. A vesefunkció megítélésére ellenőrzendő a proteinuria, GFR, kreatinin, amennyiben nephropathia áll fenn, kifejezetten nagy a rárakódásos toxaemia kialakulásának kockázata. Ezen esetben a vérnyomás, látens vagy manifeszt oedemák megjelenésének, májfunkciós enzimek változásainak, a thrombocytopaenia jelentkezésének fokozott ellenőrzése szükséges a preeclampsia kialakulásának mind koraibb diagnosztizálása érdekében. Ugyancsak a preeclampsia szűrés és előrejelzés fontos eszköze az a. uterinák color doppler vizsgálata, mely SLE-ben mindenképpen célszerű. Amennyiben a 22. terhességi kor környékén elvégzett vizsgálat során fokozott vascularis rezisztenciát, korai diastolés kimélyülést (notch) vagy a kétoldali a. uterinák áramlási paraméterei között jelentős aszimmetriát találunk, az a kóros placentáció és a későbbiekben nagy valószínűséggel jelentkező preeclampsia jele, mely még körültekintőbb terhesgondozást indokol.

A terhesség diagnosztizálásakor szintén elvégzendő az APS fennállásának kizárása, hiszen antifoszfolipid antitestek az SLE-s betegk 40%-ában kimutathatók. Amennyiben APS fennállása igazolható, koraterhességben a vetélés, később a kóros placentaris funkció és annak szövődményeinek megelőzése céljából a terhesség alatt végig LMWH profilaxis valamint thrombocytaaggregáció-gátlás (acetil-szalicilsav) alkalmazása indokolt. Az antifoszfolipid antitestek mellett az anti-SS-A és anti-SS-B antitestek jelenléte, illetve titerének változása kiemelt jelentőségű a terhesség során, mivel intrauterin vagy újszülöttkori szívblokkot (III. fokú AV-blokkot) okozhat, ami egyrészt magzati kamrai bradycardia, cardialis decompensatio és hydrops, másrészt váratlan intrauterin elhalás formájában jelentkezhet. Amennyiben az antitestek kimutatása pozitív, steroid alkalmazásával célszerű a titert csökkenteni, illetve titeremelkedés esetén a steroid dózisát emelni. A steroid kezelés akkor a leghatékonyabb, ha már a 16. gestatiós hét előtt elkezdik.

Ugyancsak a magzati szívműködés esetleges eltéréseinek minél koraibb felismerését szolgálja az NST vizsgálatok szokásos 35-36. hetinél koraibb elkezdése, a magzati keringési ultrahangvizsgálatok végzése, illetve - amennyiben a terhes számára elérhető - az otthoni magzati szívhangellenőrzés.

Cikksorozatunk befejező részében az SLE-vel szövődött terhesség harmadik trimeszterének speciális terhesgondozási feladatait, a szülés körüli és az újszülöttel kapcsolatos teendőket tekintjük át. SLE és terhesség együttes fennállása esetén fokozott figyelem fordítandó az anyai vérképre is, hiszen az autoimmun hátterű anaemia a magzati fejlődés visszamaradását, a thrombocytopaenia az egyéb terhesség alatti thrombocytopaeniák differenciálásának nehezítettségét, a leukocytopaenia pedig a terhességben amúgy is szupprimált immunrendszer miatt az infekciók fokozott kockázatát rejtheti. Megjegyzendő az is, hogy differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet az SLE-s terhesnél jelentkező grand mal típusú görcsroham, mely az SLE neurologiai manifesztációja, de akár egy rárakódásos preeclampsia talaján kialakuló eclampsiás roham is lehet. Magzati retardatiót SLE-ben leggyakrabban nem a súlyos anyai anaemia, hanem a lepényi diszfunkció, elsősorban rárakódásos preeclampsia részeként okozhat. Az IUGR (intrauterine growth retardation, méhen belüli növekedési retardáció) minél koraibb felismerésének legkézenfekvőbb módja a 2-3 hetente végzett sorozat ultrahang és a növekedés ütemének ellenőrzése. Amennyiben IUGR igazolódik, az annak megfelelő szülészeti ellátás és monitorizálás haladéktalan elkezdése megelőzheti a legsúlyosabb szövődményt, a méhen belüli magzati elhalást.

Az SLE gyógyszeres kezelésével kapcsolatban szintén érdemes bizonyos dolgokra odafigyelnie a gondozást végző szülésznek. A nem steroid gyulladásgátlók alkalmazása, különösen folyamatosan a III. trimeszterben ellenjavallt, mert a Botall-vezeték elzáródását okozhatja. Az SLE remisszióban tartásának vagy progressziója megelőzésének módja a p.o. steroid terápia, melyet a terhes a terhesség során gyakran végig szedni kénytelen. Ezzel kapcsolatban tájékoztatni kell a beteget, hogy az első trimeszterbeli steroid szedés valamelyest fokozhatja az ajakhasadék kockázatát, illetve célzott diagnosztikus ultrahangvizsgálatokkal kell ennek fennállását kizárni. A tartós steroid terápia miatt fokozott kockázatú gestatiós diabetes korai felismerését a rutin egyszeri cukorterheléses szűrővizsgálaton kívül is legalább trimeszterenként egyszer elvégzett OGTT (oralis glükóz tolerancia teszt) szolgálja. Az immunológiai indikációval alkalmazott steroid terápia előnyös szülészeti hatásaként megemlíthető, hogy az SLE-ben egyébként is gyakoribb koraszülés esetén kisebb eséllyel alakul ki IRDS az újszülöttnél. Kifejezetten fontos a megfelelően felszerelt neonatologiai háttérrel rendelkező intézményben történő szülés nemcsak a már részletezett szülészeti komplikációk, hanem a dermatológiai, cardialis, haematologiai és hepatologiai tünetekkel jelentkező neonatalis lupus korai felismerése és adekvát kezelése miatt is. Szintén a szülés körüli speciális teendőkhöz tartozik a szülés alatti és utáni megfelelő hydrocortison adagolás az anyának.

Mindez azonban részben elkerülhető, vagy jelentősen csökkenthető, ha a betegség gyanúja esetén - akár diagnosztizált lupusz esetén, a tervezett teherbeesés előtt - orvoshoz fordul a beteg. Egy vérvétel segítségével megállapítható, hogy esetében kimutatható-e az APS jelenléte. Ha bebizonyosodik, hogy igen, létezik kezelési lehetőség: tervezetten, alvadásgátlás védelmében kell vállalni a terhességet. Az alvadásgátlást végig kell vinni a várandósság alatt és szülést követően is folytatni kell a gyermekágyas időszakban. Ez a kezelés ellenőrzés mellett biztonsággal alkalmazható.

Ha csak nőgyógyászati szövődménye van a betegségnek, azaz nem lépett fel például trombózis, embólia vagy stroke, akkor a nemzetközi ajánlások azt javasolják, hogy kis dózisú aszpirinnel kezdjük a kezelést. Ha ez nem hat, akkor véralvadásgátló injekcióra váltunk, és ha ez sem bizonyul elegendőnek, akkor immunmoduláló kezelésbe kezdünk, de adhatunk szteroidot, legvégső esetben pedig intravénás immuglobulint (IVIG) is - mondja Dr. Hemelein Rita. Hozzáteszi, a kezelés a terhesség teljes ideje alatt tart, hiszen a hormonális változások már önmagukban is trombózisveszélyt jelentenek. A baba születése után még hat hétig biztosan folytatni kell a terápiát, gyermekágyon túl pedig az állapot súlyosságától függően szintén szükség lehet további gyógyszeres kezelésre.

Ha a betegségre egy trombotikus esemény hívja fel a figyelmet, akkor rögtön terápiás dózisú véralvadásgátlóval kezdjük kezelni a beteget - folytatja. Ennek ma két hatékony formája létezik. Az egyik során a páciensnek napi két injekciót kell szúrnia magának, a másik során szájon át szedhető kumarinszármazékot kap.

Az APS-terhesek jelentik az egyik legnagyobb rizikójú thrombophiliás csoportot, ezért gondozásuk nagy odafigyelést igényel. Ha bebizonyosodik, hogy APS áll fenn a kismamánál, akkor a terhesség teljes időszakában és a szülést követően véralvadásgátló kezelést (alacsony dózisú aszpirint és kis molekulatömegű heparint) fog kapni. Az időben megkezdett kezelésnek köszönhetően a várandósság sikeresen kiviselhető megfelelő orvosi felügyelet mellett - ismerteti dr. Selmeczi Nóra.

A lupus antikoaguláns (LA) laboratóriumi vizsgálata több lépésben történik, egy algoritmus alapján. Szűrésre a lupus antikoaguláns (LA) érzékeny alvadási idők használhatók. LA -szenzitív APTI, hígított Russel viperaméreg idő. APTI megnyúlás esetén keveréses vizsgálatot végzünk. Korrekciós/semlegesítési tesztek: feleslegben adjuk a foszfolipideket a betegmintához, és APTI-LA-t vagy DRVVT-t mérünk. A lupusz antikoaguláns (LA) az immunrendszer által termelt autoantitestek, amelyek tévesen támadják a test saját sejtjeinek bizonyos összetevőit. Specifikusan a foszfolipidek ellen termelődnek, ezeket és a foszfolipidekhez kapcsolt fehérjéket támadják meg, amelyek a legtöbb sejt legkülső rétegében (sejtmembrán) találhatóak. Ezek az antitestek még nem teljesen ismert módon zavarják a véralvadás folyamatát, és fokozzák az egyén kockázatát a vérrög kialakulására. A lupusz antikoaguláns vizsgálatba több olyan teszt tartozik, ami kimutatja a LA jelenlétét a vérben. A lupusz antikoagulánst azért nevezték el így, mert elsőként lupuszos betegekben mutatták ki, de a LA teszt nem az autoimmun betegség diagnosztizálására szolgál, és az LA gyakran nem mutatható ki lupuszos betegekben. A LA előfordulhat más kórállapotokban is, és bizonyos gyógyszereket szedő emberekben. Az „antikoaguláns” kifejezés azért része az elnevezésnek, mert a LA valóban csökkenti az alvadás mértékét azokban a tesztekben, amelyeket az alvadás vizsgálatára használunk. Például, gátolják az alvadáshoz vezető kémiai reakciókat az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTI) tesztben, amit rutinszerüen használunk az alvadás vizsgálatára. Azonban a LA jelenlét a szervezetben a nem megfelelő, fokozott vérrögképződés kockázatával jár. A lupusz antikoaguláns nem kimutatható egyetlen teszttel, és közvetlenül nem mérhető. A kezdeti vizsgálatok rendszerint egy vagy több olyan tesztet foglalnak magukba, amelyekben foszfolipid reagenseket használunk, mint a APTI, LA-szenzitív APTI (APTI-LA) vagy higított Russel viperaméreg idő (DRVVT).

A lupusz antikoaguláns egyike a három fő antifoszfolipidnek, amelyek a trombózis és az antifoszfolipid antitest szindróma (APS) fokozott kockázatához kapcsolódnak. Ez egy autoimmun rendellenesség, amelyet túlzott vérrögképződés és a várandósság alatt fellépő komplikációk jellemeznek. A másik kettő a kardiolipin antitest és a béta-2-glikoprotein 1 antitest. Külön-külön vagy együtt fokozzák az egyén hajlamát a rendellenes véralvadásra. Az APS-ben szenvedő betegeknek nagyobb a kockázata a vérrögképződésre, ha mindhárom antitest tesztjük pozitív.

Nem mindenkinél alakulnak ki tünetek, akiknél antifoszfolipid antitestje van. Az antifoszfolipid antitestek az egészséges egyének kb. 1-5%-ában is kimutathatók. Ha valakinél a lupusz antikoaguláns kezdetben negatív, de van autoimmun betegsége, mint pl. lupusz, a kezelőorvos egyes esetekben megismételtethet egy vagy több lupusz antikoaguláns szűrőtesztet, általában az APTI-t, hogy megállapítsa, a teszt utolsó elvégzése óta megjelent-e az antitest. Erre azért van szükség, mert a betegben bármikor kialakulhat lupusz antikoaguláns. Az antifoszfolipid szindróma (APS) bárkiben kialakulhat, de leggyakrabban termékeny korú nőkben és egyéb autoimmun betegségben szenvedőknél fordul elő.

A diagnózis felállításához a vetélés vagy a trombotikus esemény után két vérvételre is szükség van. Mivel antifoszfolipid szindróma bizonyos vírusos megbetegedések kapcsán átmeneti jelleggel is jelentkezhet, a vérvételek között 12 hét különbséggel kétszer is észlelni kell a betegségre utaló értékeket. Amennyiben ez megtörténik és felállítjuk a diagnózist, a betegre gyakran élethosszig tartó kezelés vár - folytatja dr. Hemelein Rita.

Tervezett terhesség esetén a magzat és az édesanya érdekében az autoimmun betegséget az immunológus kezelőorvossal egyensúlyban kell tartani. Ez az, amivel a kockázatok csökkenthetőek. Ma már a sikeresen kiviselt terhességek aránya jelentősen nőtt, köszönhetően az egyre hatékonyabb kezelésnek köszönhetően is.

Az SLE-s betegek közel felében kifejlődnek az antifoszfolipid-szindróma (APS) klinikai manifesztációi - artériás vagy vénás trombózis, kóros kimenetelű terhességek egy jól meghatározott csoportja; leggyakrabban ismétlődő spontán vetélések, koraszülés is. A szisztémás lupus is kedvezőtlen hatású a terhességre nézve. SLE-s betegekben áltagnál magasabb a vetélések, koraszülések előfordulása.

Sjögren-kór a külső elválasztású mirigyek gyulladásával járó autoimmun betegség. Sögren-szindróma csaknem valamennyi más szisztémás autoimmun betegséghez (leggyakrabban RA, SLE) társulhat. A bőr és bőr alatti kötőszövet és a belső szervek fibrózisával, immunológiai eltérésekkel jellemezhető. Ez ronthatja a magzat keringését is. Nagyon ritka betegség, ahol terhesség esetén szintén a vetélés és a koraszülés a leggyakoribb veszély.

A lakosság 2-3%-át érintő betegség 40 éves kor környékén alakul ki. A betegek kb. 80%-a nő. A jól kezelt rheumatoid arthritisben szenvedő nők terhességének kimenetele nem különbözik az átlagos populációétól.

A szisztémás autoimmun betegségek kezelése önmagában is kihívást jelent. Elveszíteni egy magzatot nagy fájdalmat jelent. Egy vetélést még általában természetesnek tekint az orvostudomány, kettő fölött azonban érdemes kivizsgálni a lehetséges okokat. A habituális vetélés hátterében számos probléma állhat.

Vetéléshez vezethet az antifoszfolipid szindróma. Ha a habituális vetélés hátterében immunológiai ok áll, a babák elvesztéséért az antifoszfolipid szindróma felel. Ez egy olyan állapot, amelynek során az érfalon lévő molekulákkal szemben tévedésből ellenanyagot képez a szervezet. Ez trombotikus eseményekhez, például trombózishoz, embóliához vagy stroke-hoz, és szülészeti komplikációkhoz, ezen belül leggyakrabban vetéléshez vezethet.

tags: #lupus #antikoagulans #terhesseg #alatt