A méhlepény (placenta) a terhesség során létfontosságú szerv, melynek feladata a magzat tápanyagokkal és oxigénnel való ellátása, valamint számos hormon termelése, amelyek fenntartják a terhességet és felkészítik a méhet a szülésre. Átlagosan 16-20 cm átmérőjű, kerek, lepény alakú szerv, mely a méh falán tapad, és a köldökzsinór köti össze a magzattal.
A méhlepény részben anyai, részben magzati eredetű; a külső magzatburokból és a méh nyálkahártyájából együttesen alakul ki. A lepényben a magzati erek szétágaznak, és fához hasonló boholyokat alkotnak, melyek érintkeznek a méhnyálkahártya anyai vérrel telt üregeivel. A magzati és anyai érpályát egy nagyon vékony boholyhám választja el egymástól. A méhlepényből kapja a magzat a táplálékot és az oxigént, és biztosítja a salakanyagok elszállítását is. Ezen kívül hormonokat is termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), melyek szükségesek a terhesség fenntartásához.
A méhlepényben közvetlenül sosem keveredik az anyai és magzati vér. A vér az intervillosus térbe és a bolyhokba kerül közvetetten. A folyamatos keringést az erek közötti nyomáskülönbség, a méh izomzatának finom mozgása és a magzati szívverés biztosítja. A vérellátás az 500-600 ml/percet is elérheti. A lepény szerkezeti fejlődése a 16. terhességi hétig tart.
A méhlepény rendellenességei
A méhlepény rendellenességei többféle formában jelentkezhetnek, súlyosságuktól függően eltérő kockázatokat jelentenek. A leggyakoribb rendellenességek közé tartozik az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény (placenta praevia), valamint a korai leválása (abruptio placenta), amely a magzat és az édesanya életét is veszélyeztetheti.
Placenta praevia: Elöl vagy mélyen fekvő méhlepény
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetén a placenta a méh alsó részén, a belső méhszájnál vagy annak kóros közelségében tapad meg. A várandósság elején ez nem feltétlenül jelent gondot, mert a méh növekedésével a méhlepény is feljebb vándorolhat. Ha azonban még a szülés előtti hetekben is nagyon közel fekszik a placenta a méhszájhoz, esetleg részben vagy egészen fedi azt, akkor erős vérzést okozhat, ami életveszélyes lehet a magzatra és az édesanyára is. A placenta praevia ezerből öt kismamát érint.
Tünetei:
- Az első és második trimeszterben pecsételő vérezgetések.
- A harmadik trimeszterben hirtelen fellépő friss, élénk vérzés (a vérzés mennyisége jelzi a kórkép súlyosságát).
- A magzat gyakran haránt- vagy ferdefekvésben helyezkedik el, mert az elöl fekvő lepény akadályozza a hosszfekvés kialakulását.
Tennivalók:
A tennivalókat mindig a vérzés mértéke határozza meg. Enyhébb vérzés esetén kórházi megfigyelésre lehet szükség, és a 37-38. héten előrehozott, ütemezett császármetszésre. Erős vérzés esetén a terhesség korától függetlenül szükség lehet sürgős császármetszésre az édesanya életének megmentése érdekében. A méhlepény fekvésének megváltoztatására semmit sem lehet tenni, de segíthet az egészséges, vasban gazdag ételek fogyasztása, a sok pihenés, a megerőltető testmozgások kerülése.
Abruptio placenta: A méhlepény idő előtti leválása
A méhlepény idő előtti leválása esetén az egyébként jó elhelyezkedésű méhlepény túl korán - már a terhesség ideje alatt - leválik a méh faláról, nem pedig a szülés után. A méhlepény leválása lehet részleges (pl. 10-20%-os) vagy teljes. A leválás oka ismeretlen, a várandósságok körülbelül 1%-ában fordul elő. Az idő előtti lepényleválás az egyik legsúlyosabb terhességi szövődmény. A későn észlelt leválás magzati és anyai halálhoz vezethet.
Hajlamosító tényezők:
- Betegségek (magas vérnyomás, szívbetegség, cukorbetegség).
- A hasat ért sérülés, trauma.
- A rövid köldökzsinór húzódása a szülés során.
- A méh volumenének hirtelen csökkenése (burokrepedés).
- A kórelőzményben ismételt terhességmegszakítás, méhkaparás.
- Praeeclampsia, túlhordás, fertőzés.
- Idő előtti burokrepedés, sok magzatvíz (polyhidramnion) vagy ikerterhesség.
Tünetei:
- Vérzés (inkább barnás színű, változó mértékű, függ a leválás mértékétől).
- Hasi nyomásérzékenység, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom.
- Véres magzatvíz a burokrepesztéskor.
- Oxigénhiányra utaló magzati szívműködés.
- A méh tónusa fokozott (folyamatosan kemény és össze van húzódva), a fájdalom a méh bizonyos területére korlátozódik, rossz közérzettel és általános állapottal jár.
Veszélyes, mert a vérzés befelé is történhet, így nincs mindig látható vérzés!
Kezelés:
A méhlepény korai leválása a magzat és az édesanya életét is veszélyezteti - romlik a magzat oxigén- és tápanyagellátása, az édesanyánál pedig nagyfokú vérveszteség, testszerte jelentkező véralvadási zavar, veseelégtelenség léphet fel -, ezért azonnali kórházi ellátásra van szükség. A diagnózis ultrahang vizsgálattal történik. Minden esetben azonnali életmentő császármetszést végeznek, kivéve, ha a tünetek enyhülnek. A hosszabb pihenés hatására a vérzés csillapodhat, ezért a kezelés legtöbbször csupán ágynyugalom, kivéve az alábbi eseteket: életet veszélyeztető, nagyfokú vérzés; a magzat élete veszélyben van; a szülés tervezett időpontja közel esik. Ha a vérzés súlyosabbá válik, akkor szükség lehet a szülés idő előtti megindítására.
Méhlepényi leválás tünetei, okai, ápolási beavatkozások | NCLEX tippek
Placenta accreta spektrum (PAS)
A placenta accreta a méhlepény beágyazódásának egy másik rendellenessége: a méhlepény bolyhai túl mélyen hatolnak be a méh kötőszövetébe. A placenta accreta súlyos állapot a terhesség alatt. Akkor fordul elő, amikor a méhlepény túlságosan mélyen kezd benőni a méh falába. Általában az történik, hogy a baba születése után a méhlepény leválik a méhfalról. Azonban a méhlepény egy része vagy egésze a falhoz tapadva a méhlepény felhalmozódásában marad. Szülés után súlyos vérveszteséget okozhat. Ha az állapot súlyos, túlzott vérzést okozhat, ami életveszélyes lehet.
Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne.
A placenta accreta spektrum fokozatai:
Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak, ezért is nevezzük spektrumnak:
- Placenta accreta: Ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: A következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: A legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Hajlamosító tényezők:
A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés, méghozzá minél több volt belőle, annál erősebb ez az összefüggés. A placenta accreta kockázati tényezői megnőnek, ha egy nőnek több császármetszése volt a múltban. Emellett hajlamosító tényező minden egyéb olyan állapot vagy beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen. Ilyen bármilyen méhen végzett beavatkozás például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél. Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.
Felismerése:
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat. Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik.
Tünetek:
Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. A placenta accreta jelei és tünetei általában nem észrevehetők terhesség alatt. Leggyakrabban az orvosok rutin ultrahangvizsgálat során észlelik. Ha mégis, akkor az leggyakrabban alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, de előfordul idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is. Bizonyos esetekben azonban ez okoz hüvelyi vérzést, amikor egy nő a harmadik trimeszterében van, azaz a 27-40. héten. Ezért feltétlenül forduljon orvoshoz, ha egy terhes nő hüvelyi vérzést tapasztal a harmadik trimeszterében. Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek próbálkozások erős vérzéshez vezetnek. A placenta accreta nagyobb kockázatot jelent a szülés utáni súlyos hüvelyi vérzés (vérzés) számára.
Következmények és kezelés:
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérelik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.
Jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek, és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.
Van esély arra, hogy megmarad a méh?
A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés. Azok a nők, akik ismét teherbe szeretnének esni, lehetőségük van a szülés után olyan műtéti beavatkozásra, amely megőrzi termékenységüket. A méhlepény nagy részét a méhben hagyja. A méheltávolítás javasolható Önnek, ha a beavatkozás után továbbra is hüvelyi vérzést tapasztal. Ez az eljárás megnehezíti az újbóli teherbeesést. Mindent összevetve, ha korai diagnózist és megfelelő kezelést kap a placenta accreta esetében, nem lesznek tartós szövődményei, és teljes mértékben felépülhet.
Koraszülött lesz a baba?
A gyakorlat az, hogy ha sürgető tényező nem áll fenn, 38-39. hétre tervezik a császármetszést. Mindezt előzetes vérbiztosítással, és felkészülve arra, hogy méheltávolításra is szükség lehet. Érdemes azonban azt tudni, hogy a lepénytapadási rendellenességgel szövődött terhességek 30-50%-a vérzés vagy meginduló szülés miatt nem jut el a kiirt időpontig.
Milyen metszésből végzik a műtétet?
Ha nincs más módosító tényező, általában a megszokott haránt (becenevén bikini) metszésből végzik a műtétet.
Ha kiveszik a méhet, klimaxolni fog az édesanya?
Nem, ennél a beavatkozásnál a petefészkek a helyükön maradnak, így a hormontermelés fennmarad. Menstruáció viszont a továbbiakban nem lesz. További terhesség nem vállalható.
Fog-e tudni szoptatni, ha méheltávolításra lesz szükség?
A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben lezajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül a sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba.
Hova lehet fordulni ezzel a betegséggel?
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására. Konzultáljon a placenta accreta diagnosztizálásában és kezelésében jártas szülészorvossal.