Lombikbébi program előtti vírus- és egyéb szűrővizsgálatok: Minden, amit tudni érdemes

A meddőség világszerte számos párt érintő probléma, becslések szerint Magyarországon is a nők és férfiak körülbelül 10-15 százaléka küzd valamilyen termékenységi zavarral. Az orvostudomány azonban ma már számos kidolgozott módszert kínál, a gyógyszeres kezelésektől az inszemináción át a lombikbébi eljárásig. Annak érdekében, hogy a lombikprogram a lehető legsikeresebb legyen, elengedhetetlen a részletes előzetes kivizsgálás.

Miért kulcsfontosságú a komplex kivizsgálás a lombikprogram előtt?

Az IVF (in vitro fertilizáció) előtti és meddőségi vizsgálatok kulcsfontosságúak a lombikprogram sikerességének biztosításában. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik, hogy a párok meddőségének okát pontosan felmérjék, és a megfelelő kezelési tervet kidolgozzák. Az alapvető törekvés, hogy az asszisztált reprodukciós programba megfelelően kivizsgált és kezelt pácienseket léptessenek be.

A meddőség hátterében különböző okok állhatnak, így például hematológiai okok, a vérképző- és a nyirokszervek eltérései, problémái. Gyakori vetélések, illetve a meddőség esetében felmerülhetnek olyan hematológiai betegségek gyanúja, mint például az immunrendszert befolyásoló, fokozott véralvadási zavar. Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy immunhematológiai kórkép, amely egy autoimmun folyamatnak a része, illetve maga a terhesség is kiválthatja. Sajnos az APS is oka lehet a meddőségnek, de időben felismerve, majd megfelelő kezelés mellett létrejöhet a terhesség, kontrolláltan, figyelve az alvadásgátlásra.

Nagyon sok esetben genetikai eltérések vannak, de szerepet játszhat a hormonkezelés is. Befolyásoló tényező a nő életkora is, hiszen 40 év felett megváltozik a szervezet immunháztartása, hematológiája, és ez meddőséghez is vezethet. Ezért van szükség a hematológiai kivizsgálásra.

Mikor indokolt a hematológiai kivizsgálás?

Az ideális az lenne, ha már az elején kiderülne az eltérés, nem pedig 2-3 vetélést követően. A nőgyógyászok protokollja szerint 2 spontán vetélés után kerül sor erre a szűrésre a potenciális kismamáknál. Inszemináció és lombikprogram esetében akár 3-4 vagy több kezelés is megtörténik, mire elkezdik a hematológiai vizsgálatot. Holott ha már az a terv, hogy lombikprogramra megy a pár, előtte lenne indokolt egy részletes szűrés, már a felkészítés során, nem pedig a sikertelen lombik után kérni alap genetikai vizsgálatot.

Milyen vizsgálatokat tartalmaz a hematológiai kivizsgálás?

A hematológiai szűrés egy sima vérvételt jelent, melynek része a genetikai, trombofília, trombofília-immunológiai és az antifoszfolipid szindróma (APS) szűrés is. A trombofília genetikai hajlam a trombózis kialakulására. Trombus, azaz vérrög kialakulásának alapja a genetika, de egy gyulladásos folyamat, illetve antibiotikumos vagy más gyógyszeres kezelés is beindíthatja a fokozott vérrögképződést. Sőt, egy sérülés vagy baleset, de akár egy hosszú repülőút következtében is kialakulhat vérrög. Arra is fókuszálni kell, amikor nem tökéletesen bontja ezeket a vérrögöket a szervezet.

Minden esetben a páciens kórtörténetének és öröklődő betegségeinek feltérképezésével indul a rendelés, figyelve a jelenlegi tüneteire, panaszaira, majd általános fizikai vizsgálat történik. Ennek része a nyirokcsomók ellenőrzése, ugyanis a nyirokcsomók megnagyobbodása utalhat valamilyen hematológiai megbetegedésre.

A laboreredmény 10-15 munkanap múlva készül el. Amennyiben kiderül, hogy van valamilyen eltérés, megbeszélik a potenciális kismamával, hogy milyen kezelés javasolt. Ha szükséges, akkor egy teljes és rendszeres hematológiai követés indokolt a megtermékenyítéstől egészen a szülésig, illetve a születést követő első hat hétig, a gyermekágy végéig vagy a szakorvos által meghatározott ideig. Ez vérvételi kontrollt jelent, azt figyelik, hogy bizonyos laborparaméterek a terhesség előrehaladtával miként változnak: csökkenhet a trombocitaszám, emelkedhetnek bizonyos véralvadási paraméterek. Ennek függvényében megfelelő véralvadásgátló kezelés illetve a hiányzó faktorok pótlása jöhet szóba. Meghatározott időnként beállítják, változtatják a vérhígító adagolását, ennek feladata, hogy megakadályozza a vérlemezkék egymáshoz tapadását, megelőzve a vérrögök kialakulását. A terhesség maga egy hormonterápia, egy más állapot a szervezet számára, és fokozottabb a vérrögképződés. Ezt pedig orvosolni kell, ha felmerül bármiféle probléma a kismamánál, közreműködve a társszakmákkal, a nőgyógyásszal és az immunológussal.

A lombikprogram és a trombózis kockázata

A lombikprogram során a leendő anyukának nagyobb dózisú hormonpótlásban kell részesülnie, hogy minél több petesejtet lehessen kinyerni a petesejtleszívás során. Normál körülmények között csupán egy - ritkább esetben két- petesejt keletkezik, ám IVF-nél ennél jóval több a cél, hogy nagyobb eséllyel legyenek megtermékenyített petesejtek. Ehhez mesterséges beavatkozásra van szükség, ami hormonpótlással érhető el, ráadásul a beültetés után a beágyazódás és a kilökődésgátlás céljából az illető nagyobb dózisú progeszteront is kap. A lombik során használt sok hormonpótlás - akárcsak a hormonális fogamzásgátlók - azonban nagyban megnöveli a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia rizikóját, ezért előtte mindenképp trombofília szűrés indokolt, hiszen a vérrögök mind a baba, mind a kismama életét veszélyeztetik.

Nemcsak a Leiden-mutáció okozhat problémát

Bár egyre többen vannak tisztában a hormonpótlás trombózisfokozó hatásával, ennek ellenére sokan csupán a Leiden-mutáció irányában végeztetnek vizsgálatot, pedig a maximális biztonság érdekében teljes körű trombofília szűrésre lenne szükség. Való igaz, a V Faktor Leiden-mutáció sem nagyon gyakori genetikai probléma, ám ezen kívül több olyan állapot is fennállhat, melyek lényegesen megnövelik a trombózis kialakulásának kockázatát. Ilyen például az MTHFR mutáció, a Protein S/C alacsony szintje és a kevés antithrombin. Mivel a lombik program során használt hormonpótlás már eleve megnöveli a trombózis rizikóját, ezért a beavatkozás előtt mindenképp érdemes teljes körű trombofília szűrést végeztetni, hiszen ha valamilyen genetikai hajlam is fennáll, úgy hatványozódik a vérrögök kialakulásának esélye.

Mi a teendő trombofília esetén?

Maga a szűrés vérvétel útján történik, és ha igazolódik genetikai mutáció megléte, úgy a továbbiakról a szakorvos dönt, aki figyelembe veszi a trombofília súlyosságát, valamint a beteg egészségi állapotát, egyéb betegségeit. Kevésbé súlyos genetikai mutációnál elég a megfelelő életmód, a túlsúly leadása, a bő folyadékfogyasztás, a rendszeres testmozgás, valamint visszerek esetén a kompressziós harisnya viselése. Amennyiben az orvos úgy ítéli meg, LMWH injekció javasolt profilaktikus dózisban, ami csökkenti a trombózis kialakulásának kockázatát. Vannak esetek, amikor erre már a hormonpótlás megkezdésekor szükség van, ám az is lehet, hogy csak a pozitív terhességi teszt után kell alkalmazni a profilaxist. Sikeres IVF után lehetőleg veszélyeztetett terhességben, terhespatológiában jártas szülész-nőgyógyász gondozza a kismamát.

További szükséges vizsgálatok az első lombikbébi-kezelés előtt

Ha már a lombikbébi-kezelés előtt állsz, akkor számos vizsgálaton, sőt, valószínűleg gyógyszeres kezelésen, illetve mesterséges ondóbevitelen (inszemináción) is túl vagy. A lombikprogram ugyanis általában csak akkor kerül sorra, ha a meddőség egyéb kezelési módszerei eredménytelenek voltak (bizonyos meddőségi okok esetén rögtön a lombik az első lépés). Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelvet készített az asszisztált reprodukciós kezelésekről. Ez tudományos bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tartalmaz, többek között a szükséges vizsgálatok tekintetében is.

Első lombikbébi-kezelés előtt az alábbi vizsgálatok elvégzése szükséges:

• A petefészkek funkcionális vizsgálata: a ciklus 2-4. napja között (FSH, LH, ösztradiol, prolaktin, TSH) és/vagy ciklustól függetlenül anti-Müller hormon (AMH) és/vagy antralis folliculus-szám (AFC) ultrahangos meghatározása.
• Méhüreg alaki alkalmasságának vizsgálata.
• Hüvelyváladék vizsgálata: szűrés Chlamydia trachomatis baktériumra, indokolt esetben teljes bakteriológiai vizsgálat.
• Spermiumvizsgálat.
• Méhnyakrákszűrés (cytológia).
• Emlő ultrahang (40 év alatt), mammográfia (40 év felett).
• Szerológiai vizsgálat: a pár mindkét tagjánál egy éven belül hepatitis B, C, RPR (szifilisz), illetve HIV-szűrés, rubeola-szűrés és a pár nőtagjánál vércsoportvizsgálat.
• Belgyógyászati kivizsgálás: krónikus belgyógyászati probléma fennállása esetén, mely a teherbeesést, terhességet befolyásolhatja. A petesejtleszíváshoz szükséges minimális kivizsgálás, egy hónapon belüli vérkép vizsgálat végzése javasolt.

Lombikbébi-kezelés lépései

A szükséges vizsgálatok elvégzése után következhet a kezelés, amely három fő lépésből áll:

1. Petefészek-stimuláció

A stimuláció célja, hogy egyidejűleg több petesejt is megérjen, így több kerülhet később leszívásra, illetve megtermékenyítésre. A stimulációs protokollnak minél inkább testreszabottnak kell lennie, figyelembe véve az életkort, testsúlyt, hormonvizsgálati eredményeket és így tovább.

A stimulációt legtöbb esetben előkezelés előzi meg, ami történhet fogamzásgátló tabletta szedésével (14-28 nap) vagy napi adagolású injekciókkal - ennek az a célja, hogy felkészítse a petefészket a stimulációra. Az előkezelés javíthatja a sikeres kezelés esélyét, valamint csökkentheti a petefészek túlstimulációs szindróma és a petefészek ciszták kockázatát.

• Hosszú protokoll: A menstruációs ciklus 21. napja körül kezdődik a petefészek injekció-kúrával történő nyugalomba helyezése. Ez általában egyféle injekció, amit naponta kell beadni, legalább 10 napon keresztül. Vérvétellel ellenőrzik, hogy mikor is kezdődhet a petefészek stimulációja a hormoninjekciókkal (FSH és LH). Kétnaponta végzett vérvétel és ultrahangvizsgálat segítségével követik a tüszők növekedését, és amikor elérik a megfelelő méretet, akkor jön az utolsó injekció, ami 35-36 órával előzi meg a petesejtleszívást. A hosszú protokoll kb. 22-24 napig tart.
• Rövid protokoll: Az előkezelés elmarad, és a menstruáció 2-3. napján, ultrahangvizsgálat után egyből a stimuláció kezdődik. Csak az első, megfelelő méretű tüszők megjelenése után kerül sor újabb injekciós készítmény alkalmazására, az idő előtti tüszőrepedés megelőzése céljából. A rövid protokoll kevesebb injekcióval jár, és rövidebb ideig, kb. 10-12 napig tart.

2. Petesejtleszívás (tüszőpunkció)

A petesejtleszívás majdnem mindig altatásban történik, így nem jár fájdalommal és biztonságosabb is. Az altatás nyugodt körülményeket teremt, aminek köszönhetően sokkal kisebb a petefészek körül található szervek sérülésének a kockázata. A leszívásra reggel, az előre megbeszélt időpontban kell menned, éhgyomorra. Előkészítenek téged az altatásra, majd következik a petesejtleszívás. A hüvelybe vezetnek egy ultrahangfejet, amire egy tű van erősítve (ez a punkciós tű) - ennek segítségével a hüvelyboltozaton keresztül a tüszőkben lévő tüszőfolyadékot leszívják. A tüszőfolyadékot steril csövekbe helyezik, majd mikroszkóp alatt megkeresik benne a petesejteket, amelyeket tápoldatba, szövettenyésztő edénybe helyezve inkubátorban tárolnak. Ez az ivarsejtek és embriók fejlődése számára megfelelő körülményeket biztosít.

A petesejteket, 4-5 órával a leszívás után, megtermékenyítik az előkészített spermiumokkal. A sperma mintaadás általában szintén ezen a napon, reggel történik, 2-5 napos önmegtartóztatás után, maszturbáció útján. Fagyasztásból felengedett vagy biopsziával nyert spermium is felhasználható a megtermékenyítéshez. A petesejtleszívást 2-3 óra pihenés követ, és ha nincs panasz, akkor hazamehetsz. A terhességet támogató, egészséges progeszteronszint fenntartása érdekében a petesejtleszívás napjától a pozitív terhességi tesztig progeszteron-kiegészítést szoktak felírni az orvosok. Ez szájon át, injekcióval, illetve hüvelykúppal is történhet.

3. Embrió visszaültetés (embrió transzfer)

A megtermékenyült, szabályosan osztódó embriók legalább 2, legfeljebb 6 nappal később kerülnek visszaültetésre. A beültetett embriók számáról legjobb a visszaültetés napján meghozni a döntést, az embriológiai eredmények alapján. A jelenlegi törvényi szabályozás szerint legfeljebb három embrió ültethető vissza egyidejűleg, négy speciális esetekben: történt már sikertelen beültetés, az anya 35 évnél idősebb, a hormonvizsgálatok a petefészek korai kimerülésére utalnak, azonos személyektől származó ivarsejtekből keletkezett embriók a fagyasztva tároláshoz nem állnak rendelkezésre. Az embrió transzfer gyors és fájdalommentes művelet, az esetek többségében nem igényel altatást. Az embriókat (egészen pontosan preembriókat) egy speciális katéter segítségével a méhnyakon keresztül a méh üregébe juttatják. Egy kis pihenő (kb. 30 perc) után haza is mehetsz.

Az embriók visszaültetése után kezdődik a kéthetes várakozás - ennyi időbe telik, míg kiderül, hogy létrejött-e a terhesség. A legfontosabb teendőd, hogy kíméld magad ebben az időszakban: maradj otthon, olvass, nézz filmeket, pihenj. Ha lehet, vegyél ki két hét szabadságot, de legalább az első hetet töltsd otthon. A lombikbébi beavatkozás útján létrejövő terhesség a további lefolyásában nem különbözik egy természetes úton fogant terhességtől.

Életmódbeli változtatások és étrend-kiegészítők a lombikprogram előtt

A termékenységet, egészséges terhességet segítő lépések ugyanolyan fontosak (ha nem fontosabbak) lombikbébi-kezelés esetén is. Ide tartozik a kiegyensúlyozott, tápanyagokban gazdag táplálkozás, a rendszeres testmozgás, az egészséges testsúly fenntartása és a káros szokások (dohányzás, túlzott koffeinbevitel, alkohol, drog) elhagyása.

• Rendszeres mozgás: Nem szabad megterhelő sportot végezni, hiszen a túledzés is állhat a meddőség hátterében. Azonban egy-egy hosszabb séta a friss levegőn hetente többször hozzájárul az egészséges élethez.
• Megfelelő táplálkozás: Érdemes kiiktatni a koffeintartalmú, valamint a cukros ételeket. A koffein a petevezetékekben fékezheti az izmok összehúzódását, míg a túlzott cukorfogyasztás komoly egészségügyi problémához vezethet, amelyek gátolják a teherbeesést. A minél több fehérje és az elegendő folyadék viszont segítik a megtapadást.
• Az ideális testsúly: A megfelelő testsúly szintén lényeges szempont, hiszen a zsírszövet hozzájárul az ösztrogéntermeléshez, ezáltal a súlytöbblet könnyen okozhat hormonzavart.

Vitaminok és étrend-kiegészítők

Bizonyos vitaminok segítenek az embrió megtapadásában. A C, E, B-vitaminok, valamint a folsav is fontos étrend-kiegészítő lehet. Érdemes külön hangsúlyt fektetni a sperma minőségét és mennyiségét, a petesejt minőséget javító tápanyagokra.

• Férfiaknak: kiemelt figyelmet érdemes fordítania a cink, a szelén, az E-vitamin és az antioxidánsok (Q10 koenzim, astaxanthin) megfelelő bevitelére.
• Nőknek: mindenképp érdemes a C-, D- és E-vitamin, a folát, a cink és a szelén pótlására figyelni (egy jól összeállított terhesvitaminban megtalálható mind). Emellett a petesejt minőséget és a lombikbébi-kezelés sikerét támogathatja még a Q10 koenzim, a mio-inozitol, az N-acetil-cisztein, és az alfa-liponsav.

Az étrend-kiegészítők szedése a petesejtleszívás után abbahagyható, kivéve a terhesvitamint.

A lombikprogram sikerességi esélyei

A lombikkezelések átlagos sikerrátája 20-40% (és a leendő anya életkorával csökken). A gyermekvállalás életkora egyre kitolódik, de biológiai tény, hogy a megtermékenyülés esélye a kor előrehaladtával egyre kisebb. A fogantatás sikeressége 35 év alatt a legvalószínűbb. Az életkor előrehaladtával a sikerességi mutatók csökkenést mutatnak, ez azt jelenti, hogy míg 35 éves kor alatt két embrió visszaültetése esetén a terhesség esélye 40-45% körül van, addig 40 évesen már csak 20-25% körül, 45 éves korra pedig legfeljebb 1-2%. (Magyarországon egyébként 45 éves korig finanszírozza az állam a lombikprogramot.)

Fontos tudnivaló, hogy a kezelés sikerének valószínűsége a próbálkozások számával növekszik. Egy ausztrál kutatás szerint 35 év alatt három próbálkozás után 3-ból 2 nőnek gyermeke születik, és még ezután is növekszik a sikeres kezelések aránya a további próbálkozásokkal. Az esetek többségében több próbálkozásra van szükség a sikeres gyermekszületéshez, ezért fontos, hogy tudd, az „átlagnőnek” nem elég egyetlen kezelés.

Sikertelenség és lelki támogatás

Bármilyen odaadó figyelemmel is járt el a pár, illetve az értük dolgozó szakemberek, a lombikprogram még ezzel együtt is lehet sikertelen. A petesejtek rendellenessége például, amely erősen összefügg az életkorral. Míg 35 éves kor alatt 25-30 százalék a rendellenes petesejtek aránya, addig 37-38 éves kor körül 50 százalék, 40 éves kor felett pedig 70 százalék is lehet. A rendellenes spermiumok szintén gátolhatják a megtermékenyülést. A beágyazódási problémák mögött számos biológiai ok állhat, ezek vizsgálata a kezelőorvos segítségével történik. Még ha a sikertelenség mögött biológiai okot is vélnek felfedezni, a kezelési eljárások mellett érdemes pszichológussal konzultálni. Egy lombikbébiprogramban részt venni hatalmas vállalás mind testi, mind lelki értelemben. Éppen ezért nagyon fontos, hogy a meddő pár minél alaposabban tájékozódjon, mielőtt a kezelés mellett dönt.

Lombikprogram és finanszírozás Magyarországon

A lombikbébi-eljárásból öt alkalmat finanszíroz a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK, a korábbi Országos Egészségbiztosítási Pénztár). 2020. július 1-jétől pedig már a beültetésen, illetve vizsgálatokon túl a meddőségkezelésben - vagyis a lombikprogramban - használt gyógyszerek is 100 százalékos támogatást kapnak (dobozdíj, vagy egyéb, kisebb költségek előfordulhatnak). Költségekkel tehát lényegében nem kell számolnod, az alap protokollok esetén a teljes lombikbébi-kezelés ingyenes.

Olyan, járulékos költségeket érdemes szem előtt tartani, mint az utazás, a beáldozott szabadságok, vitaminok, illetve esetleg olyan vizsgálatok, amelyeket az orvos nem ír fel, vagy biztosító által nem támogatottak. Például a preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) sem tartozik a támogatott vizsgálatok közé, ennek ára 100 ezer és 1 millió forint között mozog, a vizsgálandó embriók számától függően. A PGD-t akkor végzik, ha valamilyen szülői eltérés miatt a genetikai rendellenesség kockázata 10 százalék feletti.

Hogyan változik az öt beavatkozásra való jogosultság 2024-ben?

A 49/1997. (XII. 17.) NM rendelet módosításai értelmében 2024. január 1-től a támogatás számbeli korlátozása már nem a beültetéssel végződő beavatkozásokra, hanem egy-egy újabb ciklus megkezdésére vonatkozik. Fontos továbbá, hogy a nem petesejtnyerés céljából végzett gyógyszeres stimulációk nem csökkentik a lehetőségek számát, így a fagyasztott embriók beültetését nem érinti a fenti szabályozás.

A Rendelet 7. §-a alapján a stimulációkba beletartoznak a 2024. január 1-ét megelőzően az Egészségbiztosítási Alap terhére elvégzett stimulációk is. Ennek megfelelően, a jövőbeni kezelésekre való jogosultságot a korábban igénybe vett stimulációk száma határozza meg. Például, akinél 2023-ban már sor került 5 stimulációra, annak 2024. január 1-től további közfinanszírozott stimulációra nincs lehetősége.

Ha a közfinanszírozottan elvégzett reprodukciós eljárások eredményeképp legalább egy gyermek élve születik, további 4 közfinanszírozott ciklusra (beültetés helyett petesejtnyerés céljából történő stimulációra, illetve inszemináció indítására) keletkezik jogosultság, amely lehetőségek a Rendelet 2. § (2) bekezdésében foglalt kizáró okok hiányában érvényesülnek.

A testen kívüli megtermékenyítés és embrióbeültetés beavatkozássorozatai között a támogatott formában történő igénybevételhez már nem szükséges három hónapos időközöknek eltelnie.

A megszakadt kezelés közfinanszírozottan igénybe vehető?

Amennyiben a petesejtnyerés céljából indított gyógyszeres stimuláció, az ovulációindukció, a mesterséges ondóbevitel vagy az embrióbeültetés folyamata esetlegesen megszakad, az a Rendelet 3. § (2) bekezdése alapján térítésmentesen kizárólag akkor vehető igénybe, ha a megkezdett beavatkozás megszakításának orvosi indoka volt, vagy a megkezdett beavatkozás megszakítására az egészségügyi szolgáltatóra visszavezethető indok miatt került sor. Tekintettel arra, hogy a 2024. január 1-től hatályos szabályok értelmében a petesejtnyerés céljából végzett stimulációk (inszemináció esetén pedig az azt megelőző ovulációindukció) száma korlátozott, az e céllal indított, azonban valamilyen okból megszakadt kezelés szintén csökkenti a közfinanszírozottan igénybe vehető ciklusok számát.

A reprodukciós eljárás, valamint az ivarsejt- illetve embrióletét a kötelező egészségbiztosítás terhére a nő reprodukciós kora felső határának eléréséig, de legfeljebb 45. életéve betöltéséig kezdhető meg. Ezen életkor betöltését követően tehát nem indítható eljárás annál a páciensnél sem, akinél a 45. életév előtt letétbe helyezett ivarsejt, illetve embrió áll rendelkezésre. A betöltött 45. életév előtt megkezdett stimulációhoz tartozó beavatkozási lépések a 45. életév betöltése után is elvégezhetők.

Kell-e várakozásra számítani?

A szerződött egészségügyi szolgáltatók a társadalombiztosítás terhére tervezett beavatkozásokat a rendelkezésre álló kapacitásaik alapján ütemezik, így az aktuálisan elvégzendő ellátásokra intézményenként eltérő várakozást követően kerülhet sor. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 13. § (1) bekezdése alapján a beteg jogosult az egészségügyi ellátással kapcsolatos információk megismerésére. Tekintettel arra, hogy a közfinanszírozott ellátások fentebb részletezett okokból esetlegesen csak hosszabb várakozási idővel végezhetők el, a várakozás elkerülése érdekében igénybe vett szolgáltatás magánfinanszírozott ellátásnak minősül, azaz annak felmerült költségei a pácienst terhelik függetlenül attól, hogy egyébként a társadalombiztosítás terhére (is) elvégezhető beavatkozásra került sor.

tags: #virus #szures #lombik #elott