A méhszájon észlelt "apró dudorok" vagy elváltozások sok nőben aggodalmat keltenek. A köznyelvben elterjedt „méhszájseb” kifejezés gyakran félreértésekre ad okot, hiszen a legtöbb esetben egy teljesen jóindulatú, ártalmatlan anatómiai állapotról van szó, és nem egy klasszikus sebről vagy fekélyről. Ez a gyűjtőfogalom számos eltérést takarhat, mint például ectropium, cervicalisatio, méhnyakerózió, méhszájrepedés, leukoplákia, tagoltság vagy pontozottság. Ezek az elváltozások kortól függetlenül - a pubertás kezdetétől a klimaxig - bármikor kialakulhatnak, akár szűz lányokat is érinthetnek. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy bizonyos esetekben a méhszájon észlelt dudorok vagy elváltozások komolyabb problémát, például prekancerózus állapotot vagy akár méhnyakrákot is jelezhetnek, ezért a pontos diagnózis felállítása elengedhetetlen.
A Méhnyak Anatómiai Felépítése
A méh tojásnyi nagyságú szerv, ami méhtestből és méhnyakból áll. A méhnyak hüvelybe nyúló alsó része tapintható a hüvelyboltozatban, melyet másképpen méhszájnak hívunk, vagy portiónak. A méhszáj külső felszínét normálisan el nem szarusodó laphám borítja. A méhnyakban váladékot termelő mirigyhám található. A méhnyak vaskos, rugalmas falú, igen keskeny csatornával rendelkező csőre hasonlít legjobban. A cső belső felszínét hengerhám borítja, ami nagy mennyiségben termel sűrű nyákot. Az általa termelt sűrű nyák szinte dugót képezve lezárja a hüvely felől a méhüreget a kórokozók, és a felszálló fertőzések elől. A méhnyak váladék mennyisége és összetétele hormonális hatás következtében a ciklus során változik. Az a rész, ahol a kétféle sejttípus (laphám és mirigyhám) találkozik az úgynevezett átmeneti zóna. Ennek a zónának a pontos helye nem állandó: a kor előrehaladtával, illetve szülés esetén változik a helye. Az átmeneti zóna azért fontos, mert itt kezdődik el a legtöbb esetben a rákos sejtképződés.
Méhszájseb (Ectropium és Cervicalisatio)
Az orvosi nyelven ectropium-nak nevezett állapot lényege, hogy a méhnyakcsatornát bélelő, élénkvörös, mirigyes hengerhám „kikúszik” a méhszáj külső, halványrózsaszín felszínére. Ez a vöröses terület egy nőgyógyászati vizsgálat során sebszerű látványt nyújthat, innen ered a köznyelvi elnevezés. Méhszájseb esetén a méhnyakcsatornában (cervix) jelen lévő hengerhámsejtek (mirigyhámsejtek) kikúsznak a méhszáj felszínére, és kiszorítják a normális esetben ott található laphámsejteket, ezért a vizsgálat során a nyakcsatorna körül a hám kissé vörösebb színű, és eltérő felszínű lesz. Az elváltozás lényege, hogy a méhnyak csatornáját borító hengerhám és a laphám határa, ami általában a nyakcsatorna nyílásánál található, a felszín irányába húzódik, vagyis a hengerhám a méhszáj felszínére terjed. Tehát a méhszájat továbbra is borítja nyálkahártya, csak ebben az esetben nem laphám, hanem hengerhám. Ezért nem szerencsés az elváltozást sebnek titulálni, ami tulajdonképpen egy hámhiányt jelent.
Kialakulásának Okai
Az ectropium kialakulása legtöbbször a szervezet magasabb ösztrogénszintjével áll összefüggésben, de kialakulhat a hüvelyben zajló gyulladás miatt megváltozott kémhatás (a hüvely savas flórájának a lúgos kémhatás felé történő eltolódása) következtében is. Hasonló hatása lehet a HPV fertőzésnek is. Előfordulhat, hogy szülést követően a méhszáj tátong, és a méhnyak mirigyhámja kitüremkedik. Ebben az esetben ektrópium (ectropium) a helyes megnevezés. Ez szintén nem kóros jelenség. Ritkábban okozhatja gyulladás, fertőzés vagy valamilyen mechanikai irritáció is. A bolyhok hatalmas felszínt adnak, mély „bugyrokkal”, a hüvelynél lúgosabb környezettel, ami a baktériumok számára ideális környezetet jelent a megtelepedésre (kolonizációra).
Tünetei
Amennyiben a méhnyak mirigyhámja a méhszájon megjelenik, számára az ottani savas környezet nem megfelelő közeg, emiatt egyrészt a kórokozókkal szembeni védekezőképesség csökken, hajlamosabb a fertőzésekre, ami gyulladást provokál, a szövetek érzékenyebbé válnak a különböző behatásokra. Ez magyarázza például a szexuális együttlét után jelentkező enyhe vérzést. Másrészt a kikúszó hengerhámsejtek bő, lúgos kémhatású váladékot termelnek, amely végül kóros hüvelyi folyáshoz, folyamatos fertőzések kialakulásához vezethet. A méhszájon megtelepedő baktériumok folyamatos hüvelyfertőzést, folyást okoznak. Sok esetben éppen ezek a panaszok hívják fel a figyelmet a baj meglétére. Ugyanakkor a legtöbb esetben a méhszájseb semmilyen panaszt nem okoz, és csak egy rutin nőgyógyászati vizsgálat során derül rá fény.
Hodgkin-kór 2/3 - jellemző tünetek és a hematológiai malignitások 3 színtere
Méhnyakgyulladás (Cervicitis)
A méhnyakgyulladás (cervicitis) a méhnyak, vagyis a méhnek a méhszájjal a hüvelybe nyíló alsó, keskenyebb harmadának a betegsége, gyulladása. Gyakori nőgyógyászati probléma, amelyet több ok is kiválthat: fertőzés, irritáció, sérülés, allergia is. A méhnyakgyulladás nem konkrét betegség, leginkább rákszűrés kapcsán szokták emlegetni, amikor a kenetben gyulladásos hámsejteket látnak. Ez azonban nem konkrétan méhnyakgyulladás, hanem a méhszáj és a hüvely hámsejtjeinek olyan gyulladása, amelyet a méhnyakról vett kenetből észlelnek (mivel rákszűréskor innen veszik a mintát).
Okai és Kockázati Tényezői
A méhnyakgyulladás oka lehet több nemi úton terjedő fertőzés, baktérium, vírus és gomba, így például a gonorrhea, a chlamydia, a trichomoniasis is. A gyakori partnerváltás, az óvszer nélküli közösülés és a nem megfelelő higiénia növeli a betegség rizikóját. A kórokozók elszaporodását, a gyulladást elősegíti, ha a hüvely nyálkahártyájának mikroflórája, mikrobiológiai egyensúlya valami (például gyógyszeres kezelés, intimzuhany, stb.) miatt felborul. Azoknál a nőknél, akik már szültek, növeli a kockázatot, hogy a méhszáj hámja is berepedhet, ami állandó váladékozást okozhat, mindez fönntarthat gyulladást akkor is, ha amúgy nincs mögötte semmilyen fertőzés. Ennek oka, hogy a normál hüvelyflóra soha nem steril, alacsony csíraszámban mindig vannak benne baktériumok - normál esetben a savas hüvely pH nem engedi, hogy ezek elszaporodjanak. A gyulladás hátterében állhat allergia is, amit kiválthatnak különböző spermicid anyagok, tisztálkodó szerek, az óvszerekben található latex is. Tampon vagy pesszárium okozta apró sérülés is elindíthat gyulladásos folyamatot, és ritkán, de előfordulhat, hogy nőgyógyászati beavatkozás alkalmával történik sérülés vagy kerül kórokozó a méhnyak területére.
Tünetei
A cervicitis jellegzetes tünete a megváltozott színű és állagú (szürkés vagy sárgás színű, sűrűbb, gennyes), megnövekedett mennyiségű hüvelyváladék, folyás. Jelezheti pecsételő hüvelyi vérzés is, kísérheti hidegrázás, láz, vizeléskor fájdalmas, égő, csípő érzés, olykor alhasi görcs vagy a közösüléskor érzett fájdalom figyelmeztet rá. Nem ritkán azonban teljesen tünetmentes marad, ilyenkor csak a nőgyógyásznál derül ki. Előfordul, hogy a probléma tünetmentes, és csak rákszűrésen derül ki; amúgy a hüvelyi fertőzést jelző panaszok jelentkeznek ez esetben is.
Kezelése
A méhnyakgyulladás kezelése a kiváltó októl függ: ha allergia vagy irritáció okozta, akkor nincs is szükség kezelésre, a kiváltó anyag azonosítása és kerülése elegendő. Fertőzés esetén gyulladásellenes, antibiotikum- vagy antivirális kezelésre van szükség. A kórokozót az orvos a hüvelyváladék laboratóriumi vizsgálata, baktériumtenyésztés során állapítja meg. Ha a tenyésztés komoly fertőzést jelez, az érintettnek pedig hüvelyi panaszai is vannak, akkor akár olyan orális antibiotikum is szóba jöhet, amelyre az adott baktérium kifejezetten érzékeny. A hüvelyt és a méhnyakat érintő gyulladások nagyon jól kezelhetők, gyógyíthatók. Elhanyagolt esetben a hüvelyt és a méhnyakat érintő gyulladás a méhre is felterjedhet, ha pedig az egész méhre kiterjed, akkor kismedencei gyulladást is létrehozhat. A gyulladás azonban ritkábban fordul elő, lévén a méhszájban olyan viszkózus nyák van, amely elvileg megakadályozza azt, hogy a hüvelyben lévő baktériumok felhatolhassanak a méh steril üregébe.
Méhnyakon Előforduló Egyéb Dudorok: Myoma és Polyp
Az apró dudorok megjelenése a méhnyakon nem feltétlenül jelent rosszindulatú elváltozást. Egy konkrét esetben, ahol a méhnyakon 1,5 cm átmérőjű, kemény tapintású csomó jelent meg, a nőgyógyász myomára vagy polypra gondolt. Ezek általában jóindulatú elváltozások, és görcsökkel járhatnak. Fontos a nőgyógyászati feltárás és vizsgálat, hogy tisztázható legyen a helyzet, de a legtöbb esetben nem kell azonnal súlyos dologra gondolni.
Prekancerózus Elváltozások: Cervikális Intraepiteliális Neoplázia (CIN)
A cervikális intraepiteliális neoplázia (CIN) egy vírus, a humán papillómavírus (HPV) által okozott kóros sejtek halmaza a méhnyakban, mely kezeletlen esetben rákot eredményezhet. CIN III más néven súlyos diszplázia, ahol az érintett szövetrész összes sejtje beteg, de a környező szövetekbe behatoló, ún. invazív rák még nem alakult ki. Szexuálisan aktív nőknél fordul elő, és valódi gyakoriságát nehéz felbecsülni, mert kizárólag rákszűrő vizsgálat során fedezhető fel, amin a nőknek csak kisebb hányada vesz részt rendszeresen. Ma már egyértelmű, hogy az esetek többsége humán papillómavírus fertőzésre vezethető vissza, így nem túlzás a szexuálisan átvihető betegségek közé sorolni. Az esetek jelentős részében méhszájseb szövettani vizsgálatával állapítható meg.
Méhnyakrák: A Súlyosabb Elváltozások
A méhnyakrák egy olyan rosszindulatú daganatos megbetegedés, amely a méhnyakban alakul ki. Ez a méhnek az az alsó része, amely a méhet a hüvellyel köti össze. Nők körében az emlőrák után a méhnyakrák a második daganattípus, amely a leggyakrabban halálos szövődményekkel jár. Magyarországon a statisztikák szerint évente 1500 új beteget diagnosztizálnak, az esetek többségében 30-40 éves korban. Évente 1000-1200 új méhnyakrákos esetet fedeznek fel, ami uniós összehasonlításban nagyon magas szám. A betegség miatt évente körülbelül 400 nő hal meg.
Okai és Kockázati Tényezői
A méhnyakrák kialakulásában a legfontosabb tényező mára ismertté vált, ez a HR-HPV (magas kockázatú típúsú Humán Papillóma Vírusok) által történő fertőződés. Messze a legtöbb esetben a betegséget a HPV okozza, melynek több rákveszélyes fajtája is van, és elsősorban nemi úton lehet elkapni, kellő védekezés nélküli szeretkezés közben. Az esetek közel 98 százalékát az ezekkel való fertőződés okozza. A méhnyakráknak kockázati faktora a dohányzás is, de csak a HPV-vel összefüggésben. A méhnyakban a rák úgy kezdődik, hogy az egészséges sejtek genetikai állománya megváltozik. Ez a DNS-változás okozza a rák kialakulását, melynek során a rákos, rossz DNS-sel rendelkező sejtek nyakló nélkül szaporodnak és növekszenek, képezve a daganatot, miközben támadják a közelben lévő egészséges sejteket.
Típusai és Stádiumai
A méhnyakrák szövettana alapján két típusa van: az úgynevezett többrétegű laphámból kiinduló laphámrák, és a nyakcsatornában lévő, egyrétegű hengerhámból kialakuló hengerhámrák, más néven adenokarcinóma. A laphámsejtes karcinóma azt jelenti, hogy a méhnyak alsó, hüvelyhez közeli részében alakul ki a rák, és ez a fajta jóval gyakoribb, mint a másik. A két típus több dologban is különbözik egymástól: ugyan mindkettő a méhnyak területéről indul ki, a hengerhámdaganat később és nehezebben fedezhető fel, mint a méhszáj felszínén elhelyezkedő laphámrák, emellett agresszívebb is a viselkedése. A méhnyakrák annál súlyosabb, minél előrehaladottabb stádiumban van. A túlélést csökkenti és a kezelést nehezíti, ha minél előrehaladottabb daganatai vannak.
Tünetei
Enyhe, kezdeti stádiumú méhnyakrák esetén a tünetek rendkívül gyengén jelentkeznek, vagy egyáltalán nem is jelentkeznek. Sőt, egészen gyakori, hogy a kezdeti stádiumokban a ráknak semmilyen érezhető tünete nincs. Komolyabb, kialakult méhnyakrák esetén megjelenthetnek az alábbi kezdeti tünetek: vérzési rendellenesség, amely elsősorban szexuális együttlét után jelentkező vérzésben nyilvánul meg. Emellett bűzösebb folyás is jelentkezik. A hüvelyi folyás, amely vízszerű, véres vagy nehéz, visszataszító szagú lehet, szintén intő jel. Indokolatlan vérzés menstruációs időszakon kívül, különösen szexuális együttlét, edzés vagy menopauza után, mindenképpen kivizsgálást igényel. Erős menstruáció is jelezheti, ha a méhnyakban elkezdődött egy rákos daganatfejlődés. Abban az esetben, ha a daganat már továbbterjedt a méhnyakból, az alábbi, komolyabb rákot előrejelző tünetek jelentkezhetnek: fájdalmas vizeletürítés (csípő, égő érzés, vagy vér a vizeletben), tartós hasmenés, fájdalmas székelés, vérző végbél, huzamosabb pihenés hatására sem múló kimerültség, étvágytalanság, és hirtelen, akaratlan fogyás.
Az alábbi táblázat összefoglalja a méhszáj elváltozásainak lehetséges tüneteit:
| Tünet | Méhszájseb/Gyulladás | Méhnyakrák |
|---|---|---|
| Vérzés szex után | Igen (enyhe, kontaktvérzés) | Igen (gyakori, lehet súlyosabb) |
| Hüvelyi folyás | Igen (bő, lúgos, gyulladás esetén sárgás-gennyes) | Igen (bűzösebb, véres, vízszerű, barnás) |
| Alhasi fájdalom | Előfordulhat (gyulladás esetén) | Előfordulhat (előrehaladott stádiumban) |
| Tünetmentesség | Gyakori | Gyakori (kezdeti stádiumban) |
| Fogyás, kimerültség | Nem jellemző | Igen (előrehaladott stádiumban) |
| Fájdalmas vizelet/széklet | Nem jellemző | Igen (előrehaladott stádiumban) |
Diagnosztika és Szűrés: Az Időbeni Felismerés Kulcsa
A méhnyakrák szűrésének célja a rákot megelőző kóros hámelváltozások időben történő észlelése. A méhnyakrák megfelelő eszközzel (kolposzkóp) segítségével szabad szemmel is látható. A méhnyak kolposzkópos vizsgálata után a nőgyógyász cytológiai mintát vesz. Ez a vizsgálat nem csak a különböző mértékben kóros hámsejtek vagy már daganatsejtek kimutatására, hanem más betegségek, esetleges fertőzések kimutatására is alkalmas. Ha a vizsgálat során méhszájsebre utaló jelet látunk, az első és legfontosabb lépés a méhnyakrákszűrés (citológia) elvégzése. Ezzel a fájdalommentes kenetvétellel kizárható, hogy a háttérben kóros sejtelváltozás áll-e.
A CIN sejttani (citológia) vizsgálattal pontosabban mutatható ki. Ennek során kenetet vesznek a méhszájról, melyet citológus vizsgál meg mikroszkóppal. Az eredmény lehet P1, P2 - ezek 98%-os biztonsággal kizárják a kezdődő rosszindulatú folyamatot. A P3 jelentése: kóros folyamat zajlik a méhszájon, mely lehet gyulladás és diszplázia is. A CIN megfelelő diagnózisa szövettani vizsgálattal állítható fel. A szövetminta kivétele történhet kolposzkóppal végzett, célzott biopszia vagy a méhszáj kúp ("konus") alakú kimetszése (konizáció) segítségével.
P3 citológiai lelet esetén először antibiotikus vagy antiszeptikus hüvelykezelést végeznek és a citológiát megismételik. Ha a megismételt citológiai vizsgálat P1 vagy P2-es eredményű, akkor a rendszeres rákszűrésen kívül további teendő nincs. Amennyiben a citológiai lelet nem változik, legtöbbször konizációt végeznek. Rendszeres rákszűrő vizsgálat segítségével már a rákot megelőző állapot is tetten érhető. Véleményünk szerint a rákszűrő vizsgálat évenként indokolt. Ennél gyakrabban csak akkor, ha ezt valamilyen előzmény (pl. konizáció) indokolttá teszi. A méhnyakrákot szűrővizsgálattal lehet megelőzni, a szűrésen ugyanis már kimutatható a rák előtti állapot is. Sajnos itthon az ilyen vizsgálatokon való részvételi arány kevesebb mint 50 százalék, emiatt lehet magas a méhnyakrák gyakorisága.
Kezelési Lehetőségek
Az elváltozás típusától és súlyosságától függően számos kezelési mód létezik a méhnyakon található dudorok és elváltozások esetében.
Méhszájseb (Ectropium és Cervicalisatio) Kezelése
Enyhébb, illetve az ectropiumot, cervicalisatiót, ha nem okoz panaszt, és nem jár cytológiai (rákszűrés) eltéréssel, nem muszáj kezelni. Kezelni kell azonban, ha házasélet során vérzés jelentkezik, vagy krónikus hüvelyi folyást okoz. Megfigyelték, hogy ektrópium kezelése után javul a teherbeesési arány is. Fontos megjegyezni, hogy a cervikalizáció felesleges kezelése, égetése, ecsetelése, fagyasztása segítségével sajnos azt érik el, hogy a kritikus zóna felkúszik a nyakcsatornába, ezáltal romlik a citológiai és kolposzkópos szűrővizsgálat hatékonysága.
Alkalmazott Módszerek
- Ecsetelés: Enyhe esetekben meg lehet próbálni a méhszájseb ecsetelését különböző érösszehúzó oldatokkal. Ezek hátránya, hogy általában több ecsetelés szükséges és az eredményesség igen kétséges.
- Fagyasztás (Krioterápia): A fagyasztás, vagy ún. krio-kezelés, csak akkor végezhető, ha a betegnek van 2 hónapon belüli negatív cytológiai eredménye. Az eljárás lényege, hogy a kitüremkedő mirigyhámot lefagyasztjuk. A fagyasztás által roncsolódott mirigyhám helyét később a normális laphám borítja be. Ez egy gyors, rendelői körülmények között elvégezhető, minimális kellemetlenséggel járó beavatkozás.
- Lézeres kezelés: Szintén csak 2 hónapon belüli negatív cytológiai eredmény birtokában végezhető el.
- Elektromos kacs kimetszés (LEEP, loop conisatio): Egy magas elektromos frekvenciájú égető kaccsal az elváltozás kimetszhető. A magas frekvencia miatt a szövet szélei nem égnek el mélyen, emiatt a kimetszett blokk szövettani vizsgálatra alkalmas marad. Az eljárás előnye a hideg kés technikával szemben, hogy vágás közben rögtön vérzést is csillapít, így nincs szükség varratokra, később varratszedésre és egynapos sebészet keretében is végezhető.
Prekancerózus Elváltozások (CIN) Kezelése
Amennyiben a citológiai lelet nem változik P3 eredmény esetén, legtöbbször konizációt végeznek. Ez alkalmas a kóros hám végleges eltávolítására és a kivett, kúp alakú szövet részletes szövettani vizsgálatára is. Ennek során a citológus nyilatkozik arról is, hogy a kóros szövet eltávolítása az ép szövetben történt-e, vagyis teljes egészében sikerült-e eltávolítani a kóros szövetet. Ha igen, és a nő még szülni szeretne, szoros citológiai ellenőrzés mellett ez megengedhető. Ha nem, és a méh megtartása fontos, a konizációt kiterjesztve meg lehet ismételni, mivel az a cél, hogy az érintett szövetet ezúttal teljes egészében eltávolítsák. Amennyiben az asszony családtervezési vállalásainak már eleget tett, célszerű a méhet eltávolítani a petefészkek meghagyása mellett. A méh eltávolítása javasolható akkor is, ha a konizációt követő citológiai nyomon követés során a kóros lelet ismét megjelenik. A cervikális diszplázia, amennyiben a hám szöveti határait, a szövet alaphártyáját nem törte át, 100%-ban gyógyítható.
Méhnyakrák Kezelése
A terápia alapvetően stádiumfüggő. A korai stádiumokban - amíg a betegség a méhnyakra lokalizálódik - műtéti megoldást javasolnak, ami a gyakorlatban kiterjesztett vagy radikális méheltávolítást jelent (ezt a köznyelv Wertheim-műtétként emlegeti). Ennél a műtétnél nemcsak a méhet távolítják el, hanem a méhűri kötőszövetet és a kismedencei nyirokcsomóláncot is. A kizárólag a méhnyakat érintő kúpkimetszés csak egészen korai stádiumban jöhet szóba (1A stádiumig, az úgynevezett mikroszkopikus méhnyakrákoknál), főleg olyan esetekben, amikor valaki még akar gyereket. Ha a betegség már túlterjedt a méhnyakon, akkor kemoterápia és sugárkezelés együttes alkalmazására van szükség. Ez az úgynevezett kemo-irradiáció, amelynél a kemoterápia a sugárkezelésre érzékenyít. A kiterjesztett műtét után nagyon fontos a rehabilitáció, ugyanis következtében a hólyag és a végbél beidegzése is zavart szenved. Ez átmeneti működési problémát okoz, ami azt jelenti, hogy a beteg nem érzi a vizelési ingert, nem tud spontán hólyagot üríteni, vagy adott esetben túlcsordul a hólyagja, és az inkontinencia panaszai lépnek föl. Ugyanez igaz a székletürítésre is. Emiatt van szükség rehabilitációként gyógytornára.
Megelőzés
A méhnyakrák tudatos megelőzésében elsősorban annak van szerepe, hogy megakadályozzuk a HPV-fertőzés kialakulását, de nem minden megelőzési mód szól erről. A megelőzést segítheti a szexuális úton történő fertőzések kerülése, a monogám párkapcsolat vagy a gumióvszer használata.
- HPV-oltás méhnyakrák megelőzésére: A HPV-vírus elleni védőoltás felvétele akár jelentősen is csökkentheti a kockázatát a HPV-fertőzésnek. Továbbgondolva pedig így segíthet a méhnyakrák megelőzésében is. A méhnyakrák megelőzését a magas kockázatú HPV-törzsek elleni védőoltás is segíti.
- Biztonságos szex méhnyakrák megelőzésére: A megfelelő védekezés a nemi betegségek terjedése ellen kötelező annak, aki szeretné a lehető legjobban megelőzni méhnyakrák kialakulását. A megfelelő védekezés szempontjából fontos a fogamzásgátlás és a fertőzésveszély elkerülése is. Javasoljuk, hogy bármilyen együttlét során használjon gumióvszert.
- Dohányzás abbahagyása méhnyakrák megelőzésére: A dohányzás bizonyítottan hozzájárul számos rákos betegség kialakulásához. Habár messze nem olyan gyakran, mint tüdőrák esetén, de méhnyakrák kialakulásakor is szerepe lehet a dohányzásnak. Elsősorban a laphámsejtes méhnyakrák kialakulását segíti elő a dohányzás.
