A kóma olyan súlyos agykárosodás következtében kialakuló állapot, amikor a beteggel közvetlen kapcsolat nem létesíthető, lélegzik, szíve működik, táplálható, de a külső környezetre nem, vagy csak alig reagál. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (OORI) Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztálya által összeállított tájékoztató részletesen foglalkozik a kómás állapot okaiival, lefolyásával és a kezelés lehetőségeivel, kiegészítve a kómában lévő terhes nők ritka és komplex eseteivel.
A kómás állapot kiváltó okai és tünetei
A kómás állapot általában valamilyen idegrendszeri sérülés után lép fel. A kiváltó okok között szerepelhet autóbaleset, magasból vagy lépcsőről leesés, sportsérülés, agyi keringési zavar (pl. újraélesztés, sokkos állapot), agyi infarktus (stroke), sőt agydaganat is. Minden alkalommal olyan agyi károsodás jöhet létre, amely miatt nincs tudatos kapcsolat a beteggel.
Magyarországon évente több ezren kerülnek hosszabb-rövidebb ideig kómás állapotba. Ilyenkor általában az intenzív osztályon kezelik a betegeket, és csak néhány száz esetben marad meg a kómás állapot hosszabb ideig, akár hónapokig is. Ezek a hosszabb ideig tartó esetek okozzák a legnagyobb problémát.
A kómában fekvő betegnél a szem nyitott vagy zárt egyaránt lehet, az utóbbi eset nyilvánvalóan súlyosabb helyzetre utal. A kóma időtartama döntően az agykárosodás mértékétől függ, ezen múlik, hogy visszatér-e a páciens tudata, vagy kómában marad véglegesen.
A kóma és eszméletvesztés közötti különbség
Fontos különbséget tenni az eszméletvesztés, a kóma és az agyhalál között. Míg az eszméletvesztés átmeneti állapot, kómából a beteg nem ébreszthető fel, azaz eszmélete nem tér vissza.
- Eszméletvesztés (ájulás): Számos okból bekövetkezhet, például hirtelen vérnyomásesés, pillanatnyi vérkeringési zavar, epilepsziás roham, agyrázkódás, cukorbetegség, szívritmuszavar, agyi érkatasztrófa (stroke). Ebből az állapotból a beteg spontán módon vagy ingerlés hatására magához téríthető.
- Kóma: A tudat hosszú távon nem hozható vissza, a beteg érzéketlen a külső ingerekre, hiányzik az alvás-ébrenlét ciklusa, és külső behatással nem lehet felébreszteni. A kóma mélységében léteznek fokozatok, amit világszerte az úgynevezett Glasgow Kóma Skálával határoznak meg, ami egy egyszerű pontrendszer.
- Agyhalál: Az agyműködés teljes és visszafordíthatatlan leállása, beleértve az agytörzsi reflexeket is.
A Glasgow Kóma Skála
A Glasgow Kóma Skála (GCS) három reakciót értékel:
- Szem kinyitása: 1 pont (nincs reakció) - 4 pont (spontán nyitja a szemét).
- Mozgás: 1 pont (nincs reakció) - 6 pont (a felszólításoknak megfelelő mozdulatokat végez).
- Verbális megnyilvánulások: 1 pont (nincs reakció) - 5 pont (adekvát, egészségesnek megfelelő beszélgetés).
Maximális pontszám (15 pont) esetében természetesen nem beszélünk kómáról. A két véglet között helyezkednek el az éberség különböző szintjei. Két kitágult pupilla a kóma jele lehet, ahogyan az is, ha az egyik pupilla tág, míg a másik összeszűkült állapotban van. Azonban a legnagyobb jelzést mégis a fényre való reagálás képessége adja.
A kómás beteg érzékelése és a gyógyulás lehetőségei
Régebben úgy hittük, a kómában lévő ember szinte teljesen érzéketlen a külvilágra, ám friss kutatások szerint jóval éberebbek, mint korábban gondolták. A Columbiai Egyetem agykutatói 226, nemrégiben kómába esett páciens agyműködését vizsgálták, és egyharmaduk esetében az alvás során keletkező, rövid, sebes ritmusú agyműködési szakaszokat, az ún. alvási orsókat figyelték meg. Ezek a talamuszban keletkező agyhullámok a külső ingerek agyon belüli továbbításáért felelnek. Akiknél megjelentek az alvási orsók, 76 százalékuk az eszmélet jeleit mutatta, mielőtt elhagyta volna a kórházat, és több mint 40 százalékuk esetén helyreálltak az idegrendszeri funkciók.
Arról, hogy mit érez a kómás beteg, mi zajlik benne, bizony keveset tudunk. Az biztos, hogy vannak érzései, némelykor fájdalmai is, hiszen visszajelzéseket azért ad a szervezete. A szapora szívverés, a verejtékezés esetenként erről árulkodik, de előfordul, hogy szemmel láthatóan nyugtalan, mintha jelezni akarna valamit. A kóma időszakára, az akkor történtekre, a kezelésekre a „helyreállt" betegek nem emlékeznek, ám a korábban (a baleset előtt) történteket szerencsés esetben felépülésük után képesek visszaidézni.
A helyreállás időszakában, amikor a tudat kezd visszatérni, és már vannak „emlékezeti darabkák", rengeteget jelenthet - az intézeti szakszerű kezelés mellett - a családtagok szeretete és gondoskodása is. A hozzátartozók gyakran úgy érzékelik, ha beszélnek kómás szerettükhöz, hogy olyan, mintha a beteg értené őket. Könnyen előfordulhat, hogy észleli a beteg, ha szólnak hozzá, megsimogatják, gondoskodnak róla. Azt már a javulás jelének tekinthetjük, ha visszajelzésre képes. A kezelő csapat tagjai is hasonló ingerkeltésre törekszenek, ez a kezelés lényege. Azokat az úgynevezett minimálisan tudatos betegeket, akik a legcsekélyebb visszajelzésre képesek, sokféle irányból próbálják stimulálni: hanggal - beszélgetéssel és zenével -, valamint mozgással. Az agy serkentése a cél, hogy az idegsejtek kapcsolatai lehetőség szerint újra kialakuljanak, működni kezdjenek.
A kómából visszatért betegek gyakran számolnak be arról, hogy hallották, amint az orvosok türelmetlenül, vagy ellenségesen újra és újra kioktatták hozzátartozóikat, hogy fölösleges itt tölteni az időt, a beteg menthetetlen. Sok beteg visszatérése után különös víziókról számol be, melyek erős hasonlóságot mutatnak a halálközeli élményekkel. Ezeket a jelenségeket kómakutatók "belső tudatosságnak" nevezik, e folyamatokról a külvilág hagyományos módszerekkel nem képes információt szerezni; a beteg "fekete doboz" a környezet számára.
Dr. Dimancescu kómaszakértő szerint a kómából való visszatéréshez nem csodára, csupán szakszerű kezelésre volna szükség. Akik komplex kómakezelésben részesülnek, azok 92%-a felébred a kómából, s több mint 35%-uk felgyógyul. A csoda receptje tehát kitartóan ingerekkel segíteni az agyat, hogy regenerálódjon. Ehhez nagyon fontos minden apró változást bátorítani, megerősíteni. A megdicsért apró ujjremegésből hamarosan mozgás válhat, az apró nyögések idővel szavakká formálódhatnak. A csupán orvosi kezelést nyújtó intézményekben bekövetkezett "csodás" ébredések valójában szinte kivétel nélkül a hozzátartozók kitartó jelenlétének, simogatásainak, beszédének köszönhető. A legerősebb inger természetesen a szeretet, az az érzés, hogy a beteget visszavárják.
A kómás terhesség rendkívüli esetei
Ritka, hogy egy kómában fekvő, mesterségesen életben tartott nő egészséges gyermeknek ad életet. Világviszonylatban is ritka eset, eddig mindössze harminc hasonló esetről tud a szakirodalom 1977 óta. Az ilyenkor született gyermekek többnyire az optimális kilenc hónapnál jóval hamarabb jönnek világra, ha egyáltalán eljut odáig a terhesség.
Debreceni eset: Agysérült anya szülése
Magyarországon is volt már ilyen eset, amikor egy tizenöt hetes terhes nő agyvérzéssel került a Debreceni Egyetem intenzív osztályára 2013 áprilisában. Az életmentő műtét ellenére két nap múlva beállt nála az agyhalál, de az orvoscsoport úgy döntött, mindent megtesznek a magzat életben maradásáért, és ha lehet, a szülést is lebonyolítják. Bár voltak komolyabb nehézségek, a terhesség végül komplikációmentes volt, és a szülésnél sem volt probléma. A csecsemő végül a fogantatás 27. hetében, 2013 júliusában született császármetszéssel, 1420 grammal. A gyermek korának megfelelően fejlett, egészséges koraszülött volt, és a 37. terhességi héten egészségesen hazaengedték a klinikáról. Az anya halála után öt életet mentett meg, szerveit sikeresen transzplantálták.
Phoenixi eset: Nemi erőszak áldozata kómában
Nagy botrány tört ki a phoenixi Hacienda HealthCare ápolóotthon körül, amikor egy 14 éve vegetatív állapotban lévő nő december 29-én kisfiút szült. A 29 éves nő a San Carlos apacs törzs tagja, és egy fulladásos baleset miatt esett kómába több mint 10 éve. Dr. Alexanjan Nelli, az Uzsoki Kórház nőgyógyász szakorvosa szerint óriási szerencse kell ahhoz, hogy vegetatív állapotban lévő ember esetében meginduljon a peteérés. A legvalószínűbb magyarázat, hogy a nő a hírekkel ellentétben nem teljesen vegetatív állapotban volt, hanem az agyának bizonyos részei megfelelően működtek. A Hacienda HealthCare dolgozói azt állították, nem tudtak a terhességről, ami dr. Alexanjan Nelli szerint két okból is hihetetlen: az elmaradt menstruáció és a dudorodó has árulkodott volna, ráadásul a terhes nő szervezetének működése azonnal megváltozik. Dr. Alexanjan Nelli inkább a baba lelki fejlődéséért aggódik, mivel a magzat és a szülő között nagyon szoros testi és lelki kapcsolat van a terhesség során, ami egy kómában fekvő beteg esetében nyilvánvalóan nem jött létre.
Koronavírus okozta kóma és szülés
Csodával határos módon épült fel az a kismama, Yanira Soriano, aki úgy hozta világra gyermekét, hogy lélegeztetőgépen volt súlyos koronavírus-fertőzés miatt. Soriano nyolc hónapos terhesként kapta el a vírust, állapota olyannyira romlott, hogy lélegeztetőgépre került. Orvosai császármetszést végeztek rajta, miközben mesterséges kómában volt. 11 napot töltött még kómában, majd felépült és hazamehetett újszülött kisfiával, Walterrel.
Gerincsérülés és terhesség
Gemma Jonest robogóján ütötték el, agysérülést szenvedett és eltört a gerince. Hetekig feküdt kómában, és már az első vizsgálatoknál kiderült, hogy várandós. A gerincét nem tudták megműteni a terhesség miatt. Amikor Gemma magához tért, maga is úgy gondolta, a gyermeknek élnie kell. Törött hátával hordta ki kisfiát, akit császármetszéssel hozott világra egy hónappal később.
Németországi eset: Szívinfarktus utáni szülés
Németországban, az erlangeni klinikán egy 22 hete kómában lévő negyvenéves nő egészséges kisfiúnak adott életet tavaly februárban. A 40 éves nő terhessége 13. hetében szenvedett szívinfarktust, súlyos szív- és agykárosodása keletkezett, és kómába esett. A terhesség 35. hetében egészséges kisfiú született császármetszéssel. Az anya továbbra is kómában van, minimális az esélye, hogy harmadik gyerekét valaha is kezébe fogja.
Káros szenvedélyek, életmód termékenységcsökkentő hatása (nők)
A kómás betegek ápolása és a család szerepe
Az OORI Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán általában a kómás vagy minimálisan tudatos állapotú betegeket kezelik. Az ilyen agysérült betegek állapota minden esetben nagyon súlyos az agykárosodás és a kezelések során alkalmazott, mesterségesen behelyezett eszközök (légzést, táplálást, kiválasztást segítő) miatt. Ezek az eszközök biztosítják a beteg kezelhetőségét, de kockázattal is járnak, fertőzési forrásként is szerepelhetnek, csakúgy, mint a felfekvések.
Ameddig a kóma nem szűnik meg, az akaratlagos mozgások és a tudat részben vissza nem térnek, addig a beteg életet veszélyeztető állapotban van. A tudat visszatértét létrehozni nem lehet. Amikor a kóma már megszűnt, akkor lehetséges a beteggel kommunikálni, állapotát fejleszteni. Addig a fő tevékenység a minél jobb testi állapot fenntartása, az ápolhatóság biztosítása és a szövődmények kialakulásának megakadályozása.
Az osztályon lehetőséget biztosítanak a hozzátartozóknak, hogy minél több időt tölthessenek szeretteik mellett. Ha a súlyos kómás állapot változatlan marad, és a beteg további ápolását a család vagy a hozzátartozók otthonukban biztosítják, akkor az alapvető ápolási teendők megtanulásához segítséget nyújtanak. A hozzátartozó jelenléte elsősorban lelki támaszként és a külvilággal való kapcsolatteremtés érdekében szükséges.
Az agy önregeneráló képessége
Az agy nem egy szivacs, amit ha legyártottak, onnantól már csak használódik és romlik, hanem egy önmagát átszervezni, gyógyítani képes szervezet. Számos vizsgálat jelzi, hogy az agy hihetetlen képességekkel rendelkezik önmaga újrastrukturálására. Amikor például valakinek a bal féltekei beszédközpontja megsérül, a jobb félteke szinte napokon belül kezdi átvenni a beszédfunkciókat - ha megfelelő rehabilitációs programban részesül a beteg. Az agy önszervező képességére jó példa az a vizsgálat is, melyben kimutatták, hogy vakoknál a látókéreg átveszi a tapintással szerzett információ feldolgozásának feladatát, vagyis az agy teljesen "áthuzalozza" magát, hogy a hatalmas, kihasználatlan látókéreg ne heverjen parlagon.
Etikai és jogi kérdések
A kómás állapot hosszú távú fennmaradása komoly etikai és jogi kérdéseket vet fel, különösen az eutanázia és az életfenntartó kezelések megszüntetése kapcsán. Az 1992-es autóbalesete óta kómában fekvő Eluana Englaro ügye jogi és politikai vitát váltott ki. Vegetatív állapotát az orvosok már tíz éve visszafordíthatatlannak nyilvánították, és mesterséges életben tartását családja kérésére egy udinei klinikán megszüntették.
Európában eddig csak két ország legalizálta az eutanáziát: Hollandia 2002-ben, Belgium pedig 2002 szeptemberében. Magyarországon az eutanázia emberölésnek minősül. A jelenleg hatályos Büntető törvénykönyv 167.§ szerint: "Aki mást megöl, bűntettet követ el és 1-5 évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő. Az élethez való jog az egyik legalapvetőbb emberi jog, amelyről lemondani jogilag nem lehet, és születésünktől fogva megillet minket."
Az orvosi technika fejlődése létrehozta az Élet és Halál közti Senkiföldjét. Úgy tűnik, megszűnt az Élet feltétlen szentsége, s helyét átvette az "Élni érdemes Élet" fogalma, írja Peter Singer morálfilozófus. Ma Angliában két független orvos egybehangzó véleménye alapján abba lehet hagyni az állandósult vegetatív állapotú betegek életfenntartó táplálását és kezelését. Az Angol Orvosi Társaság javasolta, hogy ezt az elvet terjesszék ki az elbutult vagy súlyos agyvérzéses betegekre is.
A 95 halálos áldozatot követelő 1989-es hillsborough-i futballmeccs tragédia két kómába esett áldozatának története is hátborzongató. Tony Blandnél és Andrew Devinenél egyaránt kimondták az állandósult vegetatív állapot beálltát, s felépülésüket reménytelennek ítélték. Tony Bland mesterséges táplálását bírósági engedéllyel beszüntették, és két hét alatt éhen halt. Pár évvel később azonban még jobban felkavarta a közvéleményt, hogy Andrew Devine, akit Tonyval azonos diagnózissal más kórházban ápoltak, nyolc év után felébredt a kómából. Hasonló esetek újra és újra felvetik azt a kérdést, meddig tartható fenn az orvosok jog által is megtámogatott tévedhetetlenségi mítosza.
tags: #komas #beteg #terhessege