A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium protokollja: otthonszülés és császármetszés

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (a továbbiakban: Szakmai Kollégium) állásfoglalásai és protokolljai alapvető iránymutatást nyújtanak a magyar egészségügyben a szülészeti és nőgyógyászati ellátás minőségének és biztonságának garantálásához. Ezek a dokumentumok nemcsak a „tervezett otthonszülés” kérdésével foglalkoznak, hanem részletes útmutatást adnak a császármetszés indikációiról és elvégzésének protokolljáról is, figyelembe véve a nemzetközi és hazai szakmai ajánlásokat, valamint a szülő nők jogait.

A tervezett otthonszülés kérdése

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium 2002. január 18-i állásfoglalása a „tervezett otthonszülés” kérdéséről egyértelműen fogalmaz. A hazai szakmai kollégium állásfoglalása azonos a legtöbb nemzetközi szülészeti és nőgyógyászati szakmai grémium - beleértve az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégiumot is - véleményével, miszerint a „tervezett otthonszülés” olyan veszélyeket rejt magában, amelyeket nem ellensúlyoznak előnyei, nevezetesen az otthoni környezet emberi és érzelmi befolyása az anyaság és a korai anya-gyermek kötődés kialakulására.

A klinikai/kórházi háttér előnyei

A klinikai/kórházi háttér biztosítja a szülés kiszámíthatatlan veszélyeinek és szövődményeinek elhárítását és korai gyors kezelését. Ugyanakkor a szakmai biztonság mellett megfelelő körülmények kialakításával hazánkban is egyre több helyen szülhetnek egyágyas, fürdőszobás szülőszobákban az édesanyák, kihasználva a családközpontú szülészeti gyakorlat minden előnyét, beleértve az együtt szülést, a korai bőrkontaktust, az anya és újszülött együtt maradását.

Jelenleg lehetőség van arra, hogy a szülőnő a szabad orvosválasztás jogával élve olyan intézményben szüljön, ahol nem betegként kezelik, és kívánságait, elképzeléseit, elvárásait meghallgatják, és ha lehet, teljesítik. Szülés után a néhány napos klinikai/kórházi bent fekvés lehetőséget ad az újszülöttápolás, a szoptatás, az emlőápolás megtanítására, valamint a korai adaptációs zavarok felismerésére és elhárítására. Ezzel teljes összhangban van az Amerikai Egyesült Államokban a legutóbbi években bevezetett gyakorlat, miszerint a régebben meghatározott 24 órás szülés utáni kórházi tartózkodás helyett a biztosító már csak azt a szülést finanszírozza, ahol az újszülött és az anya legalább 72 óráig a kórházban marad.

A szövődmények kiszámíthatatlansága

Jóllehet, a szülések egy része orvosi beavatkozás nélkül is lezajlik, a szövődménymentes vajúdás és szülés definíciója csak retrospektív lehet, mert a legtöbb szövődmény váratlanul és kiszámíthatatlanul lép fel, ezért sem jogi, sem szakmai szempontból nem határozható meg előre 100%-os bizonyossággal a terhesek azon csoportja, akiknek esetében szövődménymentes vajúdás és szülés várható. A szülészet „sürgősségi” felkészültséget igénylő orvosi szakma, ezért a szülőnők számára állandóan készenléti szolgálatnak kell rendelkezésre állnia.

A szakmai kollégium álláspontja a kormányzati döntés esetén

Amennyiben az egészségügyi kormányzat úgy dönt, hogy a „tervezett otthonszülést” hitelesíti annak ellenére, hogy a legtöbb fejlett országban a szülések közel 100%-a kórházakban történik, sőt, az Egyesült Királyságban és Hollandiában, ahol hagyományai vannak az otthonszülésnek, ezek száma az utóbbi években egyre csökken, úgy a döntést a szakmai kollégium - bár nem ért vele egyet - tudomásul veszi, és továbbra is mindent megtesz annak érdekében, hogy az eddigi gyakorlatnak megfelelően a klinikák/kórházak fogadni tudják a tervezett otthonszülés kapcsán bajba jutottakat.

Felhívja ugyanakkor a figyelmet arra, hogy a váratlan szülészeti vagy neonatológiai szövődmény esetén kihívott mentővel történő kórházba szállítás időveszteséget jelenthet a kórházi szülés kapcsán fellépő szövődmény ellátásának azonnali lehetőségével szemben, ami mind az anyai, mind a magzati/újszülött halálesetek számának növekedését fogja eredményezni. Lényeges hangsúlyozni, hogy a kórházba érkezés után nem az otthonszülésnél segédkező szülész, hanem a kórházi orvosok szakmai kompetenciájába tartozik a beteg ellátása!

A tervezett otthonszüléshez szükséges feltételek és jogi háttér

A tervezett otthonszüléshez az ismert beleegyező nyilatkozat módosított változata szükséges, amely tartalmazza azt az egyértelmű kitételt, hogy a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium ezt a szülési formát nem javasolja. A várandós otthonában rendelkezésre kell állniuk azoknak a tárgyi feltételeknek, amelyeket az ÁNTSZ a szakorvosi rendelőkkel szemben jelenleg is megkíván. Az anyakönyvezés egyértelmű szabályszerűségének biztosítására állami jelenlét (például területi védőnő megszervezése) lenne szükséges.

Jelenleg az idevonatkozó [33/1992. (XII. 23.) NM] rendelet értelmében „a gondozást végző orvos által elrendelendő” többek között a terminusközeli magzat felügyelete. Ezt az „otthonszülést” választók többsége nem veszi igénybe, ezzel is növelve a magzati perinatális halálozás esélyét. A gondozó orvos pedig ennek elmulasztása esetén szakmai szabályt szeg! A szakmai kollégium az egészségügyi törvény idevonatkozó megállapításait úgy értelmezi, hogy egy várandós a klinikai/kórházi szülés lehetőségének elutasításával nem veszélyeztetheti magzata/újszülöttje egészségét/életét, ezért a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium megítélése szerint alkotmánybírósági értelmezésre vagy törvénymódosításra van szükség a „tervezett otthonszülés” minisztériumi hitelesítéséhez.

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium feladatai és működése

Az OKFŐ nyilvánosságra hozta az Egészségügyi Szakmai Kollégium (ESZK) 2026-os feladatait. Feladatai közé tartozik az egészségügyi fejlesztések, stratégiai és politika kérdésekben való állásfoglalás, valamint javaslatok előkészítése a miniszter felé. A kollégium tagozatai - összesen 64 szakterületen - ötfős egységekből épülnek fel, egy elnökkel, titkárral és három taggal, akiket a miniszter nevez ki szakmai szempontok alapján, egyetemi képviselettel biztosítva. A kollégium működését a 26/2020. (VIII. 4.) EMMI rendelet határozza meg, amely részletezi a kinevezések menetét, a tagok mandátumát - alapvetően négy évre, meghosszabbíthatóan - és a feladatok ellátásának rendjét. A rendelet szerint a tagokat a miniszter nevezi ki, a kinevezések lebonyolítását az Országos Kórházközpont (OKFŐ) koordinálja.

A friss tisztségviselői lista 2026. február 2-től hatályos, és az OKFŐ ESZK Portálján érhető el Excel formátumban a dokumentumok között. A 2025. október 15-től érvényes lista után a februári frissítés célzott személyi módosításokat hozott, elsősorban egyes tagozatokban. Összehasonlítva a két dokumentummal - mindkettő a Tisztségviselők linken elérhető -, változások érintik például a kardiológiai, onkológiai és neurológiai tagozatok vezetőit, ahol új elnökök vagy titkárok léptek hivatalba, gyakran egyetemi klinikákról érkezve. Ezek a cserék nem érintik a kollégium teljes struktúráját, hanem finomítják azt, biztosítva a friss perspektívákat anélkül, hogy a kontinuitás sérülne. A friss tisztségviselői lista publikálása megerősíti a kollégium kulcsszerepét a magyar egészségügy irányításában, ahol a tagozatok véleményei közvetlenül alakítják a protokollokat és a képzési követelményeket. A rendszeres frissítések átláthatóságot teremtenek, lehetővé téve a szakemberek számára, hogy kövessék a vezetői változásokat és azok hatásait a mindennapi gyakorlatra.

Új szülészeti protokoll és a szülő nők jogai

Dr. Pap Károly, a Jósa András Oktatókórház Szülészet-Nőgyógyászati Osztályának osztályvezető főorvosa, a Szakmai Kollégium Szülészeti és Nőgyógyászati Asszisztált Reprodukciós Tagozatának tagja, aktívan részt vett az irányelvek kidolgozásában. Az osztályvezető főorvos szerint a több éves egyeztetésnek köszönhetően megszületett az első olyan lépés, amely megnyitja az utat ahhoz, hogy a szülőszobán az otthonos környezet kialakítása mellett a szülő nők igényeit - a baba és az édesanya egészségének megtartásán túl -, maximálisan figyelembe vegyék.

A 21 pontból álló irányelv elsősorban a Nagy-Britanniában kialakított gyakorlatot igyekszik adaptálni a magyar helyzethez. Közel negyven éves lemaradásban volt a magyar szülészeti szakma számos nyugati ország szülészeti protokolljával való összehasonlításban. Ennek oka abban keresendő, hogy a hetvenes évek végétől egy sor olyan eljárást vezettek be országunk szülészetein, melyek már pontosabban jelezték a baba és a mama állapotát. Innentől kezdve a kórházi ellátás került előtérbe, a szülés természetessége pedig háttérbe szorult - idézi az előzményeket a főorvos.

A Szakmai Kollégium tagozata az új, a szülő nő jogait is messzemenően tekintetbe vevő szülészeti protokoll megalkotásánál mind a szakma képviselőivel, mind pedig a civilekkel is egyeztetett. A főorvos szerint az egyik legfontosabb rendelkezés, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozással történjen meg. Több kompetenciát biztosítva a szülésznőknek, akik komplikációmentesség esetén önállóan levezethetik a szülést. Ha rendben történik a vajúdás, el lehet hagyni olyan beavatkozásokat, melyeket eddig rutinszerűen végeztek. Például a hüvelyi vizsgálatot is csak indokolt esetben végzi el az orvos, emellett a természetes fájdalomcsillapítások kerülnek előtérbe. Fontos lépés a vízben vajúdás lehetősége, amit már Nyíregyházán másfél éve bevezettünk - hangsúlyozta Pap Károly, aki több olyan újdonságot is kezdeményezett az osztályán, melyek úttörő lépések a szülés természetességének megtartása érdekében. Ilyen például annak biztosítása, hogy az újszülöttet azonnal az édesanyára, császármetszés esetén pedig az apára helyezik. Nincs súlymérés, és fürdetés az első órákban, ugyanis az úgynevezett aranyórák nagyon sokat jelentenek a gyerek-szülő korai kötődés kialakításában. A kórház évek óta propagálja a korai hazabocsájtást, a legfeljebb 24 órás bentlétet.

Pap Károly kitért arra is, hogy az irányelv a császármetszések számának csökkentésében is segítséget nyújt. Jelenleg a babák közel fele születik műtéti úton. Ehhez azonban a jogrendszerünket is módosítani kellene, hiszen amíg ez nem történik meg, addig nagyobb változás nem lesz tapasztalható - mondja a főorvos. Jelenleg nem tudjuk előre megjósolni, hogy egy szülésből teljesen egészséges baba születik-e meg. Ha a jogrend felmenti a szülést vezető személyt a kártérítés felelőssége alól, abban az esetben, ha a szakma szabályait betartotta, akkor nagyobb bátorsága lesz a felelős szülészorvosnak ahhoz, hogy hosszabban várjon a hüvelyi szülés lezajlására. Jelenleg a jog úgy rendelkezik, hogy ha szülés közben valami történik a babával, vagy az édesanyával, akkor a szülészorvos, a szülészeti intézmény perelhető annak ellenére is, hogy mindent a szakma szabályai szerint végeztek el. A szakmai protokoll megjelenése a főorvos szerint az első lépés csupán - írja a Dr.Info.

Császármetszés protokollja: információ, beleegyezés és indikációk

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium által kidolgozott protokoll a császármetszéssel kapcsolatban is részletes iránymutatást ad. A cél, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal és ajánlásokkal segítse az egészségügy szereplőit a császármetszéssel szülő nők minél magasabb színvonalú ellátásában. A protokoll alapját a brit NICE (National Institute for Clinical Excellence), a Kanadai Szülész-Nőgyógyász Társaság és a FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) etikai bizottságának állásfoglalásai képezik.

Tájékoztatás és beleegyezés

1. Információ nyújtása: A terheseknek adott információnak bizonyítékokon alapulónak kell lennie, segítve őket abban, hogy megfelelő információkon alapuló döntéseket hozhassanak a szüléssel kapcsolatban. El kell fogadni a nők sajátos nézőpontját és meggyőződését a döntéshozatali mechanizmusban. Már a terhesség alatt bizonyítékokon alapuló információkkal tájékoztassuk a terheseket a császármetszésről, hiszen minden negyedik - ötödik nő ilyen módon fog szülni. Fontos, hogy a kommunikáció és a felvilágosítás olyan módon történjen, ahogy azt a terhes megérti, figyelembe véve a különböző kultúrájú hátteret.
2. Beleegyezés: A terhes beleegyezését azután kérjük a császármetszésbe, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal láttuk el, tiszteletben tartva a nő méltóságát, szemléletmódját, kulturális közegét, mindamellett az adott klinikai helyzetet szem előtt tartva. A hazai Egészségügyi Törvény egyértelműen szabályozza a terhes jogait a beleegyezéssel kapcsolatban. Ennek megfelelően a cselekvőképes, 24. hetet betöltött terhesnek csak abban az esetben áll jogában elutasítani a császármetszés vagy egyéb beavatkozás elvégzését, ha azzal nem veszélyezteti magzata egészségét, testi épségét (Eü. Törvény: 1997/CLIV 17. § (2)a). Ha császármetszés szükségessége merül fel, az adott helyzetben, egyénre szabottan kell számba venni annak előnyeit és hátrányait a hüvelyi szüléssel szemben. Ha a császármetszés elvégzése mellett döntünk, rögzíteni kell minden tényezőt, ami miatt a műtét mellett döntöttünk, és hogy ezek közül melyik volt a legfontosabb. Ha az esetleges vagy tervezett császármetszés során történő művi meddővétételét kéri a terhes, ahhoz a tervezett szülés előtt felvilágosításon alapuló írásos beleegyezését kell kérni. Megelőzően már a terhesség alatt is javasolható az írásos beleegyezés kérése.

A császármetszés indikációi

A császármetszés indikációi sokrétűek lehetnek, és a cél minden esetben az anya és a magzat egészségének maximális védelme. A felsorolás nem teljes, ezek csupán a leggyakoribb lehetséges javallatok.

Abszolút javallat

• A hüvelyi szülésre nincs lehetőség, és a császármetszés nélkül a magzat nem születhet meg. Ilyen például a kismedencében lévő daganat, a III fokban szűk medence, a placenta praevia totalis.

Relatív javallatok

• Anyai javallat: szívelégtelenség, tüdőödéma, súlyos vérzés, DIC, anyai betegségek, méhen végzett műtét (császármetszés, uterus ruptura, metroplastica) utáni állapot, szülőcsatorna rendellenességei, akadályai, idős primiparitas (35. életév felett).
• Magzati javallat: magzati asphyxia (fejbőrvér pH<7,21), köldökzsinór-előesés, elhanyagolt harántfekvés, felszálló fertőzés/magzati pneumonia, fenyegető magzati asphyxia (fejbőrvér pH 7,21-7,25), lepényi elégtelenség, hypoxia, magzati betegség, illetve annak veszélye (foetopathia, Rh-isoimmunisatio, operálható anomáliák), hosszabb ideje fennálló meddőség után fogant terhesség.
• Anyai/magzati javallat: eclampsia, méhruptura/hegszétválás, placenta praevia, abruptio placentae, terhelő szülészeti kórelőzmény, fájásgyengeség/elhúzódó szülés, relatív téraránytalanság, magzat helyzeti rendellenességei, többes terhesség egyes esetei.

Tervezett császármetszés speciális klinikai indikációval

A tervezett császármetszés olyan műtét, amelyet a szülés megindulása előtt végeznek, speciális klinikai indikációval.

1. Medencevégű fekvés: Medencevégű fekvés esetén a mai prophylacticus szülészeti gyakorlat keretében a császármetszés gyakorisága hazánkban 50% felett van, koramagzatok esetében pedig a 90%-ot is meghaladja. Idő előtti burokrepedés után eredménytelen fájáskeltés. Nemzetközi tapasztalatok és a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a külső fejrefordítás a morbiditás csökkentésének hatékony eszköze lehet: egyszerű fartartásnál, szövődménymentes terhességben, a 36. terhességi hét után megkísérelhetjük a beavatkozást. Kivételt képez a szülésben lévő terhes, megelőző uterus műtét vagy rendellenesség, a magzat rossz állapota, burokrepedés, hüvelyi vérzés vagy egyéb komplikáló tényező. Hazánkban a külső fejrefordítás nem rutinszerűen végzett beavatkozás. Tájékoztassuk a terhest, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egyszerű fartartásnál, ha az esetleges külső fejrefordítás sikertelen volt vagy ellenjavallt, császármetszést javasolt végezni, mert kisebb lesz a perinatalis mortalitás és a neonatalis morbiditás. Tervezett császármetszés esetén 1,6%-os együttes perinatalis mortalitással és súlyos morbiditással számolhatunk, míg hüvelyi szülésnél ez az arány 5,0%.
2. Ikerterhesség: Ikerterhesség esetén a császármetszés indikációi a következőek lehetnek: ha a „A” magzat becsült súlya <1800 g, illetve a magzatok közötti becsült discordantia meghaladja az 500 grammot, ha bármelyik magzat harántfekvésű, továbbá ha az „A” magzat megszületése után kiderül, hogy „B” magzati nagyrész (fej vagy far) nincs a bemenetben, illetve külső műfogással nem terelhető oda. Ekkor el kell végezni a „B” magzat lábrafordítását és extractióját; de ha ez kockázatos vagy nem sikerül, császármetszés végzendő. Ha a „B” magzat megszületése előtt, a megszületett „A” magzat lepénye leválik, a méh a „B” a singularis terhességekben érvényes javallatok esetén természetszerűen, társjavallatok meglétekor csaknem mindig. Terminusban lévő, egyébként szövődménymentes ikerterhesség esetén, koponyavégű fekvésben elhelyezkedő „A” magzat esetén is, fokozott a „B” magzat perinatalis morbiditása és mortalitása. Szövődménymentes ikerterhesség esetén nem javasolt a 38. terhességi hét előtt tervezett császármetszést végezni, mert az megnöveli az újszülöttek légzési szövődményeinek kockázatát. Ikerterhesség esetén magasabb az anyai morbiditás és mortalitás.
3. Koraszülés: A prophylacticus célból végzett császármetszéssel lehetővé válik a hypoxia megelőzése, a magzat kíméletes, traumamentes világrahozatala. A császármetszés gyakoribb alkalmazásával a koraszülött magzatok életkilátásai általánosságban 20-25%-kal javíthatók. A koraszülés magasabb neonatális morbiditással és mortalitással jár.
4. Intrauterin retardált magzatok: Az intrauterin retardált magzatok esetén magasabb a neonatalis morbiditás és mortalitás.
5. Placenta praevia: A méhszájat részben vagy teljesen fedő lepény (placenta praevia partialis, centralis) esetén a 37-38. hétig a konzervatív terápia (vérképzők, szükség esetén transzfúzió) alkalmazása javasolt. Mivel a későbbiekben fellépő vérzés foka előre nem kiszámítható, választott vér biztosítása is ajánlott. A 37-38. hét betöltésekor tervezett császármetszés elvégzése javasolt. A műtétet tapasztalt szakember végezze olyan intézményben, ahol rendelkezésre áll sürgős transzfúzió lehetősége.
6. Téraránytalanság: A szülés prognózisa szempontjából a magzat koponyája és a medence közötti térviszonyok megállapítása mellett tájékozódni kell a fájástevékenységről, annak hatásosságáról, valamint a koponya alakuló képességéről is. Ezt nevezzük funkcionális medencemérésnek. Ezen tényezők együttes figyelembevételével, a szülés klinikai észlelésével dönthető el, hogy a magzatot császármetszéssel segítjük-e a világra, vagy a kellő intenzitású fájások hatására és a magzati koponya jó alakulóképessége következtében lehetőség van a spontán szülésre a magzat károsodása nélkül. Amennyiben a vajúdás során a szülés nem halad megfelelő módon, császármetszés javasolt. A pelvimetria (medencemérés) nem alkalmas a szülés elhúzódásának, elakadásának megjóslására, így használata nem ajánlott a szülés módjának megválasztásában. Nemzetközi ajánlások csak bizonyos ritka esetekben javasolják a medencemérést, mint pl. megelőző medencetörés esetén. A magzat súlybecslése (ultrahang vagy fizikális vizsgálat) nem alkalmas a cephalopelvicus disproportio megbecslésére, így nem ajánlott ezek alapján jósolni a szülés lefolyására illetve megválasztani a szülés módját.
7. Fertőzések: Ez a fejezet olyan módon foglalkozik a császármetszéssel, mint különböző infekciók anyáról magzatra történő transzmissziójának kockázatát csökkentő beavatkozással.
   • Hepatitis B: Minden terhest szűrni kell HBsAg hordozásra, és a pozitív esetekben az újszülött immunizálásával 85-95%-ban megelőzhető a májbetegség. Gondozatlan terhességből született újszülötteket veszélyeztetettnek kell tekinteni, ezért passzív és aktív oltásban is részesíteni kell őket. Nincsen megfelelő bizonyíték rá, hogy császármetszéssel csökkenthető volna a transzmisszió kockázata, ezért ilyen célból a császármetszés elvégzése nem javasolt.
   • HIV: Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a HIV szűrés. Minden olyan nőnek fel kell ajánlani a szerológiai vizsgálatot, akiben nemi úton terjedő betegséget kórisméznek, illetve akik a promiscuitás miatt fokozottan veszélyeztetettek. HIV pozitivitás esetén, megfelelő kezeléssel (antiretroviralis kezelés, császármetszés végzése, valamint a szoptatás mellőzése) az anyáról magzatra történő transzmisszió kb. 25%-os aránya kb. 1%-ra csökkenthető. HIV pozitív anyáknak javasolt tervezett császármetszéssel szülniük, mert ez csökkenti a HIV anya-magzat transzmissziójának kockázatát.
   • Hepatitis C: Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a hepatitis C vírus szűrése. A vírus anyáról magzatra történő transzmissziójának kockázata kb. 3-5%, míg HIV pozitív anyák esetén kb. Hepatitis C vírussal fertőzött anyánál nem javasolt császármetszés végzése, mert ez nem csökkenti az anya-magzat transzmisszió kockázatát.
   • HIV és Hepatitis C kettős fertőzés: Ha a terhes HIV vírussal és Hepatitis C vírussal is fertőzött, javasolt tervezett császármetszést végezni, mert az mindkét vírus transzmissziójának kockázatát csökkenti.
   • Herpes simplex vírus (HSV): A terhesség harmadik trimeszterében elszenvedett primer Herpes simplex vírus infekció esetén javasolt a tervezett császármetszés elvégzése, mert az csökkenti az újszülött HSV infekciójának kockázatát. Szülés idején megjelenő, visszatérő Herpes simplex vírus infekció esetén bizonytalan a császármetszés transzmissziót megelőző hatása, ezért ilyen esetekben nem javasolt a rutinszerű császármetszés.
8. Anyai kérésre végzett császármetszés: Megbízható tanulmány nem áll rendelkezésre a Magyarországon császármetszéssel szülni kívánó nők arányáról. Felmérések szerint az ilyen igény hátterében általában a következő tényezők állnak: megelőző császármetszés, rossz élmény megelőző szüléssel kapcsolatban, szövődményes a jelen terhesség, félelem a szüléstől. A legfőbb érv, hogy a császármetszést biztonságosabbnak látják gyermeküknek.

tags: #szuleszet #nogyogyaszati #szakmai #kollegium #protokoll #art