A terhesség egy csodálatos időszak az életben, tele örömmel és várakozással. Azonban egyes nők számára a nőgyógyászati rák váratlan diagnózisa ezt az időszakot bizonytalansággal és félelemmel töltheti meg. A rák kezelése a terhesség alatt összetett, és az anya, valamint a születendő gyermek jólétének egyensúlyát igényli. Ez a cikk a nőgyógyászati rák terhesség alatti kezelésének egyedülálló kihívásait, a multidiszciplináris ellátás fontosságát, a személyre szabott kezeléstervezést tárja fel.
A nőgyógyászati daganatok, mint például a méhnyak-, a petefészek- és a méhrák, terhesség alatt is diagnosztizálhatók. Az egyik legnagyobb kihívás az időben történő diagnózis. Az olyan tünetek, mint a hasi fájdalom, puffadás vagy vérzés, összetéveszthetők a terhességgel kapcsolatos általános állapotokkal. Ez az átfedés gyakran késlelteti a diagnózist, ami a rákos megbetegedések előrehaladottabb stádiumban történő kimutatását eredményezi.
A diagnózis felállítása után a kezelés tervezése bonyolulttá válik. Az elsődleges szempont az anya és a születendő gyermek biztonsága. A rákkezelések, mint a műtét, a kemoterápia és a sugárterápia potenciális kockázatot jelenthetnek a magzati fejlődésre, különösen az első trimeszterben. A kemoterápiát általában kerülik az első 12 hétben a veleszületett fogyatékosság magas kockázata miatt.
Tekintettel az ezzel járó összetettségre, a multidiszciplináris ellátás létfontosságú a nőgyógyászati rákos megbetegedések terhesség alatti kezelésében. A kezelés megközelítése erősen személyre szabott. Számos tényezőt, például a rák típusát és stádiumát, a terhességi kort és a beteg általános egészségi állapotát figyelembe veszik a személyre szabott terv kidolgozásához.
Egyes esetekben lehetséges a kezelés elhalasztása a szülés után, különösen, ha a rák korai stádiumban van és lassan növekszik. Például a műtéti lehetőségek előnyben részesíthetők, ha a rák lokalizált, és a műtét minimális kockázatot jelent a terhességre nézve. Azokban az esetekben, amikor kemoterápiára van szükség, a második vagy harmadik trimeszterre tervezhető, amikor kevésbé valószínű, hogy károsítja a fejlődő babát.
A rákmegelőző, azaz prekancerózus állapotnak nevezzük azt az állapotot, amelynek talaján kialakulhat rosszindulatú daganat. Ez azt jelenti, hogy még nincsen kialakult rákos elváltozás, van viszont egy olyan folyamat, amely során már elindult a kóros sejtek szaporodása, aminek az eredménye lehet daganatos betegség. A rákmegelőző állapot minél korábbi felismerése lehetővé teszi azt, hogy a rák kialakulását megelőzzük.
A rákmegelőző állapotok típusai és felismerésük
Prekancerózus, azaz rákmegelőző állapotnak nevezzük azt az állapotot, amelynek talaján kialakulhat rosszindulatú daganat. Ez azt jelenti, hogy még nincsen kialakult rákos elváltozás, van viszont egy olyan folyamat, amely során már elindult a kóros sejtek szaporodása, aminek az eredménye lehet daganatos betegség. A rákmegelőző állapot minél korábbi felismerése lehetővé teszi azt, hogy a rák kialakulását megelőzzük.
A HPV (humán papillomavírus) okozta rákmegelőző állapotról beszélhetünk a méhnyak, a szeméremtest, a hüvely, a hímvessző és a végbélnyílás esetén. Hosszú ideje fennálló, azonos típusú HPV-fertőzés eredményeképpen fokozott mértékű és kontrollálatlan sejtosztódás indulhat, mely évek alatt a méhnyak rosszindulatú daganatos megbetegedését okozhatja. Erre az állapotra a méhnyakszűrés során derülhet fény. Ezért nagyon fontos a rendszeres szűrővizsgálatokon való részvétel, hogy egy esetleges elváltozás esetén minél kisebb beavatkozásra legyen szükség.
A neoplasia tehát olyan elváltozást jelent, amikor egy szövet kontroll nélkül növekszik. Rákmegelőző állapotot jelent a CIN2 vagy CIN3 jelenléte, melyeket közösen HSIL-nek nevezünk.
A rákmegelőző állapot tehát az esetek egy részében visszaalakulhat egészséges állapottá. A megfelelő diagnosztikus lépések - fizikális vizsgálat, biomarker vizsgálat, kolposzkópia, szövettan - segítenek eldönteni, hogy mi a valós helyzet a méhnyakon, és milyen lépések szükségesek ahhoz, hogy ne jusson el a folyamat az invazív rákos állapotig.
A szeméremtest rákmegelőző állapotának gyakran nincs tünete. Amennyiben mégis jelentkezik, úgy előfordulhat szűnni nem akaró, hosszan fennálló viszketés, égő, szúró érzés, a szeméremtest bőrének elvékonyodása, de lehet, hogy a bőr bepirosodik, vagy besötétedik. Sajnos ezek nem specifikus tünetek, ezért gyakran előfordul, hogy az érintett hölgyek nem gondolnak arra, hogy komolyabb ok is állhat a háttérben, és megpróbálják önállóan kezelni a tüneteket.
A hüvely esetében VaIN megjelöléssel találkozhatunk, mely a Vaginalis Intraepithelialis Neoplasia rövidítése, és a sejtek morfológiai, kóros irányú elváltozásait jelöli. Ezen kóros folyamat megjelenése esetén abnormális sejtekről beszélhetünk a hüvely belsejét bélelő szövetekben. Ekkor tehát még nem beszélhetünk rákról.
A végbélnyílás körüli terület elváltozásainak kapcsán is beszélhetünk rákmegelőző állapotról, ez az ún. anális intraepiteliális neoplázia (AIN). Az elváltozások, kinövések megjelenhetnek a végbélnyílás külső és belső részén egyaránt, sőt, az is előfordulhat, hogy egyszerre mindkét területen. Lehet alacsony kockázati fokozatú, amit LSIL-nek vagy AIN I-nek nevezünk, illetve lehet magas kockázatú, amit HSIL-nek vagy AIN II-nek, AIN III-nak nevezünk.
A hímvesszőráknak számos rákmegelőző (prekancerózus) állapota van, melyeket nagyon nehéz megkülönböztetni más, jóindulatú bőrelváltozásoktól. Beszélhetünk alacsony kockázatú állapotról, amely ritkán válik rosszindulatúvá, vagy magas rizikójúról.
A bőr felületének prekancerózusai lehetnek a Bowen-kór, a Queyrat-féle eritroplázia, a Paget-kór, a Dubreuilh-kór, a Kraurosis vulvae, a leukoplákia, valamint a festékes anyajegyek.
A méhnyak prekancerózisait CIN (cervikális intraepiteliális neoplázia) néven foglalják össze, súlyossági fokukat római számokkal jelölik.
A gyomor prekancerózisai közé tartozik a gyomorfekély és a vészes vérszegénység (oka a gyomorkimenet autoimmun gyulladása és sorvadása).
A vastagbél prekancerózisai lehetnek polipok, örökletes vastagbél polipózis, valamint fekélyes vastagbél-gyulladás (colitis ulcerosa).
A petefészek-ciszták közül a savós, belső felszínükön karfiolszerű növedékeket mutató (ún. papilláris) ciszták hajlamosak rosszindulatú elfajulásra.
A rákmegelőző állapotok jelentős része rákszűrő vizsgálatok alkalmával fedezhető fel. Ma öt olyan daganatcsoportot ismerünk, melyek időben hatékonyan szűrhetők: Bőrdaganatok, Méhnyakrák, Emlőrák, Béldaganatok, Prosztatarák.
Kezelési lehetőségek
A rákmegelőző állapotok kezelési lehetőségei a következők lehetnek:
- megfelelő esetekben szoros megfigyelés kezelés nélkül,
- orvos által javasolt kiegészítő lokális vagy orális készítmények,
- LOOP-konizáció,
- ritkábban hidegkés-konizáció.
A konizáció tulajdonképpen egy kisműtét, a méhnyak ék alakú kimetszését jelenti, melyet a legtöbb esetben már elektromos kaccsal végeznek. Az eljárás mindössze néhány percet vesz igénybe. Elvégezhető altatásban és helyi érzéstelenítéssel is, utóbbi esetben az egész eljárás ambuláns rendszerben történik.
Fontos tudni, hogy a konizáció diagnosztikus és sok esetben terápiás beavatkozás is egyben. Ez azt jelenti, hogy azon túl, hogy pontos szövettani eredményt biztosít, sokszor a teljes problémát is megoldja, amennyiben kimetszésre került a kóros rész, és a metszési síkok az ép szövetben vannak.
A kezelés tekintetében a daganatmegelőző elváltozás súlyosságától függően elképzelhető, hogy elegendő a szoros követés, lehetséges, hogy krémes, vagy gyógyszeres kezelést ír elő az orvos, de az is megtörténhet, hogy lézerrel eltávolítják az érintett részt.
Szövettannal igazolt elváltozás esetén a kezelési mód VAIN1, vagyis LSIL esetében a szoros követés. Ezek az elváltozások gyakran önmaguktól is megoldódnak, a hám regenerálódik, ugyanakkor szoros követést igényel ez az állapot is.
VAIN2 és 3, vagyis HSIL esetén azonban szükség lehet különböző méretű kimetszésre, mivel az elváltozás idővel invazív karcinómába mehet. A hám eltávolítására a modern szemlélet szerint lehetőleg szervmegtartó műtét alkalmazásával kerül sor.
Az enyhe fokú hámelváltozások idővel rendeződhetnek az immunrendszer működésének köszönhetően. Ismert azonban, hogy a magas rizikójú hámelváltozások az évek során daganattá alakulhatnak, így szükséges ezek kezelése. Hasonlóak a terápiás lehetőségek, mint a méhnyak esetében: szóba jön lokális Imiquimod-gyógyszerkezelés, valamint lézeres vaporizáció - ezeknek szövettani eredménye nem lesz -, illetve az elektromos vágóeszközzel való kimetszés, mely szövettani eredményt is biztosít.
A terhesség alatt előforduló méhnyakrák az anyára és a magzatra is veszélyes lehet. A szülész-nőgyógyász szakorvosok által kidolgozott műtéti eljárás révén a fiatalkori méhnyakrákos nőknél úgy távolítható el a daganat, hogy közben nincs szükség sugárkezelésre, megmaradhat a méh, sőt a magzat is.
A terhesség alatt előforduló méhnyakrák kezelése összetett, és az anya, valamint a születendő gyermek jólétének egyensúlyát igényli. A kezelés megközelítése erősen személyre szabott. Számos tényezőt, például a rák típusát és stádiumát, a terhességi kort és a beteg általános egészségi állapotát figyelembe veszik a személyre szabott terv kidolgozásához.
A terhesség első harmadában (1. trimeszter) csak terhességmegszakítással adható kemoterápia, ha agresszívebb vagy áttétes betegséget fedeznek fel, a szakmai ajánlás a terápia azonnali megkezdését írja elő. Ha alacsonyabb kockázatúnak tűnik az első trimeszterben felfedezett emlődaganat, s a beteg nem kívánja megszakítani a terhességet, folyamatos kontroll mellett a kezelés a második trimeszterre halasztható. A terhesség második és harmadik harmadában egyes kemoterápiás gyógyszerek már adhatók, viszont hormonkezelést és HER2-gátló kezelést ekkor sem lehet alkalmazni. A szülés után a stádiumnak és szövettannak megfelelő gyógyszeres kezelések elindíthatók, ha szükséges és még időben történik, a sugárterápia is megkapható.
Méhnyakrákszűrés terhesség alatt Dr. Deborah Batesonnal
Szűrés és megelőzés
A rákmegelőző állapotok jelentős része rákszűrő vizsgálatok alkalmával fedezhető fel. Ma öt olyan daganatcsoportot ismerünk, melyek időben hatékonyan szűrhetők: Bőrdaganatok, Méhnyakrák, Emlőrák, Béldaganatok, Prosztatarák.
A méhnyakrák előtti állapotok esetében például a HPV-tipizálás és a rendszeres nőgyógyászati citológia életmentő lehet. A vastagbélrákot megelőző polipokat kolonoszkópos szűrés során lehet eltávolítani, így még azelőtt beavatkozhatunk, hogy daganattá fejlődnének.
A megelőzés első vonala mindig az egészséges életmód. Bár a prékancerózisok okai sok esetben ismeretlenek, számos kockázati tényező befolyásolható. A dohányzás például az egyik legjelentősebb faktor a szájüregi leukoplákia és a tüdőrák kialakulásában. A tartós alkoholfogyasztás a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának károsításán keresztül növelheti a rákelőző állapotok kialakulását.
A bőrelváltozások önvizsgálata különösen fontos. A festékes anyajegyek változásainak követése - például az ABCDE-szabály szerint (Aszimmetria, Szélek, Szín, Átmérő, Elváltozás) - segíthet kiszűrni a potenciálisan veszélyes elváltozásokat. Ha egy anyajegy viszketni kezd, megváltozik a színe, formája, vagy vérzést mutat, haladéktalanul bőrgyógyászhoz kell fordulni.
A HPV elleni védőoltás szintén megelőzheti a méhnyakrákhoz vezető fertőzést, és érdemes már serdülőkorban beadni. A nőgyógyászati daganatok előkelő helyen szerepelnek a statisztikákban, ennek ellenére még mindig kevesen járnak méhnyakrákszűrésre. A méhnyakrák hátterében csaknem mindig (hosszabb ideje fennálló) magas kockázatú humán papillomavírus (HPV) fertőzés áll. Mivel a betegségnek kezdetben nincsenek tünetei, kiemelten fontos a korai felfedezés. A méhnyaki kenetvételből már az esetleges rákmegelőző állapotokra is fény derülhet.
A várandósság alatti számtalan orvosi találkozás kiváló alkalmat kínál a méhnyakrákszűrésre. Ezen időszak ugyanúgy szól az anya, mint a születendő gyermek egészségének folyamatos ellenőrzéséről is. Annál is inkább, mivel az adatok alapján a kismamák HPV-fertőzöttsége magasabb lehet, mint a velük azonos korú, nem várandós hölgyeké.
A kolposzkópos biopszia (melynek során nagyításban átnézik és festékekkel megjelölik a méhnyakat, majd apró szövetmintát vesznek) teljesen biztonságosan elvégezhető terhesség alatt is. A mintavételt követően ritkán fokozott vérzés jelentkezhet, ez azonban nem indokolja a páciensek részéről a szorongást és a művelet elutasítását. Fontos megjegyezni: a kolposzkópos biopszia nem növeli a koraszülés és a vetélés kockázatát!
A szövetmintavétel céljából végzett endocervicális kürettálás (méhnyakkaparás, nőgyógyászati küret) azonban nem elfogadható eljárás terhes páciensek esetében. A szakemberek egyetértenek abban, hogy a méhben bárminemű kaparóeszközzel végzett eljárás növeli a terhesség elvesztésének kockázatát.
A méhnyakrákszűrés egy fájdalommentes, maximum kis kellemetlenséggel járó vizsgálat, mely a rákszűrés mellett fizikai és ultrahangvizsgálatot is tartalmaz. A szűrés teljesen biztonságos a magzatra és az anyára nézve is, így elvégezhető a terhesség alatt is.
A Kolling Orvoskutatói Intézet (Sydney Egyetem) munkatársai az Új-Dél-Wales-ben 1994 és 2008 közötti születéseket vették alapul. Az elemzésbe bevont 781 907 hölgynél a terhesség alatt, illetve az azt követő 12 hónapban kialakult daganatos betegségeket számolták, az eredményeket a daganatmentes esetekhez hasonlították. Az elemzés rávilágított, hogy 1994 és 2008 között az arány 112,3-ról 191,5-re növekedett. Ennek ellenére a vizsgálat szerint csupán a növekedés 14 százalékáért felelős az anyák idősebb életkora. Christine Roberts professzor és munkatársai összetett statisztikai elemzésében a terhességgel kapcsolatos rákos megbetegedések tekintetében az anyai életkoron kívül egyéb független tényezők is szerepeltek: ausztráliai születés, szociális-gazdasági státusz, ikerterhesség, többedik gyermek, és korábbi daganatos betegség. A leggyakoribb daganatos betegségek között a bőr rosszindulatú festéksejtes daganata (malignus melanóma), az emlőrák, pajzsmirigyrák, egyéb hormonrendszert érintő daganatok, a nőgyógyászati, és a vér-nyirokrendszert érintő daganatok voltak.
tags: #rakmegelozo #allapot #terhesen