Újszülöttkori melaena és haematemesis: okok, tünetek és kezelés

A tápcsatornai (gasztrointesztinális) vérzések az emésztőrendszer (szájüregtől a végbélnyílásig) bármely részéről származó vérzéseket foglalják magukban. Ezek a vérzéssel járó megbetegedések gyakori kórképek, melyek az esetek nagy százalékában teljes felgyógyulással járnak.

A tápcsatornai vérzések formái

A vérzés forrása alapján felső- és alsó tápcsatornai vérzést különíthetünk el. Vérszékelésről (haematochezia) akkor beszélünk, amikor friss piros vér, piros vért tartalmazó vagy vörösesbarna székletürítés van jelen, mely leggyakrabban alsó tápcsatornai vérzésre utal. Az emésztőrendszer felső szakaszából származó vérzések hányás (haematemesis) vagy szurokszéklet (melaena) formájában tudnak távozni. A melaena jellegzetes, kellemetlen illatú, szinte szurokszínű székletürítéssel jár.

A Melena a fekete, kátrányos széklet áthaladására utal, ami gyakran gyomor-bélrendszeri vérzést jelez. A széklet sötét színét a vér oxidációja okozza, amikor az emésztőrendszeren áthalad. A Melena súlyos egészségügyi állapot jele lehet, és azonnali értékelést igényel az egészségügyi szolgáltatótól. A melenát általában a felső gyomor-bél traktus vérzése okozza, ahol a vért emésztőenzimek emésztik meg és módosítják.

Gyakoriságot tekintve a gyermekkori tápcsatornai vérzések kb. 80%-a alsó, és 20%-a felső emésztőrendszeri eredetű. A gasztrointesztinális vérzés általában hirtelen jelentkezik (akut vérzés), de történhet elhúzódóan (krónikus vérzés), valamint olyan formában is, amikor kívülről nem láthatóak a székleten vérzés jelei, csak különböző tesztekkel mutatható ki a vér jelenléte (okkult vérzés).

Bizonyos betegségek (fül-orr-gégészeti vagy húgyúti vérzés), állapotok (menstruáció), vagy akár élelmiszerek (színezőanyagok, áfonya, cékla, répa, paradicsom), gyógyszerek (vaskészítmények, aktív szén, ampicillin, amoxicillin) okozhatnak vérzésszerű látszatot, mely nem tekintendő valódi emésztőrendszeri vérzésnek (álvérzés). Újszülött korban álvérzést leggyakrabban a szülés során vagy szoptatáskor lenyelt anyai vér tud okozni.

Az újszülöttkori és csecsemőkori vérzések okai

A vérzések okainak gyakorisága változó a különböző életkori csoportokban, de gyakorlatilag bármely forma megjelenhet bármely életkorban.

Újszülött- és csecsemőkor

• Tejfehérje allergia: Az élet első pár hetében alakul ki, általában nyálkás, de akár véres székletürítéssel is járhat.
• Végbél berepedése (fissura ani): Kialakulhat székrekedés vagy gyakori szélcsövezés hatására.
• Fertőzéses gyomor-, bélhurut (gastritis, enteritis, colitis)
• Nekrotizáló enterocolitis (NEC)
• Allergiás colitis
• Gyomor-, nyombélfekély (ulcus ventriculi, ulcus duodeni)
• Orrgaratból eredő vérzés
• Ritkább okok: Idegentest, trauma (szonda levezetése), érfejlődési rendellenesség, véralvadási zavar (K-vitamin hiány), Hirschsprung betegség, bél invagináció/malrotáció/volvulus/kettőzet, valamint Meckel diverticulum.

Újszülött korban álvérzést leggyakrabban a szülés során vagy szoptatáskor lenyelt anyai vér tud okozni. Az Apt-Downey teszt újszülötteknél, ha felmerül anyai vér nyelésének a gyanúja, a foetalis (magzati) hemoglobint tudja kimutatni.

Két éves kor felett és felnőttkorban

Két éves kor felett a fertőzéses eredet mellett már gyakrabban fordulhat elő gyulladásos bélbetegséghez (IBD-hez) társuló, azaz colitis ulcerosa vagy Crohn betegség kapcsán kialakuló vérzés. Illetve a gyakoribb okok közé tartozik még a Henoch-Schönlein purpura, hemolítikus urémiás szindróma (HUS), a végbél berepedése, valamint a polypokból származó vérzés.

További ok lehet még a nyelőcső vénás hálózatából eredő vérzés (oesophagus varix vérzés), a savas reflux, az idegentest vagy gyógyszer okozta, érfejlődési rendellenesség miatti, onkohametológiai betegség vagy kemoterápiás kezelés kapcsán létrejövő vérzés, valamint a szexuális bántalmazás is.

Specifikus okok felnőttkorban:

• Gyomor- vagy nyombélfekély: A gyomor nyálkahártyájában vagy a nyombélben lévő nyílt sebek vérezhetnek, melenához vezethetnek. A peptikus fekély a bél és a gyomor fekélyéből is származhat, bár a bélfekélyeknél általában a melaena az első tünet.
• Mallory-Weiss-szindróma: Ismételt hányás, erős öklendezés után a gyomor-nyelőcső junkció környék hosszanti sérülései okoznak vérzést (főleg alkoholistákat érint).
• Varicozitások: A véna portae nyomásának fokozódása (portális hypertensio) miatt jönnek létre, általában a nyelőcsőben, ritkábban a subcardiális régióban. Megrepedésük véres hányást és melaenát is okoz, nagy mortalitású kórkép.
• Erosiv gastritis avagy haemorrhagiás gastropátia: Subepitheliális vérzések, pontszerű eróziókból szivárgó vér látható endoscopon, jelentős vérvesztést általában nem okoz, főleg NSAID-ot szedőkben és alkoholistákban fordul elő.
• Angiodiszpláziák: A felső és alsó tápcsatornában is előfordulhatnak, okozhatnak melaenát, hematochesiát, okkult vérzést is, az alsó tápcsatornában általában a coecumban és a felszálló colonban jelennek meg.
• Neopláziás elváltozások: Polipok és karcinómák is okozhatnak vérzést, általában krónikus vagy intermittáló hematochesiával járnak, de az akut vérzések sem ritkák.
• Colondivertikulumok és tágult haemorrhoidális erek: Fő forrásai az alsó tápcsatornai vérzéseknek - előbbiből hirtelen kezdetű, fájdalom nélküli vérzés szokott származni, a mennyisége sokszor jelentős, és általában a jobb colonfélben található a divertikulum.

Tünetek

Egyértelmű tünet, ha a szülő vagy a gyermek a székletben vér jelenlétét észleli (piros=haematochezia vagy szurokfekete=melaena). Ez lehet magában a széklet állományában, vagy pedig a széklet felszínén piros, esetenként véres-nyákos csíkok formájában. A melenát jellemzően egyéb, a gyomor-bélrendszeri vérzéssel kapcsolatos tünetek kísérik.

Kísérő tünetként jelentkezhet láz, hasi görcs, puffadás, hasmenés, erőlködő székelés székletürítés nélkül (tenesmus) stb., melyek mind a kiváltó októl függenek. Súlyos vérveszteség miatt felléphet akár sápadtság, gyengeség, fáradékonyság, még súlyosabb esetben aluszékonyság is.

Diagnózis

A következő kérdések és vizsgálatok segítenek tisztázni, stabil-e a beteg, valóban vér van-e a székletben és az emésztőrendszer melyik részéből származhat a vérzés?

Kérdések a kórtörténet felvételekor:

• Vérzéshez kapcsolódó: Mióta vették észre a vérzés jeleit; kb. mekkora mennyiségű vért ürített; vérzéshez társulnak-e más tünetek; milyen színű és állagú a széklet; látnak-e benne alvadékot; milyen gyakran van általában és a jelenlegi betegség kapcsán széklete?
• Kísérő tünetek: Láz, fáradékonyság; van-e hányinger, hányás; jelentkezett-e hasi fájdalma, ha igen, hol szokta jelezni, milyen a fájdalom jellege, állandóan fáj-e, vagy időnként elmúlik; van-e nyelési nehezítettség (torokban gombócérzés), veszített-e a súlyából, étvágytalan-e; kíséri-e gyomorégés, kell-e többet büfizni; volt-e orrvérzés jele; enyhe sérülés során könnyen jelennek-e meg a lila foltok a gyermeken?
• Újszülött/csecsemő esetén: Hány hétre, milyen súllyal született; volt-e komplikáció a terhesség alatt, szülés során; kellett-e újszülött intenzív osztályon feküdni, ha igen, milyen gyógyszereket kapott; mivel táplálják (anyatej, tápszer pontos neve), történt-e tápszerváltás, mekkora adagokat eszik; szokott-e buborékot fújni, nyeldekelni etetést követően, kibukja-e a táplálékot; megeszi-e az adagjait; van-e irritábilitás, aluszékonyság; édesanya szedett-e bármilyen gyógyszert a terhesség alatt?
• Kisded kortól: Korábbi betegségek (gastro-oesophagealis reflux, immunhiányos állapot); állandó gyógyszerei; történt-e egzotikus országbeli utazás az elmúlt hetekben; milyen ételeket evett az utóbbi napokban; volt-e az elmúlt hetekben más betegsége, akkor kapott-e valamilyen antibiotikumot?
• Nagyobb gyermekeknél: A korábbiakon túl alkohol-, kávéfogyasztási és dohányzási szokások.
• Családdal kapcsolatos kérdések: Van-e a családban fekélybetegség, Helicobacter pylori fertőzés, gyulladásos bélbetegség, polyposis szindróma?

Akármennyire furcsán hangzik, de a mai modern világban nagy segítség lehet, ha a szülő a pelenka/bili tartalmát lefotózza és a vizit alkalmával a képet megmutatja a kezelőorvosnak.

Vizsgálatok

Az elvégzett vizsgálatok függenek a betegtörténet során elmondottak és a fizikális vizsgálat alapján az orvosban felmerülő, a vérzés hátterében leggyakrabban előforduló kórképektől. Tehát nem feltétlen fogják az Ön gyermekénél elvégezni az összes következőekben felsorolt vizsgálatot.

• Alapos fizikális vizsgálat: ami kiterjed a végbélnyílás környékére is.
• Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, alvadási paraméterek, vérszérum vizsgálata (vas, karbamid-kreatinin, összfehérje, albumin, máj-, hasnyálmirigy funkciós vizsgálatok), vércsoport meghatározása.
• Széklet vérteszt (gyorsteszt vagy laboratóriumi): meg kell vizsgálni a székletet (benzidin-teszt), vesefunkciót és vérképet kell nézni (legfontosabb a hemoglobin, hematocrit, véralvadási paraméterek).
• Mikrobiológiai vizsgálatok: Salmonella, Campylobacter jejuni, Shigella, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, E. coli O157:H7, Helicobacter pylori, Aeromonas, Entamoeba histolytica. Immundeficiens gyermeknél: Cytomegalovírus (CMV), Adenovírus, Herpes symplex vírus (HSV), Candida.
• Képalkotó vizsgálatok: általában elegendő a hasi ultrahang vagy a natív hasi röntgen, de kórképtől függően más speciális vizsgálatra is szükség lehet.
• Endoszkópos vizsgálatok: általában akkor van rá szükség, ha az anamnézis felvételt, fizikális vizsgálatot követően sem sikerül azonosítani az okot, gyors ütemű, nagy mennyiségű a vérvesztés, vagy sokk jelei észlelhetőek; gyulladásos bélbetegségekben. A vérző és nem vérző, de ércsonkos alapú fekélyeknél endoscopos vérzéscsillapítás kell alkalmazni. A felső endoszkópia ajánlott, ha a vérzés a felső tápcsatornából ered.
• Apt-Downey teszt: újszülötteknél, ha felmerül anyai vér nyelésének a gyanúja; a foetalis (magzati) hemoglobint tudja kimutatni.

Kezelés

A melena súlyos tünet, amely azonnali orvosi ellátást igényel. A kezelés lényege, hogy mindig a kiváltó oknak megfelelő terápiát kell alkalmazni. A vérzésforrást kell azonosítani és azt megszüntető terápiás eljárást kell választani.

Stabil állapotú betegnél az októl függően a következő kezelések jönnek szóba:

• Széklet lazítása: Rostdús táplálkozás, sok folyadék fogyasztása, aktív életmód, has melegítése, masszírozása, átmenetileg székletlazító gyógyszerek (makrogol, laktulóz) vagy kúpok alkalmazása.
• Reflux: Etetés után hosszas büfiztetés, szükség esetén sűrítő alkalmazása, súlyosabb esetben savszekréció gátló szedése.
• Fertőzés miatt kialakult vérzés: Probiotikum (BioGaia, Enterol, Enterobull, Protexin), kórokozótól függően antibiotikum (például H. pylori fertőzés esetén).
• Antibiotikum szedés miatt kialakult vérzés: Probiotikum.
• Sebészeti ellátás.
• Endoszkópos beavatkozások.

Súlyosabb esetek kezelése

Súlyosabb esetben az első a beteg állapotának stabilizálása. Szükség lehet vénabiztosításra, melyen keresztül infúziót, gyógyszereket, vagy akár vérpótlást is kaphat. Ilyen gyermek ellátása akár intenzív osztályon is történhet.

A szervezet igyekszik hemodinamikailag (vérnyomás fenntartása, percek alatt), plazma által (szövetfolyadék érpályába áramlása, órák alatt), valamint cellulárisan (eritrocita-képzés, hetek-hónapok alatt) kompenzálni. Pulzust és vérnyomást kell mérni. Az ellátás során fontos a beteg azonnali lefektetése, volumenpótlás, oxigénadás, vérrendelés, teljes koplalás, gyomorszonda levezetése, gyomormosás (ezek még az endoszkópia előtt). Amíg a vér meg nem érkezik, vérpótlók, krisztalloid oldatok adhatók. Gyógyszerek közül a splanchnikus véráramlást csökkentő oktreotid (főleg varixoknál), ill. protonpumpa-gátlók jöhetnek szóba. A vérzést endoszkóppal (ligáció, szklerotizálás, elektrokoaguláció, stb.) vagy ha azzal nem sikerül, artériográfos embolizációval, ill. műtéttel kell megállítani.

Masszív gasztrointesztinális vérzésről beszélünk, ha a beteg teljes keringő vérmennyiségét veszti 24 óra alatt, vagy a teljes keringő vérmennyiségének 50%-át veszi 3 óra alatt, illetve ha a vérvesztés 150 ml/perc intenzitású és a betegen a hemodinamikai instabilitás, vagy hamarosan kialakuló instabilitás jelei tapasztalhatók. Vérzéscsillapítás céljából törekedni kell az endoscopos vérzéscsillapító eljárásokra, amennyiben ez nem kivitelezhető és varix vérzése van a betegnek, ami haemodinamikai instabilitást eredményez úgynevezett szondatamponálást végezhetünk Sengstaken-Blakemore szonda vagy Linton szonda levezetésével. A szondát leggyakrabban nasalis levezetéssel vezeti le az orvos, az ápoló segédkezik a beavatkozásnál. A Sengstaken szonda két ballonnal rendelkezik először a gyomorballont fújjuk fel 200-240 ml levegővel vagy vízzel, majd, ha a vérzés nem csillapodik a nyelőcsőballont fújjuk fel 120 ml levegővel vagy vízzel és ellenőrizzük a szondához csatlakoztatott váladékgyűjtő zsákban annak hozamát. A szondavéget 0,5-1 kg húzással rögzítjük és maximum 6-8 óra időtartamig alkalmazzuk, majd fokozatosan csökkentve a nyomást engedjük le a felfújt ballonokat. Hemodinamikai státusz felmérése céljából a vitális paraméterek folyamatos mérését végezzük, mint saturáció, pulzus, non-invazív, súlyos esetben invazív vérnyomásmérés. Folyamatosan követjük a szervek perfúziójának működését (tudat, vizelet, EKG monitorozás, labor diagnosztika).

Kicsit bővebben az újszülött/csecsemőkori tejfehérje allergiáról:

Az élet első pár hetében alakul ki, általában nyálkás, de akár véres székletürítéssel is járhat. Kizárólag anyatejes csecsemőknél, ha az édesanya hajlandó a tej-, tejtermékmentes diéta folytatására, a szoptatást általában nem kell abbahagyni. Amennyiben a csecsemő tápszeres, először extenzíven hidrolizált tápszerre kell váltani, viszont ha a tünetek továbbra is fenn állnak, szükség lehet még inkább lebontott formájú, azaz aminosav alapú tápszer adására. Tápszerváltás, vagy anyai diéta esetén is, kell egy vagy két hét, amíg az allergének kiürülnek a baba szervezetéből, ez idő alatt a tünetek még fenn állhatnak. Előfordulhat, hogy nem csak a tejtermékekre allergiás a baba, ilyenkor alaposan át kell nézni az anyai diétát és akár más ételeket is ki kell vonni belőle (pl. tojás, szója). A visszaterhelést általában 1 éves korban szokták először megpróbálni, ezt lehet otthoni körülmények között végezni, de akár a kezelőorvos javasolhat kórházi felvételt is. Amennyiben az első visszaterhelés nem sikeres, általában még 6 hónapig javasolt a tejmentes diéta/tápszer folytatása, majd újra meg lehet próbálni a visszaterhelést. A betegség általában 6-18 hónapos korra megszűnik, extrém ritka, hogy tartós allergia alakuljon ki.

A kivizsgálásban és a kezelésében a házi gyermekorvos és gyermek gasztroenterológus tud segítséget nyújtani. Súlyos esetben akár központi ügyeleti, sürgősségi ellátásra is szükség lehet.

tags: #ujszulottkori #melaena #hematemesis