Az első trimeszteri kiterjesztett szűrés és az intracranialis translucencia: átfogó útmutató

A várandósság szakaszait végigkísérő ultrahangszűrések elsődleges célja a fejlődési rendellenességek kiszűrése, valamint, hogy megelőzhetővé váljanak a szüléssel járó szövődmények. Az ultrahang vizsgálat nem igényel különösebb előkészületet, a nap bármely szakában elvégezhető. Teljesen fájdalommentes noninvazív eljárás, mely bármikor ismételhető, hiszen nem jár sugárzással, nincs egészségkárosító hatása. Az ultrahangvizsgálatok időtartamát annak célja, az abból nyerhető információ teljessége határozza meg.

Az első trimeszteri szűrés jelentősége

Az első trimeszteri szűrés talán a legfontosabb a magzat lehetséges súlyos rendellenességeinek, illetve a kromoszóma rendellenességeinek korai vizsgálatában. Az ultrahang-szűrővizsgálat optimális ideje a terhesség 11-13. hét + 6 nap közötti időpont. Ez leegyszerűsítve azt jelenti, hogy ugyan ebben az időszakban a magzat még nagyon pici, de testének felépítése már nagy részben kialakult, így ultrahanggal megállapítható, ha nem megfelelően fejlődik.

A genetikai vizsgálatok célja, hogy a magzat esetlegesen fennálló fejlődési rendellenességét időben felismerjük. Fejlődési rendellenesség lehet veleszületett (genetikai), és szerzett (a terhesség alatt alakul ki). A modern, nagyfelbontású ultrahangkészülékekkel, valamit tapasztalt specialisták segítségével végzett vizsgálatok jelentősége felbecsülhetetlen.

Az első trimeszteri szűrés az egyik legfontosabb mérföldkő, ebben az időszakban a kromoszómarendellenességek szűrése történik. Ezen az ultrahangon határozzák meg a magzat korát is, amely az utolsó menstruáció első napjából számítandó, illetve ha azzal valamilyen okból kifolyólag nem számolhatunk (pl. rendszertelen ciklus, a fogamzás időpontjának bizonytalansága), akkor a magzat ülőmagasságából (CRL) kalkulálják a terhesség korát.

A szűrővizsgálat legfontosabb paraméterei a normál tartományban lévő tarkóredő vastagság, és az orrcsont megléte. A vizsgálattal szinte egy időben kapunk 3 dimenziós képet, így a magzat mozgását is megfigyelhetjük. A vizsgálat célja genetikai rendellenességekre utaló gyanújelek és fejlődési rendellenességek korai felismerése.

Kromoszóma-rendellenességek szűrése

A Down-szindróma

A korai vetélések 60%-ában, a halvaszületések 5-6%-ában, a szellemileg súlyosan sérültek 25%-ában mutatható ki kromoszóma-rendellenesség. A leggyakoribbak ezek közül a Down-szindróma (21-es triszómia), az Edwards-szindróma (18-as triszómia) és a Patau-szindróma (13-as triszómia).

Az egyik legismertebb kromoszóma- rendellenesség a Down-szindróma, amelyet a huszonegyes kromoszóma úgynevezett triszómiája okoz: a magzatnak ilyenkor a szokásos kettő helyett három darab 21-es kromoszómája van. A betegség külsőleg is látható tünetei közé tartozik a lapos arc, a ferde, egymástól távolabb ülő szemek, illetve a szemek sarkában található úgynevezett mongolredő, a benyomott orrgyök, a kicsi orr és az elálló fülek, a tenyéren áthaladó barázda, a nagylábujj és a mellette lévő ujj közötti rés, valamint a rövid végtagok.

Down-szindróma esetén (néhány további genetikai és szívrendellenesség- gel együtt) a normálisnál jóval több folyadék halmozódik fel a magzat tarkótáji területein, így tarkótáji ödéma alakul ki, ami magas értéket ad (a tarkóredő vastagsága az angol Nuchal Translucency rövidítéseként általában az NT betűszóval szerepel a leleteken, de használják a nucha, tarkóredő, vagy nyakiredő kifejezéseket is).

A szellemi fogyatékosság leggyakoribb oka a Down-kór, mely 600 várandósságból általában 1 alkalommal fordul elő. A Down-kór egy genetikai betegség melyben a magzat egy számfeletti 21-es kromoszómával rendelkezik (21-es triszómia).

A betegség előfordulási kockázata az anyai életkor előrehaladtával növekszik, de bármely életkorban előfordulhat. Köztudott, hogy az életkor előrehaladtával ezen kromoszóma-rendellenességek kockázata megnövekszik. Míg 25 éves anyai életkorban annak az esélye, hogy ezen három leggyakoribb kromoszóma-rendellenességgel rendelkező gyermek jöjjön a világra 1:1065, addig ugyanez a szám 45 éves édesanya esetén 1:28!

Kiemelendő azonban, hogy a triszómiás beteg gyermekek 80%-át 35 évnél fiatalabb anyák szülik, így önmagában nem elegendő az életkort, mint szűrőmódszert alkalmazni.

Edwards- és Patau-szindróma

A már említett Down-szindróma mellett szintén a testi kromoszómák számbeli eltérései okozzák a jóval ritkább Edwards- és Patau-szindrómát (18-as, illetve 13-as triszómia), amelyek a szűrővizsgálatok hiányában minden háromezredik, illetve tízezredik terhességben fordulnak elő. Az Edwards-szindróma főbb fejlődési rendellenességei közé tartozik az értelmi fogyatékosság, az arc, a csípő, a kezek és a lábak számos rendellenessége, továbbá a különféle szív- és vesefejlődési rendellenességek, valamint a nyúlszáj és a farkastorok. A Patau-szindróma szintén ritka, az élettel össze nem egyeztethető rendellenesség, amely a legkülönfélébb fejlődési rendellenességekkel járhat együtt.

Az első trimeszteri kiterjesztett kombinált teszt

Az első trimeszteri kiterjesztett szűrővizsgálat a várandósgondozás legfontosabb vizsgálata. Központunkban nem csak arra a kérdésre adunk megbízható választ, hogy a magzat Down-kórral, Edwards-kórral, vagy Patau-kórral sújtott-e, hanem minden olyan rendellenességet nézünk, amely a tudomány jelenlegi állása szerint szűrhető a 12. terhességi hét környékén.

A Down-, az Edwards- és a Pätau-szindróma szűrését a ma nemzetközileg elismert leghatékonyabb módszerrel, a 10-12. heti 1 vagy 2 fázisú kiterjesztett kombinált teszttel végezzük. A kombinált teszthez nem csak a magzati tarkóredő és az anyai vér értékeket használjuk, hanem minden esetben kiegészítjük a különösen precíz vizsgálatot igénylő orrcsont, a tricuspidalis szívbillentyű regurgitációjának és a ductus venosus áramlásának mérésével.

Kiterjesztett kombinált teszt során az anyai életkort, szigorú szabályok szerint végzett ultrahangvizsgálati értékeket és az anyai vérből vizsgált két hormon (szabad ßhCG, PAPP-A) koncentrációját vizsgáljuk. Ezeket az eredményeket egy erre a célra kifejlesztett számítógépes szoftver segítségével összegezve kapjuk meg az egyénre szabott kockázatot. Alapvetően fontos hogy mind a szoftver, mind az ultrahangvizsgálati mérések a szűrőmódszert kifejlesztő és felügyelő londoni Fetal Medicine Foundation (FMF) által folyamatosan ellenőrizve legyenek.

Ha mindezek rendben vannak a vizsgálat során, akkor is érdemes kiegészíteni az ultrahangot egy vérvétellel, melynek során anyai hormonokat vizsgálnak, ezzel még pontosabbá teszik a szűrést, ezt nevezzük együttesen kombinált tesztnek. A kombinált teszt nem diagnosztikai vizsgálat. Statisztikai adatokon alapuló teszt, amely figyelembe veszi a várandós életkorát is, így az ultrahangot vérvétellel kiegészítve 90-95% -os pontosságú eredményt kapunk. Csak ultrahangvizsgálat esetében ez 60-70 %, mert vannak olyan esetek, amelyeknél a 12. heti ultrahang vizsgálat nem mutat eltérést, a magzat mégis kromoszóma-rendellenességgel rendelkezik.

A kétfázisú, kiterjesztett kombinált teszt a 9-10. héten vett anyai vér és a magzat életképességének, valamint a korai gyanújelek ultrahang vizsgálatával kezdődik, amelyet a 12-13. heti genetikai ultrahang vizsgálat követ. A kétfázisú teszt hatékonysága 1,5-2% -kal magasabb az egyfázisúhoz képest. A 9-10. heti vérvételt azért ajánljuk, mert az anyai vérben a béta-hCG és a PAPP-A koncentráció ezen a héten jelzi a leghatékonyabban a kromoszóma rendellenességeket.

A tarkóredő és az orrcsont mérése

A fejlődési ütem, az életjelenségek és a méretek vizsgálata mellett az időszak alkalmas az úgynevezett tarkóredő mérésére, ami a Down-kór szűrésében az egyik legfontosabb vizsgálat. A tarkóredő a magzati tarkó mögött lévő vékony folyadékgyülem (Nuchal Translucency, NT). Ez minden magzatnál megfigyelhető, de kóros megvastagodása kromoszómarendellenességek és veleszületett szívfejlődési rendellenességek jelenlétére hívhatja fel a figyelmet.

A másik fontos szempont az orrcsont jelenlétének vizsgálata: korábbi vizsgálatok igazolták, hogy a Down-szindrómás magzatoknál többnyire csak később kezd el kifejlődni az orrcsont, ezért a terhesség első harmadában általában még hiányzik. Az első trimeszteri vizsgálat során csak az orrcsont jelenlétét határozzuk meg (az orrcsontot a leleten NB-vel szokták jelölni). Az eljárás fokozottan elősegíti, hogy kizárhassák a Down-szindróma jelenlét, ezért a közelmúltban már hazánkban is több helyen bevezették orrcsontmérést.

Az első trimeszteri vizsgálatoknál célszerű megadni még az embrió egyéb méreteit is, például a fejátmérő (BPD), a fejkörfogat (HC), hasátmérő (AD), haskörfogat (AC), és a combcsonthossz (FL).

A kombinált teszt hatékonysága

A négyes teszt vérvétele a második trimeszterben történik. Ebben az esetben a detekciós ráta 70-75%, azaz jócskán elmarad az első trimeszteri szűrésektől.

Az úgynevezett integrált teszt az első és a második trimeszteri szűrés kombinálásából tevődik össze. A kockázatbecslés eredménye a második vérvétel után történik. Ilyen esetben 85-95%-os detekciós ráta érhető el, tehát megközelíti (de el nem éri) a kiterjesztett ultrahangvizsgálattal együtt végzett kombinált teszt detekciós rátáját.

NIPT tesztek

Az ultrahangvizsgálat mellett, a kombinált teszteken kívül DNS-vizsgálaton alapuló úgynevezett NIPT tesztek (Nem-Invazív Prenatális szűrő tesztek) segítségével pontosítható az ultrahang vizsgálat eredménye. A NIPT -ek során az anyai vérben keringő magzati DNS-t vizsgálják, nem jelent kockázatot sem az anya, sem a magzat számára, és nagy pontossággal kiszűrhető általuk megannyi genetikai rendellenesség.

A laboratóriumi szűrőmódszerek másik nagy csoportja az anyai keringésben lévő magzati DNS kimutatásán alapuló tesztek (NIPT). Ezen tesztek elve azon alapszik, hogy az anya és a magzat között kétirányú sejtforgalom is van: azaz anyai sejtek kerülnek a magzatba, és magzati sejtek kerülnek az anyába. 1997 óta tudjuk, hogy az anya keringésébe szabad magzati DNS-fragmentum (örökítőanyag-darab) is kerül. Ezen darabokból lehetőség van különböző kromoszóma-rendellenességekre következtetni, 98-99%-os detekciós rátával.

Mint minden szűrővizsgálatnak, ennek is megvannak a korlátai. Elhízott várandósok esetén több álpozitív esetet találunk, illetve gyakrabban fordul elő nem informatív eredmény (nincs elegendő magzati DNS-frakció a mintában). Előnye a kombinált szűréssel szemben, hogy pontosabb, mivel nem statisztikai számításon alapul szűrés, hanem az anyai vérben áramló magzati szabad DNS vizsgálatát végzik. Hátránya a kombinált szűréssel szemben, hogy a magzat strukturális felépítéséről, esetleges fejlődési rendellenességek jelenlétéről nem ad információt.

Diagnosztikus vizsgálatok

Bár a fent felsorolt szűrőmódszerek némelyike közelítette a 100%-os detekciós rátát, azonban elérni azt soha nem tudja. Erre csakis a magzatvíz mintavétel (amniocentesis, GAC) képes, ami a genetikai vizsgálatok „gold standardja”, az egyedüli diagnosztikus (és nem szűrő) módszer.

Amniocentesis során ultrahang vezérlés mellett egy tűvel az anya hasfalán keresztül megszúrják a méhüreget, és kevés magzatvizet nyernek. Ezt általában a terhesség 15. hete környékén végzik. A magzatvízben lévő magzati sejtek DNS-vizsgálata alapján a kromoszóma-rendellenességek 100%-ban szűrhetők. A beavatkozás nem rizikómentes. Hozzávetőlegesen 0,5%-ban fordul elő a beavatkozást követően vetélés.

Diagnosztikus vizsgálatok a CVS és az amniocentézis, melyekkel direkt módon magzati sejteket nyerünk. CVS során ultrahangos ellenőrzés mellett a méhlepényből veszünk mintát az anyai hasfal, vagy a hüvely felől. Előnye az amniocentézissel szemben, hogy a beavatkozás már a 12. héttől elvégezhető és nem sérti meg a magzatburok intaktságát. Hátránya, hogy hajszálnyit kevésbé megbízható, mint a magzatvíz mintavétel, és kicsit magasabb a szövődmények aránya, továbbá maga a beavatkozás elvégzése is és a minta elemzése is nagyobb tapasztalatot igényel, ezért érdemes jól képzett szakemberhez fordulni a vizsgálat szükségessége esetén.

Amniocentézis 16. terhességi héttől végezhető, mikor a magzatburok lemezei már biztonsággal összetapadtak. A beavatkozás során magzatvízből veszünk mintát mellyel a magzat bőréről lesodródott sejteket nyerünk. Kellő gyakorlattal rendelkező szakember által végzett beavatkozások esetén a vetélés kockázat mindkét esetben 1% alatt van. A vetélés előfordulhat azonnal a beavatkozást követően, vagy néhány nappal a beavatkozás után fertőzés következtében, dacára annak, hogy a beavatkozást mindig a sterilitás szabályainak betartása és maximális gondosság mellett végezzük.

Preeklampszia (terhességi toxémia) szűrése

Az első trimeszterben érdemes elvégeztetni a terhességi toxémia, más néven preeclampsia szűrést is. A 34. hét előtt kialakuló fehérjevizeléssel és ödémával társuló vérnyomásemelkedés a legsúlyosabb esetekben az anya és a magzat életét is egyaránt veszélyeztetheti, koraszüléshez vezethet, vagy terhességi szövődményeket okozhat. A preeclampsia mindig is bizonytalan tényező volt a várandósgondozásban. Nem tudni kinél, pontosan mitől és mikor alakul ki, azt azonban igen, hogy gyakori kórkép. Az összes terhesség 2-5%-ában fordul elő, és ha a 34. terhességi hét előtt alakul ki (0,3-0,5%), rendkívül súlyos következményei lehetnek az anyánál és a magzatnál egyaránt.

Éppen ezért óriási előrelépés, hogy a preeklampszia kialakulásának kockázata egy modern módszer segítségével már a 12. terhességi hét környékén kiszűrhető. A preeclampsia több néven is ismert, például terhességi mérgezés vagy toxémia. A terhesség 20. hete után jelentkezhet bármely kismamánál, legtöbbször előzmények nélkül. Tünete a hirtelen kialakuló (140/90 Hgmm feletti) magas vérnyomás, a vizeletben megjelenő fehérje, valamint laboreltérések.

A preeklampszia legfontosabb veszélye, hogy súlyos és tartós anyai és magzati károsodást okozhat. Az anyánál vese- és májelégtelenség, stroke, rángógörcs léphet fel, a magzatnál pedig a növekedés elmaradása, oxigénhiányos állapot kialakulása, valamint koraszülés miatti komplikációk jelentkezhetnek. Világszerte még napjainkban is az anyai és magzati halálozás egyik vezető oka.

Tekintettel arra, hogy a betegség kialakulási mechanizmusa még nem teljes mértékben tisztázott, sok esetben terápia csak korlátozottan jön szóba. Súlyos esetben, az egyetlen megoldást anya életének megmentése érdekében, akár a magzat életkilátásait is rontva, a császármetszés jelenti. Ezért nagyon fontos a megfelelő szűrés és magas kockázat esetén a hatékony megelőzésen.

2019-ben a legtöbb nemzetközi szervezet (FIGO guideline 2019) elfogadta a Fetal Medicine Foundation (FMF) által kidolgozott és kellő gondossággal bizonyított hatékony szűrési és megelőzési protokollt. Ez az ajánlás szerint a legnagyobb hangsúly az első trimeszteri kombinált szűrésen van, mivel a magas kockázatú várandósok esetén 16. terhességi hét előtt megkezdett 150mg Aspirin szedésével 90%-al csökkenthető a betegség 32. terhességi hét előtti kialakulása. A preeclampsia szűrés az első trimeszteri kombinált szűréssel egyidőben végezhető.

A szűrés során kiemelt magas kockázatú esetekben a megelőzés lehetősége adott: a 14-36. terhességi hét között szedett napi 150 mg aszpirin hatására a korai, azaz a 34. hét előtt kialakuló preeklampszia 80%-ban megelőzhető vagy kialakulása kitolható olyan időszakra, amikor már nem jelent koraszülési kockázatot. A gyógyszer recept nélkül kapható és terhességben biztonsággal használható. A kórkép kialakulásának gyakorisága, súlyos következményei, illetve a kedvező terápiás lehetőség miatt intézményünk az első trimeszteri szűrés szerves részévé tette a vizsgálatot.

További trimeszteri vizsgálatok

Második trimeszteri ultrahang

A terhesség 18-19. hetében (második trimeszter) végzett ultrahang vizsgálat nem kizárólag a Down-kór szűrésére fókuszál. Célja, hogy a magzat minél több anatómiai struktúráját átvizsgálják. Vizsgálják a szívet, a tüdőt, a gerincet, az arc- és agykoponyát, az agyi struktúrákat, a belső szerveket, a végtagokat, a hasfalat, stb. A vizsgálat alkalmával a méhlepény egészséges működése is ellenőrzésre kerül és a magzatvíz mennyiségét is megállapítják. A méhnyak hosszának megállapításával jól szűrhetők a koraszülésre hajlamos terhességek.

A második trimeszterben tovább pontosítható az eredmény, mivel a magzat növekedésével további paraméterek is vizsgálhatóvá válnak: így a 20. hét végére a fejlődési rendellenességek 90%-a, míg a súlyos szívhibák mintegy 100%-a kiszűrhető. A tizenkettedik heti ultrahang-vizsgálatoknál mindig a kromoszóma- rendellenességeken van a hangsúly, és csak ezt követően, a 18-21. heti vizsgálatoknál (második trimeszter) próbáljuk meg felderíteni az apróbb rendellenességeket.

Ilyen lehet például az ajakhasadék vagy a szájpadhasadék, és ide tartoznak a különféle végtagdeformitások, a dongaláb, továbbá számos szívfejlődési rendellenesség (négyüregű szív, a szívsövény kóros elváltozásai). Szívfejlődési rendellenességek: ide tartoznak például a szív bal és jobb oldalát elválasztó sövények defektusai (kamrai vagy pitvari szeptumdefektusok), az érelzáródások és szűkületek (az aorta kezdeti szakaszának vagy a tüdő verőerének a szűkülete), továbbá a nagyobb erek esetleges felcserélődései. A magzati szívproblémák az esetek egy részében műtéti úton később jól korrigálhatóak.

Agyfejlődési rendellenességek: idegcsőzáródási problémák (például agyvelő- vagy agykoponyahiány, nyitott gerinc, agyhártya- vagy agyvelősérv), illetve az agy kettéválási elégtelensége és részleges hiánya. Köldöksérv: a köldök területén ebben az esetben egy rugalmas „előboltosulás” alakul ki. A sérv beltartalma ingerelheti a hashártyát, ami tompa fájdalmat okoz.

Harmadik trimeszteri ultrahang

A harmadik trimesztert érintő kötelező ultrahang vizsgálat esetén továbbra is fontos a magzat méreteit, fejlődési ütemét, helyzetét, a méhlepény érettségét és a magzatvíz mennyiségét vizsgálni. Emellett viszont vannak azonban olyan rendellenességek, amelyek ebben az időszakban könnyebben észlelhetőek. Ilyenek pl. Ellenőrzik a magzat intrauterin mérete mellett az állapotát, növekedési zavarait, a magzatvíz mennyiségét, a rendellenesen tapadó lepény helyzetét. Ekkor történik az uteroplacentáris és magzati véráramlás Doppler- és duplex áramlásvizsgálatának elvégzése. A 36-37. terhességi héten a várandósok ismételten ultrahangra hivatalosak, ez alkalommal a magzatvíz mennyiségét, a placenta állapotát, a köldökzsinórban történő áramlást (doppler vizsgálat) és a baba méreteit nézik.

A harmadik trimeszteri ultrahang vizsgálat ideális ideje a 29-32. hét. A magzat anatómiai vizsgálatára ilyenkor már kisebb hangsúlyt fektetünk. Ebben az időszakban elsősorban a magzat fejlődési ütemét, testének méreteit (biometria), elhelyezkedését, a méhlepény érettségét és tapadását, illetve a magzatvíz mennyiségét vizsgáljuk. Néhány genetikai és szervi betegség ebben a terhességi korban válik egyértelművé az ultrahang vizsgálat során. Ezért a részletes magzati anatómiai vizsgálatot ebben az esetben is elvégezzük. Optimálisan a terhesség 28. és 30. hete között. A vizsgálat hasi ultrahang fejjel történik 3D-4D-s felbontásban.

tags: #elso #trimeszteri #kiterjesztett #szures #intracranialis #translucencia