A méhnyak (cervix) szerepe a női reproduktív rendszerben és a terhesség alatt

A női reproduktív rendszer felépítése összetettebb, mint a férfiaké. A méh (uterus) egy fordított körte alakú szerv, amely a kismedencében helyezkedik el. Falát nagyrészt tömör simaizom alkotja, hossza 7-8 cm, szélessége mintegy 5 cm, és súlya 30-120 gramm. Az orvosok három részre különítik el: a hüvelytől haladva alsó része a méhnyak (cervix uteri).

A méhnyak boltozatszerűen a hüvelybe betüremkedő (portio vaginalis cervicis) és a hüvely fölött elhelyezkedő (portio supravaginalis cervicis) részre osztható. A hüvelybe érő szakaszon található a méh külső nyílása, röviden külső méhszáj (ostium anatomicum uterinum externum), a hüvely fölött közvetlenül elhelyezkedő méhnyak-rész pedig a belső méhszáj (ostium anatomicum uterinum internum).

A külső és a belső méhszáj között egy nagyjából 0,8 cm hosszú szűkület található (isthmus uteri), melyet méhszorosnak is nevezhetünk. Lényegében ez a szűkület különíti el a méhnyakat (cervix) a méhtesttől (corpus). Szülés előtt a méhnyak 25 mm, a méhtest mindössze 45 mm, azaz a kettő együtt nem több 7 cm-nél.

A méhnyak funkciói

A méhnyak a méh kapuja, ezen keresztül jutnak be a spermiumok a méhbe. Másrészt ez a kapu el is tudja zárni a méhet a külvilágtól a babavárás idejére, védelmet nyújtva a hüvely felől támadó fertőzésektől. A méhnyak nyálkahártyájának mirigyei nyákos váladékot termelnek, melyből összeálló nyákcsap kitölti és elzárja a méh nyakcsatornáját. Érdekes módon a hímivarsejtek számára tökéletesen átjárható.

A nyák két típusú gátat alkot:

• Fizikai gát: A nedves, ragacsos nyálkahártya a baktériumok és vírusok számára csapdát alkot - a nyák összetétele változik a menstruációs ciklus során.
• Kémiai gát: A nyákban található vegyi anyagok elpusztítják a baktériumok és vírusok egy részét. A feltételezések szerint a nyák bizonyos fokú védelmet nyújt a méhnyak sejtjeinek és megnehezíti a HPV bejutását a méhnyak hámsejtjeibe.

A méhnyak mérete és alakja az életkor, paritás (az időre, természetes szüléssel világra jött gyermekek száma) és menstruációs státusz függvényében változik. Szülés előtt a külső méhszáj egy apró, körkörös nyílás a méhnyak közepén.

A méhnyak változásai a menstruációs ciklus során

A ciklikus hormonváltozásokat a petefészkekben termelődő ösztrogén és progeszteron határozzák meg. Az átlagosan 28 napos ciklust két nagyobb részre és összesen négy rövidebb fázisra szokás bontani.

Az első fázis a növekedési, szakszóval proliferációs (nyálkahártya sejtjeinek nagyarányú osztódása) fázis, a vérzés harmadik-negyedik napján veszi kezdetét, és nagyjából a 14. napig tart. A petefészek ebben az időszakban buzgón termeli az ösztrogéneket. Hatására a nyálkahártya mintegy 5 mm-esre vastagszik, mirigyeinek működése is intenzív. A méhnyakban képződő nyák ebben az időszakban ösztrogénhatásra hígan folyó, hogy a spermiumok könnyen vehessék az akadályt, s eljussanak céljukig, a petevezetőn keresztül egészen a megtermékenyítendő petesejtig.

A 14. napon bekövetkezik az ovuláció, a tüszőrepedés. Ezzel kezdetét veszi a második, szekréciós fázis, ami azt jelenti, hogy ekkor kezdenek működésbe a nyálkatermelő mirigyek. Ez a fázis az utolsó menstruáció utáni mintegy 25. napig tart, közben a nyálkahártya 8 mm vastagra hízik. A 21. nap táján képződik a legnagyobb mennyiségű és legsűrűbb nyák. Ebben a fázisban a progeszteron, azaz sárgatest-hormon mennyisége és hatása a meghatározó.

A 25. nap után, ha hiába várt a méh a petesejt beágyazódására, és ezért semmilyen erre utaló jel nem érkezik a sárgatest felé, beszünteti fölöslegesnek bizonyuló hormontermelését. A hirtelen hormonhiány miatt a nyálkahártyát ellátó erek összehúzódnak, és a nyálkahártya tápanyag híján el is pusztul. A 28. napon az összehúzódott erek újra kitágulnak, és oly sok vér áramlik a nyálkahártya-erekbe, hogy azok szét is szakadnak: ez az 1-3 napig tartó deszkvamációs fázis, a menstruációs vérzés.

Méhnyak rendellenességek és diagnózis

A méhszájseb népies elnevezése a nőgyógyász által a méhszájon látható különféle elváltozásoknak, egy a köznyelvben használatos gyűjtőfogalom, mely különböző, laikusok számára nehezen lefordítható eltérést takar: ectropium, cervicalisatio, méhnyakerózió, méhszájrepedés, leukoplákia, tagoltság, pontozottság. Ezek az elváltozások kortól függetlenül - a pubertás kezdetétől a klimaxig - bármikor kialakulhatnak, akár szűz lányokat is érinthetnek.

Az elváltozás, mely a nők kb. 40%-ánál előfordul, egy kolposzkóppal látható eltérés, melyet sokszor sebnek mondanak, de valójában nem arról van szó, hogy egy apróbb sérülés, vagy vágás lenne a méhszájon. Méhszájseb esetén a méhnyakcsatornában (cervix) jelen lévő hengerhámsejtek (mirigyhámsejtek) kikúsznak a méhszáj felszínére, és kiszorítják a normális esetben ott található laphámsejteket, ezért a vizsgálat során a nyakcsatorna körül a hám kissé vörösebb színű, és eltérő felszínű lesz.

Kialakulása legtöbbször a szervezet magasabb ösztrogénszintjével áll összefüggésben, de kialakulhat a hüvelyben zajló gyulladás miatt megváltozott kémhatás következtében is. Hasonló hatása lehet a HPV fertőzésnek is. Ezt a jelenséget az orvosi nyelv cervikalizációnak (cervicalisatio), vagy méhnyakeróziónak hívja. Előfordulhat, hogy szülést követően a méhszáj tátong, és a méhnyak mirigyhámja kitüremkedik. Ebben az esetben ektrópium (ectropium) a helyes megnevezés. Ez szintén nem kóros jelenség.

Amennyiben a méhnyak mirigyhámja a méhszájon megjelenik, számára az ottani savas környezet nem megfelelő közeg, emiatt egyrészt a kórokozókkal szembeni védekezőképesség csökken, hajlamosabb a fertőzésekre, ami gyulladást provokál, a szövetek érzékenyebbé válnak a különböző behatásokra. Ez magyarázza például a szexuális együttlét után jelentkező enyhe vérzést. Másrészt a kikúszó hengerhámsejtek bő, lúgos kémhatású váladékot termelnek, amely végül kóros hüvelyi folyáshoz, folyamatos fertőzések kialakulásához vezethet.

A méhnyakrák kezelése terhesség alatt

A malignus daganatokkal szövődött terhességek incidenciája 1:1100. Ezek között - az emlő- és a pajzsmirigydaganatok után - a harmadik helyen a méhnyakrák áll. Minden 8500. (más adatok szerint akár minden 2000.) terhes méhnyakrákos. Kezelésük irányelvei a következőkben foglalhatók össze:

1. Frissen felismert enyhébb cervix cytologiai eltérés esetén (ASCUS, LSIL, AGC-NOS): elegendő a szülés után legalább 6 héttel, a regenerációs folyamatok lezajlása után ismételt cytlogiai és colposcopos vizsgálatot végezni.
2. Súlyos dysplasia lehetőségét felvető HSIL vagy AGC esetén: 3 hónap múlva megismételt cytologia és colposcopia javasolt.
3. Invasiv folyamat gyanújának fennállásakor: szövettani mintavétel indokolt, mely történhet colposcopos kontroll melletti „punch” biopsia, LEEP vagy conisatio formájában.

Utóbbi esetében a terhesség megőrzésére való törekvés eredményezi, hogy a nem épben történő kimetszés a nem terhes állapothoz képest meglehetősen gyakori (>40%), valamint sokszor van szükség a jelentősen vérzékenyebb terhes méh miatt transzfúzióra (kb. 10%). Ha mégis conisatióra kerül sor, különös óvatossággal kell eljárni. Kerülendő a burok vagy lepény sérülése, nem végezhető cervix abrasio és cervicalis drainage, szükség esetén cerclage-zsal való kiegészítés is megfontolandó, a várhatóan fokozottabb vérvesztés okozta anaemia pedig a magzat igényeire is tekintettel késlekedés nélkül korrigálandó transzfúzióval.

Amennyiben a szövettani vizsgálat cervicalis intraepithelialis neoplasiát (CIN) igazol, akár az épben történt a kimetszés, akár a resectiós vonalat elérő dysplasia esetében törekedni lehet a további beavatkozások terhesség utánra történő halasztására. Ennek hátterében az áll, hogy mind a cervix cytologia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt dysplasia 6 hónapra vonatkozó spontán regressziós aránya jobb terhesekben és a postpartum időszakban, mint nem terhesekben. CIN I esetén elegendő a szülés utáni kontroll, CIN II és III esetében 3 havonta cytologiai és colposcopos kontroll, az elváltozás rosszabbodása vagy invazivitás felmerülése esetén ismételt biopszia végzendő. A hüvelyi szülés nem ellenjavallt.

Az invazív méhnyakrák kezelése egyénre szabottan történik a daganat stádiumának, a terhesség korának és a terhes adekvát tájékoztatást követően kinyilvánított szándékának figyelembe vételével. A stádium megállapításánál a fizikális vizsgálat a graviditás miatt korlátozott értékű, a CT vizsgálat helyett inkább MR végzendő, a cysto- és rectosigmoideoscopia nem ellenjavallt.

Az invazív méhnyakrák mielőbbi kezelést igényel. Kivétel ez alól az Ia1 stádium, konizáció során az épben kimetszve, nyirokérbetörés nélkül. Ez esetben a terhesség alatt a CIN II-III-hoz hasonlóan szoros cytologiai és colposcopos kontroll mellett hüvelyi szülés lehetséges. Ia2-IIb stádiumokban radicalis hysterectomia kimedencei lymphadenectomiával (Wertheim-műtét) és postoperatív irradiatio javasolt. A 20. gestatiós hétig a radicalis hysterectomia az in situ elhelyezkedő magzattal, később a magzat császármetszéssel történő világra segítése után történhet. Utóbbi esetben egyéni mérlegelés tárgyát kell képeznie a magzat életképességének, illetve érettségének kivárása, elősegítése (IRDS profilaxis). Méhnyakrákos terhes császármetszésekor corporalis metszés javasolt az esetlegesen az alsó szegmentumra terjedő tumormassza elkerülésének céljából.

Amennyiben a beteg a terhesség továbbviseléséhez ragaszkodik, egyelőre még irodalmi ritkaságként ugyan, de találhatunk példát Ib stádiumban a terhesség első felében végzett abdominalis radicalis trachelectomiára (a méhnyak eltávolítása a méhtest megtartásával), melyet terminusig sikeresen továbbviselt terhesség követett (2 élveszülés/5 eset).

A méhnyak vizsgálata a terhesség alatt

A méhszáj legegyszerűbb ellenőrzése a szülész orvos vagy a bába kézzel történő hüvelyi vizsgálatával történik. Ez pontatlanabb és szubjektívebb a hüvelyi ultrahang vizsgálatnál. Mégis a legtöbb terhesgondozási találkozáskor, valamint a kórházi vizsgálatnál kézzel vizsgálnak.

A kézi ellenőrzés fenyegető koraszülés esetén még káros is lehet, ha a vizsgáló az ujjával a nyakcsatornába hatol. Ezzel tágíthat a nyakcsatornán, vérzést okozhat, és a vizsgálat következtében beinduló folyamatok ronthatják a méhszáj helyzetét.

A hüvelyi úton elvégzett (transvaginalis) vizsgálat, amelynek során minőségbiztosított módon megmérjük a méhnyak (cervix) hosszát és kockázatot számolunk a várható koraszülés esélyére. Elsősorban a koraszülésre magas rizikójú várandósoknak javasoljuk, mint az ikerterhesség, előzményben koraszülés, méhfejlődési rendellenesség, vagy méhnyakon végzett műtét a kórtörténetben. A vizsgálatot minden, a központunkban végzett második trimeszteri (20-22. heti) anomália szűrés tartalmazza, de szabadon választható. Egyéb esetekben a szűrést a terhesség 24-26. hete között javasoljuk elvégezni, de fokozottan magas kockázatúaknál már a terhesség 16-17. hetében is.

A méh nyaki része, latinul cervix, körülbelül 3 centiméternyire benyúlik a hüvelybe. A méhtest-méhnyak határán találjuk a belső méhszájat, ezután kifelé haladva a nyakcsatornát, majd ennek alsó nyílását, a külső méhszájat. Először szülő nőkön a folyamat a méhnyak megrövidülésével, elvékonyodásával, a nyakcsatorna kifejtődésével kezdődik. Majd amikor a méhszáj tágulása megkezdődik, a méhnyak már csak papírvékonyságú lemezként tapintható. A méhszáj először csak 1-2 centiméter tágasságú, majd fokozatosan tágul 6-8 centméterre. Amikor a tágulás befejeződik, 9-10 centiméter körül, a méhnyak „eltűnik”, már nem tapintható.

Ismételten szülő nőkön a szülés megindulásakor a külső méhszáj 2-4 centiméterre, a belső 1-2 centiméterre nyitott, de a méhnyak még nem rövidült meg. A szülés folyamán a méhszáj megnyílásával egy időben a méhnyak fokozatosan megrövidül és kifejtődik. Tehát például CI=3000 jelentése: 3 centiméteres méhnyak és zárt méhszáj. CI=2000: 2 centiméterre megrövidült méhnyak, zárt méhszáj.

Bishop- és Martius-score pontrendszer

A méhnyak állapotának, érettségének megítélésére használható mind a Bishop-, mind a Martius-score. Névadóik, Bishop és Martius is német szülészorvosok voltak a XX. században. A vizsgálat során a szülész a megadott tulajdonságokat pontokkal értékeli, majd a pontok összege alapján dönt a további teendőkről. Például szülésmegindítás szükségessége esetén, burokrepesztést csak Bishop-score 9, Martius-score 10 pont felett végeznek.

*Interspinális medencesík: a két ülőtövis szintjében helyezkedik el. A külső méhszáj élettani körülmények között ebben a síkban található.

tags: #cervix #nyak #40 #hetesen