A placenta praevia egy olyan állapot, amely bár viszonylag ritka, mégis jelentős jelentőséggel bír a terhesség és a szülés során jelentkező lehetséges következményei miatt. Placenta praevia akkor fordul elő, amikor a méhlepény alacsonyan fekszik a méhben, és a méhnyak - a szülőcsatorna nyílása - egészét vagy egy részét elfedi. Ezt az állapotot leggyakrabban a terhesség második vagy harmadik trimeszterében rutinszerű ultrahangvizsgálatok során állapítják meg.
A méhlepény olyan szerv, amely terhesség alatt fejlődik ki. Oxigént és tápanyagot biztosít a babának, és eltávolítja a salakanyagokat és a méreganyagokat. A méhlepény a köldökzsinóron keresztül kapcsolódik a babához. Legtöbbször a méhlepény a méh tetejére vagy oldalára tapad, távol a méhnyaktól. Más néven alacsonyan fekvő méhlepény, a Placenta Previa akkor fordul elő, ha a méhlepény a terhesség utolsó néhány hónapjában az anya méhnyak egy részét vagy egészét lefedi. Általában a terhesség előrehaladtával a méhlepény az anyaméh tetejére költözik, így a méhnyak szabad utat biztosít a szüléshez.
A placenta praevia különböző típusai léteznek, amelyeket aszerint osztályoznak, hogy a méhlepény milyen mértékben fedi a belső méhszájat, az alacsonyan fekvőtől a teljes fedésig. A placenta previa négy fő típusa van, kisebb-nagyobb eltérések között. Mindegyiknek megvan a saját típusú kezelési terve, és meghatározza, hogy az anya normálisan szülhet-e, vagy C-metszetre lesz szüksége.
- Részleges: Ebben az esetben a méhlepény részben lefedi a méhnyak nyílását.
- Alacsony fekvés: Ez a típus a terhesség elején vagy közepén fordul elő. Itt a placenta a méhnyak szélén helyezkedik el.
- Marginális: Itt a méhlepény elkezd növekedni a méh alján. A méhlepény általában a méhnyak felé nyomódik, de nem fedi le pontosan.
- Jelentős vagy teljes: Ez a placenta previa legsúlyosabb típusa.
A placenta praevia tünetei és veszélyei
A placenta praevia elsődleges tünete a fájdalommentes, élénkvörös hüvelyi vérzés a második vagy harmadik trimeszterben. Egyes nőkkel a vérzéssel együtt összehúzódások is jelentkezhetnek. Nagyon fontos, hogy azonnal orvoshoz forduljon, ha ezek a tünetek jelentkeznek, mivel a vérzés sürgős ellátás szükségességét jelezheti. A placenta previa-t nem szabad figyelmen kívire hagyni az általa jelentett veszélyek miatt. Ha anya leszel, vagy bármely szeretett személy az, ügyeljen arra, hogy nagyon vigyázzon rá. Ha a terhesség bármely szakaszában szokatlan vérzés lép fel, azonnal orvosi segítséget kell kérni. Ne hagyja ki a rutin ellenőrzéseket a szülészorvossal.
Azok a nők, akiknél placenta previa fejlődik ki, mind a szülés előtt, mind alatt vérzik. Ez azért történik, mert a vajúdás során a méhnyak megnyílása a méhlepényt és a méhet összekötő erek elszakadását okozhatja. Ez kockázatossá teszi mind az anya, mind a baba számára. A placenta previa diagnózissal a kismama rendszeres ellenőrzés alatt áll. Placenta praevia esetében a magzat a méhben általában haránt- vagy ferde fekvésben helyezkedik el. Súlyosabb esetekben ez a diagnózis veszélyeztetheti az anya vagy a magzat életét.
A placenta praevia okai és kockázati tényezői
A placenta praevia pontos oka nem ismert, de számos kockázati tényező növeli előfordulásának valószínűségét. Bár a placenta previa pontos oka nem ismert, vannak bizonyos tényezők, amelyek állítólag növelik a kockázatot vagy kiváltják ezt az állapotot. A méhen belüli környezet, amelyet a méhlepény szabályoz, mélyreható hatással van a baba későbbi életére. Ha a méhlepény nem működik optimálisan (pl. tápanyaghiány vagy stressz miatt), a magzatnak alkalmazkodnia kell a korlátozott erőforrásokhoz. Az elölfekvő méhlepény kialakulását olyan tényezők mozdíthatják elő, mint a pete túl gyors vándorlása, illetve elhúzódó érése, vagy éppen a méh aktív szakaszán a nyálkahártya károsodása (pl. korábbi nőgyógyászati küret). Az elölfekvő méhlepény gyakoribb többször szült nőknél, valamint azoknál, akiknek az előző terhességét megszakították. Hajlamosító tényező még a korábbi császármetszés, lepényleválasztás, méhnyálkahártya-gyulladás.
A placenta accreta spektrum (PAS)
A méhlepény rendellenes, túl mély tapadását a méhfalba hívjuk így. Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak (ezért is nevezzük spektrumnak):
- Placenta accreta: ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: a következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: a legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.
Diagnosztika és kezelés
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat. Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik.
Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. Ha mégis, akkor az leggyakrabbann alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, de fordul elő idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is. Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek próbálkozások erős vérzéshez vezetnek.
Az orvosok határozzák meg a placenta previa kezelési tervét a vérzés mértékétől, a baba egészségi állapotától, a terhesség előrehaladottságától, valamint a placenta és a baba helyzetétől függően. A vérzés azonban az orvos fő gondja.
- Minimális vagy nem vérzés: A placenta previa olyan esetekben, amikor az anya minimális vagy egyáltalán nem vérzik, az orvos elegendő ágynyugalomra ad lehetőséget. Ez azt jelenti, hogy a lehető legtöbbet kell pihenni, és csak akkor kell állni vagy ülni, ha feltétlenül szükséges. Az orvosok azt is javasolják, hogy ebben az időszakban tartózkodjanak a testmozgástól és a szextől.
- Erős vérzés: Erős vérzéssel járó placenta previa esetén az anyának kórházi ágynyugalomra van szüksége. A vérveszteség mértékétől függően vérátömlesztésre lehet szüksége. A korai szülés megelőzésére gyógyszereket is adnak.
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb. Éppen emiatt, jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is.
Alacsonyan fekvő méhlepény - Előrehaladott méhlepény, animáció
Ha a méhen hegek vannak (pl. korábbi császármetszés miatt), az növeli a placenta accreta spektrum kialakulásának kockázatát. A placenta praevia esetén a szülés módjáról az orvos dönt. Amennyiben a placenta praevia nem fedi a méhszájat, a baba nagy valószínűséggel természetes módon, azaz hüvelyen keresztül jön a világra. Ha a placenta praevia részben vagy teljesen fedi a méhszájat, császármetszésre lesz szükség. Ezekben az esetekben a hüvelyi szülés nagy kockázattal járna, beleértve az anya elvérzését vagy a baba halálát.
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.
A méhlepény a terhesség előrehaladtával érik, ami azt jelenti, hogy meszesedik és rostosodik. A placenta érésének fokozatai (Grade 0-III) segíthetnek a méhlepény működésének megítélésében, de önmagukban nem mindig utalnak problémára. Azonban a korai Grade III érettség (pl. 32. héten) jelezheti a méhlepény korai öregedését és a funkcionális elégtelenség kockázatát.
A méhlepény funkciói és fejlődése
A méhlepény (placenta) szó jelentése „lapos sütemény”, ami pontosan leírja korong alakú formáját a terhesség végén. Kialakulása a fogantatást követő napokban kezdődik, amikor a beágyazódott embrió külső sejtjei, a trofoblasztok, agresszíven behatolnak az anyai méhnyálkahártyába (decidua). A méhlepény működésének zsenialitása abban rejlik, hogy képes biztosítani a tápanyag- és gázcserét anélkül, hogy az anyai és magzati vér valaha is közvetlenül keveredne. A méhlepényből kapja a magzat a táplálékot és oxigént és biztosítja a salakanyagok elszállítását is. Ezen kívül hormonokat is termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), melyek szükségesek a terhesség fenntartásához.
- Gázcsere: A magzat nem lélegzik a méhben, így a gázcserét teljes egészében a méhlepény végzi. Az oxigén az anyai vérből passzív diffúzióval jut át a magzati vérbe, míg a szén-dioxid fordított irányban távozik.
- Tápanyag- és salakanyagcsere: Minden, amire a babának szüksége van a növekedéshez - glükóz, aminosavak, zsírsavak, vitaminok és ásványi anyagok - a méhlepényen keresztül jut át. A magzat anyagcseréjének végtermékei (pl. karbamid) az anyai vérbe kerülnek, ahol az anya veséje végzi azok kiválasztását.
- Hormontermelés: A méhlepény hormontermelése különösen kritikus. Fenntartja a sárgatestet a terhesség korai szakaszában. A progeszteron termelése elengedhetetlen a terhesség fenntartásához.
- Immunológiai védelem: A méhlepény biztosítja, hogy az anya immunrendszere ne támadja meg a magzatot. Ezen túlmenően, a méhlepény a terhesség végén elkezdi átadni az anya immunglobulin G (IgG) antitestjeit a magzatnak.
A méhlepény egészsége a terhesség korai szakaszában dől el. A méhlepény, miután elvégezte küldetését, a szülés harmadik szakaszában távozik.
A méhlepény rendellenességei: Bár a méhlepény a legtöbb terhesség alatt hibátlanul működik, bizonyos helyzetekben rendellenességek léphetnek fel, amelyek súlyosan befolyásolhatják az anya és a baba egészségét. Ezek közé tartozik a placenta praevia (alacsonyan fekvő méhlepény) és a placenta accreta spektrum (PAS).
A méhlepény funkcionális zavarai gyakran sokkal alattomosabbak, mint az elhelyezkedési problémák, mivel nem feltétlenül okoznak látványos vérzést, de hosszú távon károsítják a magzat fejlődését. Intrauterin Növekedési Retardáció (IUGR) a leggyakoribb következmény. A placentális elégtelenség szorosan összefügg bizonyos anyai betegségekkel, különösen a preeclampsia kialakulásával.
A velamentózus tapadás az erek helytelen elhelyezkedése miatt veszélyes lehet, különösen, ha a védtelen erek közvetlenül a méhszáj felett helyezkednek el. Amikor a magzatburok megreped (víz elfolyása), ezek az erek elszakadhatnak, ami a magzat vérének gyors elvesztéséhez és halálához vezethet.
A terhesség alatti óvintézkedések
Placenta praevia esetén a kismamák veszélyeztetett terhesnek számítanak. Kerülniük kell minden olyan tevékenységet, körülményt, ami méhösszehúzódást okozhat, például a nagyobb megterhelést vagy stresszt, és házaséletet sem élhetnek. Előfordulhat, hogy szigorúan, szinte az egész terhesség alatt feküdni kell, ugyanis az ágynyugalom segít elkerülni az esetleges szövődményeket. Erre főleg akkor van szükség, ha vérzés is jelentkezett. Az orvosi tennivalókat mindig a vérzés foka határozza meg. Ha az anya és a magzat állapota indokolttá teszi, tartós kórházi kezelésre van szükség. Cél, hogy a 37-38. hétig ne kerüljön sor a magzat világra hozására. Erős vérzés esetén, a terhesség korától függetlenül, az anya élete védelme érdekében szükségessé válhat a császármetszés.
A placenta praevia diagnózissal a kismama rendszeres ellenőrzés alatt áll. Kerülje a fizikai megterhelést és minél többet pihenjen. Teljesen kerülje az intim kapcsolatot és a tampon használatát. A terhesség stádiuma, placenta praevia formája valamint a vérzés intenzitására tekintettel az orvos meghatározza a további kezelést. Jelentős vérzés esetén kórházi tartózkodás javasolt. Az orvosok ilyenkor igyekeznek maximális mértékben késleltetni a szülést, hogy a magzatnak elegendő ideje legyen a fejlődéshez.