Császármetszés: indikációk, folyamat, kockázatok és modern megközelítések

A császármetszés alapvetően egy olyan műtéti beavatkozás, mely során az újszülött a természetes szülőutak megkerülésével az anya hasfalának és méhének megnyitását követően születik meg. Bár a császármetszés egy életmentő beavatkozás lehet, amely az anya és a magzat egészségét, sőt életét is megmentheti, fontos tudni, hogy ez is egy komoly sebészeti eljárás, amelynek megvannak a kockázatai és a lehetséges szövődményei. Téves az a megközelítés, hogy ez a szülés könnyebb változata.

Az utóbbi évtizedekben a császármetszések gyakorisága jelentősen emelkedett. Napjainkban az orvosi technológia, az érzéstelenítés, az antibiotikumok és a műtéti sterilitás fejlődésének köszönhetően a császármetszés jóval kisebb kockázatot rejt magában, mint a régi időkben.

A császármetszés indikációi: Mikor indokolt?

Általános elv, hogy császármetszés akkor választandó, amikor a természetes hüvelyi úton való szülés fizikailag nem lehetséges, vagy a szülés folyamán valamilyen rendellenesség, betegség fenyegeti az anya, a magzat, esetleg mindkettőjük egészségét, életét. Ezen esetekben a hüvelyi úton való szülésből fakadó szövődményeknek a kockázata nagyobb, mint a császármetszésből fakadó szövődmények kockázata.

A császármetszés lehet tervezett (elektív, azaz programozott) vagy akut (azaz sürgős).

Tervezett császármetszés okai

Tervezett császármetszésre kerül sor akkor, amikor a műtéti indikáció már a vajúdás megindulása előtt ismert volt. Ezeket a műtéteket a terhesség betöltött 39. hete utánra szokás időzíteni, amikor előre felkészülve, nyugodt körülmények között végezzük el a műtétet. Amennyiben a szülés az előre kiírt dátum előtt indul be, úgy akut császármetszést végzünk.

• Előzetes méhen végzett műtét: Ez leggyakrabban egy vagy több előzetes császármetszést jelent, de esetleg myomaműtét is idetartozhat. Itt a fő kockázat, hogy egy esetleges hüvelyi szülés során a méh összehúzódásából származó, korábbi műtét során kialakult méhen lévő hegnek a szétválása és az ezzel járó életveszélyes állapot. Minél rövidebb idő telt el az előző műtét óta, annál nagyobb a veszély lehetősége.
• Magzati fekvési rendellenességek: Ide soroljuk a magzat különböző fekvési rendellenességeit, mint például a medencevégű fekvés, esetleg a harántfekvés vagy ferdefekvés.
• Anyai alapbetegségek: Császármetszés indokolt lehet különböző anyai alapbetegségek esetén is, mint például szívbetegség, bizonyos májbetegségek, tüdőbetegségek, mozgásszervi betegségek (pl. csípőficam, porckorong sérv), komoly szemészeti problémák, veleszületett testfelépítési problémák (pl. szűk medence), vagy akár pszichiátriai betegségek, melyek mellett a hüvelyi szülés és az elhúzódó vajúdás nem javasolt.
• Lepény rendellenességek: További indikáció lehet a lepény különböző rendellenességei (elölfekvő lepény, lepényleválás).
• Ikerterhesség vagy nagyobb számú ikerterhesség: Különösen, ha a méhnyakhoz közelebbi magzat medencevégű hosszfekvésben helyezkedik el.
• Magzati fejlődési rendellenesség: Ha a terhesgondozás vagy a vajúdás során CTG-n vagy ultrahangvizsgálat során a magzati oxigénhiány jeleit látjuk.

Sürgősségi (akut) császármetszés okai

Akut vagy sürgős császármetszés történik minden olyan esetben, amikor a vajúdás közben alakul ki a császármetszés indikációja.

• Magzati oxigénhiány: A terhesgondozás vagy a vajúdás során észlelt magzati oxigénhiány jelei vagy előjelei. A magzat biztonsága érdekében ilyenkor azonnali beavatkozás szükséges.
• Fájásgyengeség: Amikor vajúdás során nem alakulnak ki megfelelő intenzitású és hatékonyságú méhösszehúzódások, és a magzat nem tud lejjebb jutni a szülőcsatornán.
• Téraránytalanság: Ha a magzati méretek és az anyai medencei mérete, anatómiai sajátossága nincs szinkronban egymással, azaz a magzat feje nem megfelelő ütemben halad a szülőcsatornában.
• Köldökzsinór előesés: A köldökzsinór a méhnyakon keresztül a hüvelybe jut a magzati koponya elé, ami miatt fennáll a magzati vérkeringés elszorításának a veszélye. Ilyenkor azonnal, késlekedés nélkül szükséges császármetszést végezni.
• Lepényleválás: Ez is egy olyan akut állapot, ami azonnali beavatkozást igényel.

Anyai kérésre történő császármetszés

Napjainkban gyakori a pusztán anyai kérésre előre eldöntött császármetszéses szülésbefejezés is. A hatályos jogszabály szerint azonban akkor végezhető el a műtét, ha a hüvelyi úton történő szülés kockázata nagyobb vagy közel azonos. Amennyiben orvosi szempontok alapján kockázatosabb a császármetszés elvégzése és a hagyományos szülésnél minimális a kockázat, az anya kérésére sem végezhető el.

Érzéstelenítés császármetszés alatt

Az érzéstelenítésről a műtét előtt az aneszteziológus fog tájékoztatást adni. A császármetszés során háromféle érzéstelenítő típust alkalmazhatnak:

• Gerincközeli (spinális) érzéstelenítés: Ez a leggyakrabban alkalmazott módszer. A gerinc csontjai közé tűt szúrnak, és azon keresztül helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a központi idegrendszer spinális terébe, ami blokkolja a fájdalmat a mellkastól lefelé. Ennek előnye, hogy az anyuka ébren marad, át tudja élni a kiemelés pillanatát, és a műtét utáni lábadozás is könnyebb lesz. Fontos tudni, hogy húzó-vonó érzés megmaradhat.
• Epidurális fájdalomcsillapítás: Helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a központi idegrendszer epidurális terébe. Ezt a módszert gyakran használják a vajúdás fájdalmának csökkentésére is. Amennyiben az anya a vajúdás során már részesült epidurális fájdalomcsillapításban, az aneszteziológus dönthet úgy, hogy a már behelyezett epidurális katéteren keresztül (újabb szúrás nélkül) adja be a gyógyszert, nagyobb koncentrációban és mennyiségben. Hatására deréktól lefelé megszűnik a fájdalomérzet, és a hasizomzat is elernyed. A páciens ébren marad és képes az önálló, normál légzésre.
• Általános érzéstelenítés (altatás): Altatásban történik a műtét, mely alatt a kismama végig aludni fog. Erre akkor kerül sor, ha a magzatnak nagyon gyorsan meg kell születnie anyai vagy magzati veszélyhelyzet miatt, és nincs idő a spinális érzéstelenítés kivitelezésére (pl. lepényleválás, köldökzsinór előesés).

A császármetszés menete és a modern gyakorlatok

A műtéti beavatkozás általában 30-60 percig tart. Az előkészületek során branült helyeznek be, infúzióban bő folyadékot és antibiotikumot kapnak a kismamák a műtéttel járó kellemetlenségek és fertőzések megelőzése érdekében.

A műtét

A hasfal fertőtlenítése után a has bőrén a behatolás köldök alatti alsó középső metszéssel, vagy a fanszőrzet feletti bőrön ívelt harántmetszéssel (úgynevezett Pfannenstiel, „bikinivonal” metszés) történhet. Ennek során a hasizmok nem kerülnek átvágásra. A hasüregbe való bejutást követően a méh megnyitása után kiemelik a méhből az újszülöttet. Ezt követően a neonatológus ellátja az újszülöttet.

Az újszülött megszületését követően varratokkal helyreállítják az eredeti anatómiai viszonyokat. Szükség esetén drain behelyezésére kerülhet sor, mely elvezeti a hasüregből vagy a hasfalból a feleslegesen felgyülemlő váladékot, megelőzve ezzel a későbbi szövődményeket. Ezeket a csöveket általában 1-2 nap múlva eltávolítják. A bőrt varrattal zárják, melyeket a műtét utáni 4-10. nap között távolítanak el.

Modern gyakorlatok a császármetszésnél

Fontos, hogy ha császármetszéssel születik a babád, akkor is jár és lehetséges egy sor olyan élmény a számotokra, amiről esetleg azt hitted, hogy császármetszésnél lehetetlen. Ha egyre többen vannak ezzel tisztában, akkor remélhetőleg az elavult és káros kórházi gyakorlatok is lassan mindenhol átíródnak.

• Késői köldökellátás: Császármetszés esetén is megvalósítható a késleltetett köldökellátás, ami nem más, mint a köldökzsinór késői elvágása. Ez lehetővé teszi, hogy a lepényben és a zsinórban lévő vér az újszülött testébe áramoljon, amely az újszülött saját vére. A korai köldökzsinór elvágás megfosztja a babát a saját vérének egy részétől (akár egyharmadától is).
• Hüvelyflórával való találkozás: A szülőcsatornán áthaladva a baba bőre érintkezik a hüvelyben lévő baktériumokkal, ami az újszülött bélflórája és immunrendszere számára hosszútávon fontos. Császármetszésnél ez az érintkezés nem történik meg. Egy viszonylag friss kutatás szerint egy új és egyszerű eljárás segítheti a császármetszéssel született babáknál is a megfelelő mikrobiom kialakulását: a császármetszésnél a kiemelést követően egy, az anyai hüvelyflórával átitatott gézlappal áttörlik a baba arcát. Ennek a módszernek a gyakorlata még sokak által vitatott.
• Bőrkontaktus: Császármetszésnél is megvalósítható a bőrkontaktus az anyával közvetlenül a kiemelés után, akár még a műtét befejezése közben. Az anya mellkasa alatt egy lepedővel szokták leválasztani a műtéti teret, így az anya felsőteste teljesen szabad arra, hogy az újszülöttet fogadja. A bőrkontaktus megnyugtató az anyának és a babának is, csökkenti a műtét okozta stresszt, és támogatja a baba éretlen fiziológiai szabályozását (hőháztartás, légzés, szívverés). Nagyban támogatja az anyaméhen kívüli léthez való adaptációját.
• Szoptatás közvetlenül a baba születése után (Aranyóra): A császármetszés nem jelenti azt, hogy ne szoptathatná meg a babáját azonnal, ahogy megszületett. Több, főleg külföldi kórházban bevett gyakorlat, hogy a kiemelést követően bebugyolálás nélkül, közvetlen bőrkontaktusban az anya mellkasára keresztben ráhelyezik az újszülöttet. Az újszülött az anya mellkasán hasonlóan a hüvelyi szülés utáni bőrkontaktushoz keresni kezd, majd szopizhat is. A szoptatás kezdeti időszaka sokkal zökkenőmentesebb lesz. Fontos, hogy a baba a születését követően mihamarabb szopni kezdjen és a tejbelövellésig az első (és egyetlen) tápláléka az anyai előtej, a kolosztrum legyen.
• Előre lefejt kolosztrum: Ha valamilyen oknál fogva a császár után nem maradhat veled a babád, akkor is hozzájuthat az előtejhez nagyon hamar. Ehhez érdemes előre készülni és a műtét előtt már előtejet fejni. Ez különösen hasznos lehet koraszülött babáknál, cukorbeteg anyák babáinál (az alacsony vércukorszint megelőzésére), vagy szájpadhasadékkal született babák esetében.

A szülést követően

Az újszülött megszületését követően az újszülött vizsgálóba kerül, ahol a gyermekorvos és asszisztense elvégzi a kötelező állapotfelmérést. Amennyiben jó állapotban született az újszülött, a testsúly és testméretek lemérése után visszahozzák a műtőbe, hogy édesanyja rátekinthessen. A műtét befejezéséig az édesapa tud vigyázni az újszülöttre. A műtétet követően az újszülött az anya mellé kerül az őrzőbe. Azonban olyan esetekben, amikor a neonatológusok szükségesnek látják, további megfigyelés és ellátás céljából az újszülöttet neonatológiai osztályra viszik. Amint az újszülött állapota stabilizálódott visszakerül a szülőkhöz.

A műtétet követő 6-12 órán keresztül még szülőszobán figyelik meg az anyát. Fájdalomcsillapítás mellett, amennyiben igényt tartanak rá, és az anyuka és újszülött állapota megengedi, hármasban (anyuka, újszülött, apuka) együtt lehetnek. Szülőszobai szoros megfigyelés után, amennyiben jó állapotban van az anyuka, gyermekágyas osztályra kerül, ahol 2-3 napot tölt el.

Műtét utáni javallatok, teendők

• Fontos a műtét után a megfelelő diéta betartása, a puffasztó ételek, italok kerülése.
• A gyermekágyas időszak alatt a kórházi benntartózkodás során szájon át, tablettás készítményekkel szükség esetén fájdalomcsillapításra természetesen van lehetőség.
• A műtét előtt felvezetett hólyag katétert 6-12 óra múlva távolítják el.
• A műtét utáni 2. napon, amennyiben addig széklet nem volt még, székletlazítókkal rendezik azt.
• Szövődménymentes gyógyulás esetén az újszülött állapotának függvényében 2-3. műtét utáni napon bocsátják haza.
• Műtétet követően az esetek jelentős részében trombózis kialakulásának megelőzése céljából operáló orvosa véralvadásgátló injekció használatát rendelheti el, melynek beadását az osztályon a benntartózkodás során el lehet sajátítani.
• A műtét után mihamarabb (rendszerint másnap), ahogy az érzéstelenítés fajtája megengedi, fel kell kelni és mozogni kell, pl. sétálni a folyosón.

A császármetszés kockázatai és lehetséges szövődményei

A császármetszés az egyik leggyakrabban végzett szülészeti-nőgyógyászati műtét, de mint minden műtéti beavatkozásnak, a császármetszésnek is van kockázata, előfordulhatnak szövődmények. Fontos tudni, hogy a császármetszés hosszú távú hatásai is lehetnek, bár mára rutinbeavatkozásnak számít.

Azonnali kockázatok és szövődmények

• A műtét közben előfordulhat a hugyhólyag vagy a húgyvezeték, a belek sérülése, vérzés, utóvérzés, gyulladás. Ezek a szövődmények igen ritkán fordulnak elő, elhárításukra, ellátásukra természetesen fel vannak készülve.
• Nagyon ritkán extrém esetben, amennyiben egyéb más módon nem csillapítható a méhből jelentkező vérzés, az anya életének megmentése érdekében méheltávolításra lehet szükség.
• Átlag feletti vérveszteség.
• Trombózis kialakulása (pl. vérrögök a láb ereiben).
• Fertőzés a méhűrben.
• Sebfájdalom.
• Az érzéstelenítés lehetséges szövődményei.

Hosszú távú hatások és későbbi kockázatok

• Ismételt császármetszés szükségessége a következő terhesség kapcsán.
• Némileg magasabb a méhen kívüli terhesség és a halva születés kockázata későbbi terhességek esetében.
• Az asztma kialakulása, illetve a poratka allergia gyakoribb a császármetszéssel született gyerekek között egyes kutatások szerint.
• Ugyanakkor császármetszés esetén ritkább a hüvelyi szülésre jellemző kockázatok előfordulása, mint a szülés utáni inkontinencia vagy a méhsüllyedés.

Mikor forduljon orvoshoz?

Császármetszést követően ismételten forduljon orvoshoz, ha az alábbi tünetek valamelyikét tapasztalja:

• Fájdalom a hasban vagy a seb területén, ami egyre súlyosbodik és nem múlik el.
• Vizeletürítéskor fájdalom vagy égő érzés, esetleg vizeletürítési képtelenség.
• Székrekedés.
• Fokozott hüvelyi vérveszteség, vagy rossz szagú váladék a hüvelyből.
• Köhögés vagy légszomj.
• Duzzanat vagy fájdalom az alsó lábszáron.
• A seb területén észlelt duzzanat, vérzés vagy váladékozás.

Mekóniumos magzatvíz és császármetszés

A mekónium (magzatszurok) sötétzöldes színű, masszasűrűségű anyag, ami a magzati bélben termelődik, gyakorlatilag ez a baba első széklete. A mekóniumos magzatvíz olyan gyakori jelenség, a babák 15-20%-a már a megszületés előtt bizony kakil. Fontos tudnod, hogy a magzatvíz bizony lehet akkor is mekóniumos, ha a baba tökéletesen jól van!

Miért kerülhet mekónium a magzatvízbe?

• A terminusközeli magzat bélrendszere már kellően érett ahhoz, hogy bélmozgást produkáljon.
• A kitolási szakaszban a vagus reflex hatására elernyed a végbélzáró izom. Ahogy a baba áthalad a medencén, a vagus ideget erős inger éri.
• Magzati distressz és oxigénhiány is állhat a mekóniumürítés hátterében. Ilyenkor az oxigénhiány következtében a végbél záróizma elernyed, a bélperisztaltika fokozódik.
• Terhességi kolesztázis (epesav túltengés) is okozhatja már jóval a szülés előtt.

Mekóniumos magzatvíz és császármetszés indoka

Sajnos a mai magyar gyakorlat abból indul ki, hogy a mekónium jelenlétét oxigénhiány okozta, ezért a babát minél hamarabb „ki kell szabadítani”. Ez a szemlélet azonban a legtöbb esetben olyan beavatkozási kaszkádot indít el (burokrepesztés, oxitocinos gyorsítás, irányított kitolás, esetleges császármetszés stb.), amelyek következményei sokkal súlyosabbak, mint maga a mekónium jelenlétének kockázata, főleg, ha a magzati szívfrekvencia megfelelő.

Fontos tudni, hogy a kakis víz önmagában nem indok sem a szülés azonnali beindítására, sem egyéb beavatkozásokra, ha a baba szívhangja megfelelő.

A Mekónium Aspirációs Szindróma (MAS)

A kakis magzatvíznek, a szülés előtti kakilásnak van még egy potenciális veszélye, ami a mekónium aszpirációs szindróma, rövidítve MAS. Ez a nagyon ritka, de nagyon komoly komplikáció akkor fordul elő, ha a baba mélyen a tüdejébe szívja a mekóniumot még az anyaméhben, vagy a szülés során, ami légzési nehézséget és további fertőzéseket is okozhat. Szerencsére az MAS olyannyira ritka, hogy kakis magzatvíz esetén is csak 2-5% gyakorisággal fordul elő, és hál'Istennek még ha előfordul, akkor is csak a babák 3-5%-ánál végzetes.

Ahhoz, hogy a védekező reflexei kikapcsoljanak és a baba valóban letüdőzze a mekóniumot, ahhoz nagyon komoly oxigénhiánynak és nagyon komoly magzati stressznek kell lennie, aminek természetesen más jelei is vannak. Kitoláskor a magzat légútjai összenyomódnak, így kipréselve a nyák mellett az esetlegesen lejutott mekóniumot is.

Nagyon fontos ugyanakkor, hogyha mekónium jelenlétét tapasztaljuk, próbáljuk minél több oxigénhez juttatni a magzatot. Ebben segíthet a függőleges helyzetben történő vajúdás és a lassabb - nem erőltetett -, az anya által irányított kitolás is. A köldökzsinór-ellátás során pedig rendkívül fontos megvárni azt, hogy a köldökzsinór ne pulzáljon már.

Sajnos mekónium jelenléte esetén módfelett káros gyakorlat, ha „leszívják” a baba légútjait, mert ilyenkor csak még mélyebbre nyomják azt.

RhD-negativitás és császármetszés

A legismertebb és legfontosabb AB0-vércsoportrendszeren túl számos más vércsoportrendszer is létezik - ilyen az úgynevezett Rh-rendszer is. Klinikai jelentőségét erőteljes immunogenitásának tudhatjuk be, tehát ez az antigén nagyfokú immunválaszt képes kiváltani a szervezetben.

RhD-negatív vércsoportú édesanya esetén könnyen előfordulhat, hogy a pocakjában fejlődő magzat vércsoportja eltérő, s így az anya antitestet termel a saját szervezetében jelen lévő, idegenként felismert magzat vörösvérsejtjei ellen. Ez az ellenanyag-termelés leginkább a szüléssel kapcsolatban ismert, tehát sokan tudják, hogy szülés után anti-D injekciót szükséges kapniuk az RhD-negatív édesanyáknak.

Mikor fordulhat elő ellenanyag megjelenése egy nő vérében?

Korábbi terhesség megszűnésekor (szülés, vetélés), vagy jelen terhesség során történt fötomaternális transzfúzió alkalmával, amikor magzati vér kerül az anya keringésébe.

1. Vetélés, fenyegető vetélés, terhesség megszakítása.
2. Méhen kívüli terhesség, mola hydatidosa.
3. Magzat külső fordítása, amniocentézis, chorionbiopszia.
4. Hasi trauma.
5. Terhesség során fellépő vérzés a betöltött 6. terhességi héttől.
6. Szülés.

Amennyiben a fentiek valamelyike bekövetkezik, magzati vörösvérsejtek kerülhettek az anya keringésébe. Ha a magzat RhD-pozitív vagy ismeretlen RhD tulajdonságú, 72 órán belül anti-D profilaxisban (injekció) kell részesíteni a kismamát 6. betöltött terhességi héttől.

Az anti-D oltóanyagról

Az anti-D oltóanyagnak számottevő negatív hatása nincs, elmaradása viszont olyan súlyos következményekkel járhat, mint például habituális vetélés, vagy újszülöttkori hemolitikus betegség (a magzat vérszegénységével, oxigénhiányos állapotával, sokszervi károsodásával, legsúlyosabb esetben a magzat halálával járhat).

A beadott oltóanyag egy része a placentán keresztül a magzatba kerülhet. Ez képes ugyan az RhD-pozitív magzati vörösvérsejtekre kötődni, de kis mennyisége miatt nem okoz lényeges magzati tüneteket, és megbetegedést.

Ellenanyagszűrés a várandósság alatt

Valamennyi kismamának szükséges a terhesség alatti vércsoport vizsgálatok elvégzése - optimális esetben legalább 3 alkalommal. Ha a kismama véréből ellenanyagot mutatnak ki, annak vércsoport-specifikusságát meghatározzák, és bizonyos ellenanyagok esetében mennyiségi meghatározás (titrálás) is történik. Így felmérhető, milyen kockázattal kell számolni, milyen gyakran szükséges kontrollvizsgálatot végezni. Súlyos esetben a terhesség korábbi befejezésére, vagy akár méhen belüli magzati transzfúzióra is sor kerülhet a magzat állapotát szem előtt tartva.

RhD-negativitás császármetszés és hüvelyi szülés után

A természetes úton vagy császármetszéssel szült édesanyák tekintetében is gondosan kell eljárni. A szülést vagy műtétet követően 72 órán belül szükséges beadni az anti-D injekciót az RhD-negatív anyáknak, amennyiben a baba vércsoportja RhD-pozitív. A születés után mintát vesznek a köldökzsinórvérből, így rövid időn belül ismert lesz az újszülött vércsoport-meghatározásának eredménye. Ennek köszönhetően nem minden RhD-negatív édesanya kap oltást, hiszen ha gyermeke is RhD-negatív vércsoportot örökölt, szükségtelen. Amennyiben viszont szükség lenne rá, mégis bármilyen okból kifolyólag elmarad az anti-D profilaxis egy kismama, édesanya esetében, 72 órán túl is fontos a lehető leghamarabb pótolni, ezzel megadva az esélyt a szervezet saját ellenanyag-termelésének csökkenésére.

tags: #csaszarmetszes #magzatviz #kerul #a #verbe