Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Protokollja az IVF Kezelésekről

A meddőség kezelése komplex folyamat, amely számos orvosi, pszichológiai és szociális tényezőt foglal magában. Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások, mint az in vitro fertilizáció (IVF), a meddőségi problémákkal küzdő párok számára nyújtanak megoldást. A szakmai protokollok célja, hogy egységes, tudományos alapokon nyugvó útmutatást adjanak a kezelőorvosoknak, biztosítva a legmagasabb színvonalú ellátást.

Mi tartozik a meddőségkezelési eljárások körébe?

Emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásként kizárólag az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 166. § (1) bekezdésében felsorolt módszerek alkalmazhatók:

• Testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés.
• A házastárs, illetve élettárs ivarsejtjeivel vagy adományozott ivarsejttel végzett mesterséges ondóbevitel.
• Ivarsejt adományozásával történő testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés.
• Embrióadományozással végzett embrióbeültetés.
• A női ivarsejt megtermékenyülését, illetőleg megtermékenyíthetőségét, valamint a megtermékenyített ivarsejt megtapadását, fejlődését elősegítő egyéb módszer.

A testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés különböző módszerekkel végzett eljárására az in vitro fertilizáció (röviden: IVF), a mesterséges ondóbevitelre az inszemináció kifejezés is használatos.

Mikor indokolt valamely meddőségkezelési eljárás elvégzése?

Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére vonatkozó, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes szabályokról szóló 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet (a továbbiakban: 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet) tartalmazza a beavatkozások elvégzésének szabályait, többek között azokat az orvosi indikációkat (javallatokat), melyek fennállása esetén valamely reprodukciós eljárás orvosilag indokolt és elvégezhető.

A reprodukciós eljárás elvégzésére irányuló szakorvosi javaslatot szülész-nőgyógyász szakképzettségű szakorvos jogosult megadni andrológus szakorvos véleményének figyelembevételével. A javaslat a 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet 2. számú mellékletében meghatározott esetekben adható meg.

Az asszisztált reprodukciós beavatkozások javallatai

In vitro fertilizáció és embriótranszfer (IVF-ET)

• Igazoltan mindkét oldalt lezárt vagy hiányzó petevezeték.
• Nem korrigálható petevezeték károsodás.
• A petevezeték működésének zavarával társult endometriosis.
• Immunológiai eredetű meddőség.
• Ismeretlen eredetű meddőség.
• Andrológiai eredetű meddőség.

In vitro fertilizáció és embriótranszfer adományozott vagy saját célra lefagyasztott ivarsejtekkel

• Adományozott vagy saját célra lefagyasztott spermiummal:
  • Igazoltan mindkét oldalt lezárt vagy hiányzó petevezeték.
  • Nem korrigálható petevezeték károsodás.
  • A petevezeték működésének zavarával társult endometriózis.
  • Immunológiai eredetű meddőség.
  • Ismeretlen eredetű meddőség.
  • Irreverzibilis azoospermia.
  • Súlyos oligo-terato-asthenozoospermia (OTA-szindróma).
  • Nem korrigálható ejakulációzavar.
  • Herék veleszületett vagy szerzett hiánya.
  • Herék atrophiája.
  • A hímivarsejtek mutációs elváltozásának lehetősége (pl. kemo- vagy sugárterápia következtében).
  • Súlyos örökletes megbetegedés átörökítésének lehetősége.
  • Saját hímivarsejttel végzett többszöri sikertelen ICSI (MESA, TESA).
  • Rh-negatív vércsoportú izoimmunizált nőbeteg.
• Embriótranszfer adományozott embrióval:
  • A férfi és a nő együttes infertilitása.
  • A pár mindkét tagjának súlyos örökíthető genetikai terheltsége.
  • A férfi vagy a nő meddősége és legalább egyoldali genetikai terheltség.
  • Adományozott petesejttel vagy hímivarsejttel végzett asszisztált reprodukciós eljárások ismételten sikertelennek bizonyultak.

Gaméta intrafallopiális transzfer (GIFT)

• Immunológiai eredetű meddőség.
• Andrológiai eredetű meddőség.
• Ismeretlen eredetű meddőség.
• Endometriózis - funkcionálisan ép petevezető mellett.

In vitro fertilizáció és intratubáris Pronucleáris stádium transzfer (PROST), Zigótatranszfer (ZIFT), Embriótranszfer (TET)

• Immunológiai eredetű meddőség.
• Andrológiai eredetű meddőség.
• Ismeretlen eredetű meddőség.
• Endometriózis.
• Funkcionálisan ép petevezető mellett.

Intracitoplazmatikus spermium injektálás (ICSI)

• Súlyos andrológiai eredetű meddőség, a módszer jellege az andrológiai lelet függvénye, a választott típus az andrológus szakorvos véleményének megfelelő.
• A hímivarsejtek előkészítés utáni száma nem éri el az 500 000-et.
• Korábbi két sikertelen IVF-ET beavatkozás.

Intracitoplazmatikus spermium injektálás és mikrosebészeti mellékherei (epididymális) sperma aspiráció (ICSI-MESA)

• Vas deferens veleszületett kétoldali hiánya.
• Eredménytelen rekonstrukciós műtétek.
• Young-szindróma, kétoldali herniorhaphia miatti azoospermia.
• Mindkét oldali ejakulációs csatorna szintjében fennálló elzáródás.
• Az ejakuláció hiánya gerincvelő-sérülés miatt.
• Retrográd ejakuláció.
• Szexuális funkciózavar egyes esetei.

Intracitoplazmatikus spermium injektálás és herei (testicular) sperma extrakció (ICSI-TESA)

• MESA elvégzését lehetetlenné tevő hegesedés.
• Csírasejt hipoplázia vagy aplázia fokális spermatogenezissel szövődött esetei.
• Nekrozoospermia.
• IVF kezelés során jelentkező maszturbációs problémák bizonyos esetei.

Asszisztált hatching (AH)

• 35 évnél idősebb életkor.
• Magas alap szérum FSH érték.
• Korábban több sikertelen embriótranszferrel végződött kezelés.
• 15 mikrométernél vastagabb zona pellucida.

Embriófagyasztás

• In vitro fertilizáció embriófagyasztással:
  • Petefészek túlstimulációs szindróma veszélye esetén a petesejtek leszívását és megtermékenyítését követően.
  • Préimplantációs diagnosztikai eljárás kapcsán az eredmény megérkezéséig, illetve az egészséges embriók kiválasztásáig.
  • Amennyiben a visszaültetett embriók befogadására alkalmatlan a méhnyálkahártya.
  • Petesejtleszívást követően az embriók visszaültetését lehetetlenné tevő körülmény (pl. vérzés stb.).
• In vitro fertilizáció és embriótranszfer, embriófagyasztással:
  • A pár megfelelő rendelkezése alapján.
  • A létszám feletti (visszaültetésre nem került) embriók későbbi ciklusban történő visszaültetésére.
  • Minimum két fagyasztva tárolásra alkalmas embrió esetén.
  • A nő kemo- vagy radioterápiája előtt.
  • Adományozásra szánt embriók tárolására felhasználásukig.
• Embriótranszfer fagyasztva tárolt embrió felolvasztását követően: Korábbi kezelési ciklusból fagyasztva tárolt préembriók visszaültetése a teljes kezelt ciklus megismétlése nélkül.
• Megtermékenyítés és embriótranszfer fagyasztva tárolt női ivarsejt felolvasztását követően: Korábbi kezelési ciklusból fagyasztva tárolt női ivarsejt felolvasztása, megtermékenyítése és az így létrejött embrió (embriók) visszaültetése a teljes kezelt ciklus megismétlése nélkül.

Mesterséges ondóbevitel

• A férj vagy élettárs hímivarsejtjeivel (AIH) vagy (AIP):
  • A hüvelybe történő ejakuláció képtelensége (pszichogén vagy organikus impotencia, vaginális diszfunkció, súlyos hipospadiázis, retrográd ejakuláció).
  • Kóros spermiogram kevesebb mint l0 millió/ml, kevesebb mint 30% jól mozgó spermium, kevesebb mint 30% normális morfológiájú spermium, az ejakulátum mennyisége kevesebb mint l ml, az ejakulátum kifejezetten fokozott viszkozitása.
  • Gyógyszeresen nem javítható dysmucorrhoea.
  • Immunológiai eredetű meddőség.
  • Ismeretlen eredetű meddőség (igazoltan átjárható kürtökkel).
• Idegen férfi hímivarsejtjeivel (AID):
  • Irreverzibilis azoospermia.
  • Súlyos oligo-terato-asthenozoospermia (OTA-szindróma).
  • Nem korrigálható ejakulációzavar.
  • Herék veleszületett vagy szerzett hiánya.
  • Herék atrophiája.
  • A hímivarsejtek mutációs elváltozásának lehetősége (pl. kemo- vagy sugárterápia következtében).
  • Súlyos örökletes megbetegedés átörökítésének lehetősége.
  • Saját hímivarsejtekkel végzett többszöri sikertelen ICSI (MESA, TESA).
  • Rh-negatív vércsoportú izoimmunizált nőbeteg.

Közfinanszírozott meddőségi kezelések Magyarországon

A kormányzat nemzetstratégiai célként határozta meg a meddőségi kezelések szélesebb körben való elérhetőségének biztosítását. 2019-ben döntött arról a Kormány, hogy a lombikcentrumokat állami tulajdonba veszi. Ezzel párhuzamosan a meddőségi kezelések során felmerülő kivizsgálások, diagnosztikai ellátások és szükséges gyógyszerek 100 százalékos támogatottságúvá váltak a nők 45 éves koráig.

2023-ban megszűnt az IVF beavatkozások közötti három hónapos várakozási szünet, ami lerövidíti az egy egészséges gyermek megszületéséhez szükséges időt. Továbbá, 2023-tól kezdve nem 5 embrió beültetésével végződő beavatkozás érhető el közfinanszírozott formában, hanem 5 petesejt leszívásának céljából végzett stimuláció, és az abból származó összes embrió beültetése ingyenes. Ez a várakozási idő lerövidítésével a gyorsabb ismételt beültetés lehetőségét teremti meg.

2024-től az embriók tárolása és beültetése közfinanszírozott, azaz ingyenes. Korábban az embriók tárolásáért évente tárolási díjat kellett fizetniük a pácienseknek. Továbbá, az újabb stimulációk indításához kapcsolódóan meghatároztuk, hogy amíg lehetőség van letétbe helyezett embrió felhasználására, addig nem indítható újabb stimuláció.

2024-ben a Meddőségi Szakambulanciák megkezdték működésüket a vármegyei kórházakban, ezáltal két ellátási szinten elérhető a meddőségi ellátás Magyarországon. Ennek célja, hogy a meddőségi ellátáshoz való hozzáférés az ország minden területén biztosítva legyen, továbbá hogy az asszisztált reprodukciós centrumok terhelése csökkenjen.

A beavatkozást megelőző vizsgálatok és támogatások

Főszabály szerint az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozott egészségügyi szakellátásokat érvényes orvosi beutalóval lehet térítésmentesen igénybe venni. Azonban a biztosított orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni többek közt a szakorvosi rendelő által nyújtott nőgyógyászati szakellátást. Bizonyos laboratóriumi vizsgálatokat csak a járóbeteg-szakellátás, illetve a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa rendelhet el.

A meddőség megállapítására és kezelésére irányuló, e rendelet szerinti egészségügyi szolgáltatás - figyelemmel a 30/1998. (VI. 24.) NM rendeletre - csak orvosi indikáció alapján, az Egészségbiztosítási Alapból e feladatra finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál vehető igénybe térítés-mentesen.

A meddőség kezelése során használt, támogatott gyógyszerkészítmények árához nyújtott támogatások eltérőek lehetnek a kezelés közvetlen céljának függvényében. Az intézményi regisztrációs listán szereplő, bizonyítottan meddő nők in vitro fertilizációs kezeléséhez, a kijelölt intézmények szülész-nőgyógyász szakorvosa által felírt készítmények ára 90%-os támogatásban részesül.

Az IVF eljárás menete és a legújabb fejlemények

A kezelőorvos minden esetben egyénileg tervezett stimulációs protokollt állít össze. Általában a menstruációs ciklus 2. vagy 3. napján, kontrollvizsgálatot követően kezdődik a stimulációs injekciók beadása. Ha a tüszők megfelelő méretűek, egy tüszőrepesztő injekciót (Pregnyl vagy Ovitrell) kell beadni előre meghatározott időpontban. A tüszőrepesztő injekciót követő 2. napon reggel kerül sor a petesejtek leszívására, altatásban, hüvelyi ultrahang-vezérelt tűvel.

A leszívott petesejteket a következő munkafolyamatig inkubátorban tárolják. A megtermékenyülés a petesejtleszívást és megtermékenyítést követő nap reggelén látható. A megtermékenyült petesejt, a zigóta, a megtermékenyítést követő 20-27 óra között osztódik először. A második napon ezek az embriók már 2-4 sejtesek, harmadik napra elérik a 6-8 sejtes osztódási állapotot. Negyedik napon az embriók sejthatárai összeolvadnak, ötödik napon pedig blasztocisztává alakulnak.

Az embriók számától, minőségétől és a páciensek kórelőzményeitől függően a visszaültetés a harmadik vagy ötödik napon történik. A centrumok szakmai törekvése, hogy lehetőség szerint egyszerre egy embrió kerüljön beültetésre, ezzel csökkentve a többes terhességek számát és a kockázatokat.

A legújabb fejlemények közé tartozik a daganatos páciensek fertilitásprezervációjának (termékenységének megőrzése) közfinanszírozottá válása 2023-tól. Ezáltal azok a betegek, akik termékenységüket radikálisan befolyásoló betegséggel küzdenek, esélyt kapnak a későbbi gyermekvállalásra.

2024-ben a magas kockázattal járó ikerszülések arányának visszaszorítása érdekében felülvizsgálatra került az egyidejűleg beültethető embriók számának kérdése. Eszerint 36 éves kor alatt első embrió beültetés során 5-7 napos embrió esetén egy, egyéb esetben legfeljebb kettő embrió, 36 éves kor felett pedig legfeljebb kettő embrió ültethető be egyidejűleg.

Szakemberképzés és adatnyilvántartás

A meddőségi ellátórendszer bővülésének egyik legszűkebb keresztmetszete a jelentős szakemberhiány. A meddőségi ellátás területén 25 éve nem volt elérhető szakképzés. A Klinikai embriológia egészségügyi felsőfokú szakképzés, a Reproduktív medicina ráépített szakorvos képzés, a klinikai andrológia licencképzés, és a reproduktív pszichológiai szaktanácsadó licencképzés új képzésként vált elérhetővé.

A „Nemzeti Humánreprodukciós Regiszter” 2024 januárjától a 13 asszisztált reprodukciós centrum pontos, transzparens (online) és szakmai alapú (aktualizált) adatszolgáltatására épül. Erre azért volt szükség, mert a rendelkezésre álló adattartalom hiányos, korszerűtlen volt, és nem felelt meg a nemzetközi összehasonlításoknak sem.

A Regiszter révén lehetővé válik a meddőségi eljárások során alkalmazott ellátások, beavatkozások, és az egészségügyi szolgáltatók tevékenységének követése. A komplett adatszolgáltatás eredményeként figyelemmel kísérhető a szakmai munka, meghatározott indikátorok alapján nemzetközi viszonylatban mérhetővé és értékelhetővé válik az intézetek eredményessége.

tags: #egeszsegugyi #miniszterium #szakmai #protokoll #ivf