Sperma kinyerése a lombikbébi programban: Részletes útmutató és eljárások

A meddőség a párok jelentős részét érinti világszerte, és Magyarországon is sokan szembesülnek azzal a ténnyel, hogy természetes úton nem jön létre a terhesség. Szerencsére a modern orvostudomány, különösen az asszisztált reprodukciós eljárások, mint a lombikbébi program (IVF) és az intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI), forradalmasították a férfiak súlyos nemzőképességi zavara miatt jelentkező meddőség kezelését.

A mesterséges megtermékenyítés (asszisztált reprodukció) összefoglaló neve a meddőség kezelését szolgáló eljárásoknak. Alkalmazása során közösülés nélkül, külső segítséggel valósul meg a petesejt megtermékenyítése, így olyan pároknak is megadathat a gyermekáldás, akik természetes úton nem tudnak gyereket nemzeni.

Az alábbi cikkben részletesen bemutatjuk a sperma kinyerésének módjait, a kapcsolódó vizsgálatokat és a különböző asszisztált reprodukciós technikákat.

Mikor van szükség sperma kinyerésére?

Ivarsejtnyerő műtétekre kerülhet sor a legsúlyosabb nemzőképesség-zavar eseteiben, amikor egyáltalán nincs jelen hímivarsejt az ondóban (azoospermia), vagy ha az ondó olyan alacsony számban, és rossz szerkezeti minőségben tartalmaz spermiumokat, hogy még IVF vagy ICSI formájára sem alkalmas a minta.

A szakemberek különféle eljárásokat alkalmazhatnak, amikor az ondóban egyáltalán nincsenek hímivarsejtek. Mindkét esetben lehetőség van hímivarsejt-nyerő beavatkozás elvégzésére.

Az azoospermia okai

Az azoospermia oka lehet elzáródásos vagy nem elzáródásos. Az elzáródás nagyon gyakran a mellékherében alakul ki, legtöbbször gyulladás következtében, de kialakulhat az ondóvezetékben és a prosztata szintjén is. Az ondóvezeték elzáródása gyakran korábbi művi meddővé tételből ered. A prosztata szintjén sok esetben különböző ciszták vagy fejlődési rendellenesség okozza a problémát.

Nem elzáródásos azoospermiában valamilyen hereszövet-működési zavar okozza a problémát. Ezekben az esetekben sokszor a spermium érés különböző zavarai láthatóak.

Sperma kinyerési eljárások

A legjobb eredményesség igénye mára kialakította azt a korszerű szemléletet, amely a mikrosebészetet jelenti a sperma kinyerésében.

1. Mikrosebészeti beavatkozások elzáródás esetén

Abban az esetben, amikor a hímivarsejtek termelődése megfelelő, de egy elzáródás miatt nem tudnak a húgycsőbe jutni, az elzáródás helyének azonosítását követően a mikrosebészeti beavatkozás célja ennek kiiktatása, áthidalása.

• Mellékhere szintjén lévő elzáródás: Ha az elzáródás a mellékhere szintjén található, a műtét során az érintett mellékherén egy tágult csatorna kipreparálására, majd az elzáródott rész kiiktatására kerül sor. A következő lépésben a kipreparált csatornát két rétegben egyesítik az ondóvezeték átvágott csonkjával. A szűkület ezáltal sikeresen áthidalható, a spermiumok útja átjárhatóvá válik, a hímivarsejtek képessé válnak a húgycsőbe, majd a külvilágba történő kijutásra.
• Ondóvezeték herezacskóban található részénél lévő elzáródás: Ha az elzáródás az ondóvezeték herezacskóban található részén alakult ki, a műtét során az érintett ondóvezetékrész kipreparálására, az elzáródott rész kiiktatására, majd a két egészséges rész összekötésére kerül sor. A műtétek eredményessége itt még jobb, mint a mellékhere-csatornáknál: az esetek ~90 százalékában jelennek meg hímivarsejtek az ondóban az operációt követően.

2. Mikrosebészeti spermiumnyerés nem elzáródásos azoospermia esetén

Amikor a herecsatornák spermatermelő működése károsodott, de nem teljesen, és egy-egy területen megmaradt az úgynevezett fokális spermiogenezis, ilyenkor egy olyan beavatkozás vezethet eredményre, amelynek során a mellékheréből - szintén operációs mikroszkóp alkalmazásával - érett hímivarsejteket nyernek ki. Ilyenkor körülbelül 50 százalék esély van arra, hogy fokális hímivarsejtképzést találjanak a herékben.

Ezekben az esetekben szintén a mikrosebészeti műtét vezet leginkább eredményre, így könnyebb megtalálni a hímivarsejt-termelésre még képes területeket. Nagyteljesítményű, professzionális operációs mikroszkóppal fel lehet kutatni azokat a területeket a herén belül, ahol megtermékenyítésre alkalmas spermiumok érnek.

Az operációs mikroszkóp alkalmazásával, a szabad szemmel nem látható, de ilyen nagyítás mellett már jól érzékelhetően tágult vagy tágultabb herecsatornácskák célzott mintavétele történik. A módszerrel a sebészi spermiumnyerés nagyobb sikerrel kecsegtet, így azokban az esetekben, amikor az előzetes vizsgálatok „nem-elzáródásos” spermiumhiányt mutatnak, kötelező a mikroszkópos módszert választani.

3. Perkután ivarsejtnyerés

Abban az esetben, ha az ivarsejthiányt biztosan elzáródás okozza, akkor a fenti beavatkozásokon kívül lehetőség adódhat a bőrön keresztül történő, úgynevezett perkután ivarsejtnyerésre is. Ez elvégezhető kevésbé invazív módszerekkel is.

A mintavétel és tárolás fontossága

A herecsatornák kivétele során még a műtőben, azonnal ellenőrzik, hogy van-e elegendő hímivarsejt a mesterséges megtermékenyítési eljáráshoz. A műtét során kinyert hereszövet egy részét szövettani elemzésre küldik, míg nagyobbik részét szövetbankba, ahol több részre osztják, majd mélyfagyasztva tárolják (kriopreservatio).

A kriopreservatio módszerével a női ciklus idejétől függetlenül lehet a mintát felhasználni, tehát a herebiopsziás mintavételnek nem a petesejt leszívás napján kell történnie. Amennyiben a szövettani vizsgálat során megtermékenyítésre alkalmas spermiumokat találtak, akkor nagy eséllyel lehet a későbbiekben, mesterséges megtermékenyítés alkalmazásával felhasználni a felolvasztott spermiumokat.

Előzetes vizsgálatok férfiaknál

A férfiak alapos kivizsgálása is ugyanannyira fontos szerepet játszik, mint a nőknél elvégzendő vizsgálatok.

• Spermaanalízis: Amennyiben az első spermavizsgálat során azoospermia igazolódik, a spermavizsgálatot még egyszer meg kell ismételni. A klasszikus sperma-paraméterek mellett, lehetőség van a spermiumok funkcionális vizsgálatára is. Ez sokszor segítséget jelent a differenciáldiagnosztikában, illetve nagy a jelentősége abban, hogy az andrológus melyik mesterséges megtermékenyítő módszert tudja leginkább ajánlani a házaspárnak.
• Hormonális vizsgálatok: Javasolt általános laborvizsgálaton (vérkép, vesefunkció, májfunkció, ionok, rutin vizelet) kívül, úgynevezett férfi hormon-profil vizsgálat (Tesztoszteron, szabad-Tesztoszteron, FSH, LH, prolaktin, ösztradiol, TSH) is végezni.
• Képalkotó vizsgálatok: Kötelező vizsgálatként tartják számon a nemi szervek ultrahangos vizsgálatát.
• Genetikai vizsgálatok: A genetikai háttér elemzésére irányzott citogenetikai vizsgálat (kromoszóma vizsgálat) és további ajánlott genetikai vizsgálat közé tartozik az Y-kromoszóma mikrodeléció, és a cisztás fibrózis (CF) betegség génjének vizsgálata. Az azoospermia esetén fontos a genetikai vizsgálatok elvégzése is (Y kromoszóma mikrodeléció), ha a vizsgálat A vagy B típusú deléciót igazol, akkor nincs értelme elvégezni a biopsziát. Ha C típusú mikrodeléció igazolódik, akkor 50% az esélye a hímivarsejt nyerésnek és kb. 10% a sikeres fertilizáció aránya.

A herebiopszia indikációi

A herebiopsziát leggyakrabban azoospermia (hímivarsejt teljes hiánya az ondóban) miatt végezzük. Egyéb indikációk:

1. here microlithiázisa (UH képen kis meszesedések a herébe) - heredaganat megelőzése miatt.
2. felnőttkori rejtett heréjűség - spermatogenezis megítélése, ill. heretumor gyanú kizárása miatt.
3. ellenoldali heretumor miatt.

Az elzáródásos azoospermiák esetén elég lehet csak egyik heréből mintát venni, a nem elzáródásos esetekben lehetőség szerint mindkét heréből (ha van) mintát kell venni.

Herebiopszia kivitelezése és szövettani értékelése

A herebiopsziát többféle módon végzik, mivel a herében a spermatogenezis nem mindenhol egyforma, ezért úgynevezett térkép biopsziát kell végezni mindkét heréből. Újabban úgynevezett mikrosebészeti térképbiopszia is végezhető, mely során csak nagyon kis mennyiségű hereszövet kerül eltávolításra. Léteznek különböző minimál invazív típusú biopsziák is. Mindennek egy a lényege, hogy életképes spermiumot nyerjünk a mesterséges megtermékenyítéshez.

A műtét során a herezacskó középső részén ejtett 2-3 cm-es metszésből a herét feltárják, a here alsó és felső pólusából mintát vesznek. Nagyon fontos a kivett minta szövettani vizsgálata és fagyasztásra (kriopreservatio) történő küldése. A nem azoospermiás esetekben a friss szövetmintából kinyert hímivarsejtekkel jobb a petesejtek megtermékenyülési aránya, ill. amikor nagyon kevés hímivarsejt található friss minta esetén kisebb a veszteség, mint a fagyasztott spermiumok esetében.

A szövettani eredmények az alábbiak lehetnek:

• csökkent az úgynevezett kiérett spermiumok száma.
• a spermiumok érése csak egy bizonyos szintig jut el, ez az érési gátlás jelensége.
• a herében nincsenek spermium őssejtek, csak az úgynevezett dajka sejtek, ez a Sertoli sejt szindróma (SCO).
• ha az őssejtek (spermatogoniumok) és a dajka sejtek (Sertoli) is hiányoznak, a csatornák fala heges, megvastagodott, ezt a jelenséget tubuláris hegesedésnek (tubular shadow) nevezik.
• ha sok a sokmagvú sejtek száma, osztódási eltérés látható, ezt megalospermatocyta-nak nevezzük.

Asszisztált reprodukciós eljárások a kinyert spermiumok felhasználásával

Az asszisztált reprodukciós eljárások forradalmasították a férfiak súlyos nemzőképességi zavara miatt jelentkező meddőség kezelését. Manapság a házaspárnak még a nagyon gyenge spermaparaméterek esetén sem kell lemondania a genetikai utódról.

1. Intrauterin inszemináció (IUI)

Az inszemináció során az ondót mesterségesen juttatják be a méhnyakba vagy a méhüregbe, ezt követően a petesejt a női szervezeten belül a szokásos módon termékenyül meg. Előzetes gyógyszeres felkészítés és az érlelődő petesejtek gyakori ultrahangos vizsgálata után a megfelelő időpontban kinyert és speciálisan kezelt ondót használják e célra.

A spermiummintából eltávolítják az ondófolyadékot és más anyagokat, az egészséges és jól mozgó spermiumok pedig tápfolyadékba kerülnek. A tüszőrepedés idején az orvos katéter segítségével bejuttatja ezt a „koncentrátumot” a méh üregébe. Az inszemináció végezhető a férj ondójával (homológ), illetve ennek hiányában idegen ondóval (heterológ). A módszer tulajdonképpen a természetes teherbeesés optimalizálására szolgál, nem avatkozik be durván a természet folyamataiba.

2. In vitro fertilizáció (IVF) - Lombikbébi eljárás

Ez az úgynevezett lombikbébi eljárás, amelynek a közhiedelemmel ellentétben nincs semmi köze a lombikhoz. Itt a szervezeten kívül történik a petesejt megtermékenyítése. Mivel ez a kezelési mód rendkívül bonyolult és költséges, időigényes és nem kockázatmentes, csak végső megoldásként jöhet szóba.

Az IVF menete:

1. Petefészek stimuláció: Először egy alapos, férfira és nőre is kiterjedő vizsgálaton kell átesnie a párnak. Ezután komplex gyógyszeres előkészítés következik. Természetes körülmények között csak egy petesejt érik meg havonta, ám nagyobb sikerrel kecsegtet az IVF-ET beavatkozás, ha hormonkezelés eredményeként több petesejt nyerhető egy ciklusban.
2. Petesejt leszívás és spermiogram elkészítése: Az előkészítő szakasz végén rendszeresen ellenőrzik (hüvelyi ultrahanggal) a petesejtek növekedését. Ha elérték az optimális nagyságot (ehhez kb. 2 hétre van szükség), egy ultrahang vezérelte tű segítségével leszívják az érett petesejteket (ez a punkció), melyeket azonnal speciális táptalajt tartalmazó csészébe helyeznek. Ekkor adják hozzá az ondót, így „testen kívül” történik meg a megtermékenyítés.
3. Embriófejlődés: Körülbelül 48 órára van szükség ahhoz, hogy a megtermékenyülés és a sejtosztódás bekövetkezzen. Csak a szabályosan osztódó megtermékenyített petéket, az úgynevezett magzatkezdeményeket, vagy préembriókat juttatják vissza a méh meghatározott helyére (ezt hívják embrió transzfernek).
4. Embrióátültetés (Embriótranszfer - ET): A punkciót helyi érzéstelenítéssel, vagy enyhe altatásban végzik, a transzfernél egyikre sincs szükség. A visszaültetés után 2-3 héttel már kiderül, hogy sikeres volt-e a beültetés.

3. Intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI)

Az ICSI (intracitoplazmatikus spermium injekció) eljárást a megtermékenyülés elősegítésére alkalmazzák, úgy hogy professzionális körülmények között mikroszkóp alatt közvetlenül a petesejtbe juttatják az ondósejtet. A másik módszert akkor alkalmazzák, ha a petesejt fala túlságosan vastag, és a hímivarsejt nem képes áthatolni rajta.

Ezen eljárások révén beszűkült, illetve hiányzó ondótermelődés esetén is lehetséges a lombikbébi eljáráshoz elegendő számú spermium kinyerése.

4. PICSIA fiziológiás ICSI eljárás

Az ICSI továbbfejlesztett formája. Az eljárás során a spermiumok először egy speciális petricsészébe kerülnek, melyben hialuronsav van, az a kémiai anyag, amely a petesejt burkán is megtalálható, így az életképes spermiumok kötődni képesek hozzá. Így történik meg az optimális, legegészségesebb spermiumok kiválasztása, melyeket az ICSI módszerrel alkalmaznak a megtermékenyítéshez.

5. MACSA MACS (magnetic-activated cell sorting)

A spermiumválogatás fejlett módszere, amely eltávolítja a hibás, töredezett DNS-t tartalmazó spermiumokat. A MACS-módszer a sérült spermiumokat mágnesesen megjelöli, és a mágneses mezőnek köszönhetően rögzíti is őket. A megmaradt egészséges spermiumok, amelyek átjutnak a módszerrel, használhatók inszemináció, IVF, ICSI eljárás során is.

6. Asszisztált hatching (AHA)

Az embrió körüli zona pellucida réteget mesterségesen (mechanikusan vagy lézerrel) megnyitják, így elősegítve az embrió jobb fejlődését. 35 éves kor felett, két sikertelen IVF ciklus után alkalmazzák az AHA kezelést. Az AHA (asszisztált hatching) során az embriót körülvevő zóna pellucidán kis nyílást ejtenek, így az embrió méhbe ültetésekor az embrió könnyebben szabadul ki a burokból és tapad meg a méh nyálkahártyáján.

7. FETA fagyasztott embrió transzfer

A korábbi ciklusban vagy ciklusokban lefagyasztott embriókat felengedik, majd beültetik a méh üregébe. Az embriókat általában 5-6 napos állapotban fagyasztják le és így (-196 fokon) károsodás nélkül lehet őket tárolni, jelenlegi ismereteink szerint gyakorlatilag korlátlan ideig.

tags: #sperma #kinyerese #lombik #mutet