A méhnyak egy rendkívül fontos szerv a női reproduktív rendszerben, különösen a terhesség során. Ez a vaskos, rugalmas falú, igen keskeny csatornával rendelkező cső a méhtestet köti össze a hüvellyel, és kulcsfontosságú szerepet játszik a magzat védelmében és a terhesség kihordásában. A méhnyak alsó egyharmada „belóg” a hüvelybe, ezt a részt nevezzük méhszájnak, vagy portiónak. A méhszáj felszínét a hüvelyhez hasonlóan el nem szarusodó laphám (nyálkahártya) borítja, míg a cső belső felszínét hengerhám, ami nagy mennyiségben termel sűrű nyákot. A méhnyak váladék mennyisége és összetétele hormonális hatás következtében a ciklus során változik.
A terhesség alatt a méhnyaknak zárva kell maradnia, hogy tartsa a magzat súlyát, megakadályozza a kórokozók bejutását a méh üregébe, és óvja a magzatburkot. A méhnyak állapotát nőgyógyászati vizsgálat során hüvelyfeltárást követően, speciális mikroszkóp segítségével, vagy citológiai vizsgálattal értékelik. Az ultrahangos mérés, különösen a hüvelyi ultrahang, alapvetően javasolható a méhnyak hosszának és zártságának ellenőrzésére, ami a terhesség alatt kiemelt jelentőséggel bír.
Méhnyak elégtelenség (Incompetentia cervicis uteri)
A méhnyak elégtelenség a méhnyak gyengeségét jelenti, mely a terhesség alatt a méhnyak idő előtti, méhtevékenység nélküli kinyílását okozza. Ez a kórkép általában a terhesség 24. és 36. hete között lezajló koraszülések, vagy középidős vetélések hátterében áll. A fejlett országokban a koraszülések gyakorisága 5-10%, Magyarországon ez az arány évek óta 8% körül mozog, és súlyos hatással lehet az újszülött egészségi állapotára.
Okai és kockázati tényezői
- Mechanikai sérülés: A leggyakoribb ok a korábban elvégzett terhességmegszakítás során alkalmazott méhszájtágítás, de szülések, vagy más eszközös beavatkozások is okozhatnak méhnyak-repedést. Minél több művi abortusza volt egy nőnek, annál nagyobb az esély a méhszáj elégtelenségre.
- Veleszületetten kóros szöveti szerkezet: Kollagén betegségek, vagy méhen belüli fejlődési rendellenességek is hozzájárulhatnak.
- Funkcionális zavarok: Lokális progeszteron hiány.
- Gyulladásos faktorok: Összefüggésbe hozhatók a méhszáj idő előtti érlelődésével.
Rizikófelmérés során a korábbi terhességmegszakításokon kívül a méhszáj kinyílásával járó megelőző koraszülés és középidős vetélés jelenti a legnagyobb terhelő adatot. Egy ilyen előzmény után az ismételt koraszülés előfordulási gyakorisága 15-30%. Más rizikófaktorok közé tartozik, ha a terhességek között kevesebb, mint 6 hónap telik el (javasolt legalább 12 hónap), egyes génmutációk, valamint a többes (iker) terhességek, melyek az összes terhesség csupán 2-3%-át teszik ki, ám a koraszülések 17-22%-át adják.
A fertőzések, leginkább a méhet és a terhességi szöveteket érintő choriaomnionitis egyértelmű kapcsolatban állnak a koraszülésekkel. A hüvelyi fertőzések szintén szerepet játszhatnak. A stresszes munkahelyi környezet és a nem megfelelő terhesgondozás is emelheti a kockázatot. A gyermek neme (fiú) és egyes veleszületett rendellenességek (főleg azok, amelyek fokozott magzatvíz mennyiséggel járnak) szintén fokozzák a koraszülés kockázatát.
Tünetek és diagnózis
A kórkép általában a szülés/vetélés megindulásáig tünetekkel nem jár. Amennyiben a méhnyak nagyfokú megrövidülését, vagy a méhszáj idő előtti nyílását észlelik, az ultrahangos vizsgálat tölcsérszerű képet mutathat. A méhnyak hosszmérése a 16-24. héten kiemelt jelentőségű. Kórelőzmény nélkül az optimális időpont a 22. hét környéke, kockázat esetén azonban a vizsgálatot érdemes már a 16. héten megkezdeni.
Kezelési lehetőségek
A méhnyak elégtelenség kezelése komplex, és több módszert foglal magában:
- Ágynyugalom: Bár sok kolléga javasolja, az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a koraszülés kockázatát, sőt, a fokozott trombóziskockázat miatt kifejezetten ellenjavallt a terhesség alatti szigorú ágynyugalom.
- Gyógyszeres kezelés: Méhizom lazító (tokolitikum) gyógyszereket, valamint antibiotikum kezelést kell kezdeni, ha fertőzés gyanúja merül fel. Elkezdődhet a magzati tüdő érlelése, az ún. szteroid profilaxis. A második-harmadik trimeszteri progeszteron terápia megközelítőleg 30%-kal csökkenti az ismételt koraszülés veszélyét.
- Cerclage műtét (méhnyakzárás): A cerclage műtéttel a méhnyakat körbevarrják egy speciális szalaggal.
- Profilaktikus cerclage: Akkor végzik, ha a belső méhszáj még nem nyílt meg.
- Terápiás cerclage: Akkor végzik, amikor a méhnyakcsatorna már nyitott, a belső méhszáj tátong, és a magzatburok előboltosul.
A műtétet altatásban vagy spinális érzéstelenítésben végzik, miután a hüvelyben lévő baktériumokat kiirtották és a méhet kontrakciómentes állapotba hozták. A leggyakrabban használt technika az ún. McDonald-féle cerclage. A varratot általában a 36. hét körül távolítják el.
A cerclage műtét hátrányai és kockázatai
Sajnos, ez a beavatkozás sem mentes a kockázatoktól: görcsöket és méhösszehúzódásokat okozhat, valamint megnőhet a fertőzésveszély is. Beindulhat a vajúdás, és koraszülés vagy akár a magzat elvesztése is bekövetkezhet, ha a műtét közben a burok megreped. A túlfeszített, vagy rosszul megválasztott varróanyag (pl. túl vékony, vagy rugalmatlan) annyira bevághat, hogy a méhnyakban vágott sérülések (lacerációk), vagy elhalás alakulhat ki.
Bone Block Cerclage Animation
Pesszárium alkalmazása
Az egyik lehetőség egy speciális gumi pesszárium (Arabin), ami körbeöleli a méhnyakat. Ezt akkor lehet alkalmazni, ha a méhnyak még nem rövidült meg jelentősen.
Cervikális graviditás (CG) - Méhnyak-terhesség
A cervikális graviditás (CG) a méhen kívüli terhességek egyik legritkább formája. Az összes extrauterin terhesség kevesebb mint 1 százalékát teszi ki, előfordulása a nemzetközi adatok szerint körülbelül 1:1 000-1:18 000 terhesség között mozog. Ritkasága ellenére kiemelt jelentőségű állapotról van szó, mert a méhnyak sajátos anatómiai és érellátási viszonyai miatt a vérzés kockázata rendkívül nagy. A méhnyak kötőszövetesebb, kevésbé izmos falú, mint a méhtest, ezért nem képes olyan hatékonyan összehúzódni, mint a méh ürege - ez az oka annak, hogy a leváló lepényszövet súlyos, akár életveszélyes vérzést idézhet elő.
Kockázati tényezők
Bár a kiváltó okok pontosan nem ismertek, a szakirodalom több kockázati tényezőt is azonosított. Ilyen lehet a korábbi méhűri beavatkozás - például ismételt küret, császármetszés, méhnyálkahártya-sérülés -, az asszisztált reprodukciós eljárások alkalmazása, valamint bizonyos méhfejlődési rendellenességek. A feltételezések szerint a méhnyálkahártya károsodása vagy hegesedése befolyásolhatja az embrió beágyazódásának helyét. Fontos azonban hangsúlyozni: a legtöbb esetben nem lehet konkrét okot kimutatni, és az érintett nők többsége semmilyen előzetes figyelmeztető jelről nem számol be.
Tünettan
A fájdalom nem mindig domináns, sőt, egyes esetekben meglepően enyhe lehet, miközben a vérzés jelentős. Az élénkpiros, alvadékos vérzés gyakran fájdalom nélkül jelentkezik, ami félrevezető lehet. A vérveszteség gyorsan súlyossá válhat, vérszegénységet, vérnyomásesést, szapora pulzust, sápadtságot okozhat. Ha szédülést, gyengeséget, ájulásközeli állapotot tapasztal, azonnali sürgősségi ellátás szükséges.
Diagnosztika és differenciáldiagnózis
Míg korábban a méhnyak-terhességet gyakran csak műtét során ismerték fel, ma a korai terhességi ultrahangvizsgálat kulcsszerepet játszik a felismerésben. A transzvaginális ultrahang lehetővé teszi, hogy az orvos pontosan lássa a petezsák elhelyezkedését. Cervikális graviditás esetén a terhességi zsák a méhnyakcsatornában helyezkedik el, a méh ürege üres, a belső méhszáj zárt, és jellegzetes „homokóra” alak figyelhető meg. A korszerű Doppler-ultrahang vizsgálat kimutathatja a trophoblast fokozott keringését is, ami segít elkülöníteni az állapotot egy vetélés során a méhnyakba csúszó terhességi szövettől. A CG lelete az erősen felpuffadt méhnyak és a nyakcsatornából erős, alvadékos vérzés. Ultrahang-vizsgálattal a méhüreg üres, de a normális nagyobb. A méhnyak puffadt. A belső méhszáj zárt. Mindez a méhet homokórához teszi hasonlóvá.
Nem minden vérzéssel járó korai terhesség jelent méhnyak-terhességet. Előfordulhat például, hogy egy már elhalt terhesség a méhüregből a méhnyak felé halad - ezt nevezik „abortus in progress”-nek. Ilyenkor a belső méhszáj gyakran nyitott, és a petezsák nem tapad a méhnyak falához. A pontos elkülönítés létfontosságú, mert a kezelési stratégia eltérő, és a helytelen beavatkozás súlyos vérzéshez vezethet.
Kezelés
Korábban a méhkaparás volt az elsődleges megoldás, de ma már - különösen korai felismerés esetén - egyre inkább a konzervatív, méhmegtartó terápiák kerülnek előtérbe. Alkalmazható például methotrexát-kezelés, amely a gyorsan osztódó trophoblast sejtek növekedését gátolja. A gyógyszer adható szisztémásan vagy közvetlenül a terhességi zsákba injektálva. A cél a terhességi szövet fokozatos felszívódásának előidézése, a súlyos vérzés elkerülésével.
Bizonyos esetekben kombinált eljárásra van szükség. A méhnyakba helyezett katéterrel történő tamponálás, a méhartériák embolizációja - vagyis a vérző erek radiológiai úton történő elzárása - életmentő lehet. Ezek az intervenciós radiológiai módszerek lehetővé teszik, hogy a méh eltávolítása nélkül kontrollálják a vérzést. Súlyos, kontrollálhatatlan vérzés esetén azonban még ma is előfordulhat, hogy a méheltávolítás az egyetlen biztonságos megoldás.
A CG kezelése a méhkaparás, mellyel a nyakcsatornában fejlődő magzatot és a méhüregbe is felkúszó méhlepényt is eltávolítjuk.
A jövőbeli termékenység
Jó hír, hogy időben felismert és szakszerűen kezelt cervikális graviditás után a későbbi normál méhen belüli terhesség esélye jó lehet. Ugyanakkor a következő várandósság során korai ultrahangvizsgálat javasolt, hogy megerősítsék a terhesség megfelelő elhelyezkedését. A pszichés feldolgozás sem elhanyagolható: a hirtelen vérzés, a sürgősségi ellátás, az esetleges műtéti beavatkozás komoly traumát jelenthet. Szükség esetén érdemes pszichológiai támogatást is igénybe venni.
Bone Block Cerclage Animation
Terhesgondozás és hüvelyi vizsgálat
A várandósság és a szülés a legtöbb nőnél természetes, egészséges folyamatok, de a várandósság követésének és a terhesgondozásnak nagyon is fontos szerepe van. A pozitív terhességi teszt után a legelső vizsgálatra a várandósság megállapítása céljából van szükség. Az orvos (vagy szülésznő) megállapítja a várandósság tényét, hogy hány baba van és hogy jó helyen ágyazódott-e be a baba.
A későbbi vizsgálatok során pedig követik az édesanya és a kisbaba egészségügyi állapotát, a baba növekedését. A terhesgondozás során megmérik a vérnyomást, a testsúlyt, meghallgatják a baba szívhangját, megmérik a méh növekedését, időnként bizonyos laborvizsgálatokat is végeztetnek. Mindezen információkból olyan esetleges problémákra következtetnek, amiket vagy lehet orvosolni, vagy pedig lehet ellensúlyozni és a nemkívánatos következményeket enyhíteni kezeléssel vagy beavatkozásokkal.
A hüvelyi vizsgálat szerepe
Az első találkozás alkalmával elég valószínű, hogy végeznek hüvelyi vizsgálatot, főleg akkor, ha nem áll rendelkezésre hüvelyi ultrahang készülék a terhesség megállapítására, vagy ha már amúgy is esedékes lett volna az éves nőgyógyászati vizsgálat és a rákszűrés. De a későbbi vizitek alkalmával egy normál várandósságnál a rendszeres, minden alkalommal, szinte havonta végzett kézi hüvelyi vizsgálatnak az égvilágon semmi hozzáadott értéke nincs és nem szolgál semmiféle információval sem a kismama, sem a kisbaba egészségi állapotáról. Éppen ezért lehetséges Nyugat-Európában eljutni a szülésig anélkül, hogy valaki akárcsak egyszer is kézi hüvelyi vizsgálatot végzett volna. Az alap ugyanis az, hogy NINCS hüvelyi vizsgálat a terhesgondozás során, pontosan azért, mert ezáltal nem tudnak meg semmiféle érdemleges információt.
Természetesen más a helyzet, ha valamilyen probléma merül fel: vérzés, abnormális hüvelyi folyás, viszketés, hüvelyi kellemetlenség, amit ki kell vizsgálni. A hüvelyi vizsgálat akkor is indokolt, ha valamilyen kockázati tényező merül fel a méhnyak működésével kapcsolatban: például többszöri abortusz, korábbi méhnyak probléma, legalább öt korábbi szülés vagy ikres várandósság. A modern álláspont az, hogy a hüvelyi vizsgálatnak a terminus közeledtével sincs sok hozzáadott értéke, kivéve ha már döntés született a szülés beindításáról.
A méhnyak állapotának öntesztelése
A méhnyak folyamatosan mozgásban van és visszajelzést ad arról, hogy éppen hol tartunk a ciklusunkban. Ugyanis az ösztrogénhormon hatására folyamatosan változtatja pozícióját, állapotát, nyitottságát, zártságát. Ezért is lehet a tüneti hőmérőzés-módszerben a harmadik, kiegészítő jel, amelyet figyelünk a nyákon és a hőmérsékleten kívül.
A hüvely fala redősebb, míg a méhnyak egy sima felületű dudor nyílással a közepén, amibe beleütközünk, ha teljesen felnyúlunk. Még nem szült nőknél a méhnyakat tapintásra orrhegyhez szokták hasonlítani: kemény, kicsit hegyes és a méhszáj pontszerű kis nyílás a közepén. A már szült nőknél nagyobb, inkább talán cseresznyéhez hasonlít a tapintása és a méhszáj egy hosszúkás kis vágat. Hüvelyi szülés után van, akinek mindig egy picikét nyitott marad a méhszája.
A ciklus alatti változások
- Ciklus elején: a méhnyak lejjebb helyezkedik el, kemény és zárt.
- Ovulációhoz közeledve: egyre feljebb húzódik, puhább lesz, síkos nyákot termel, a méhszáj pedig kinyílik. Ilyenkor a tapintása hasonlít az ajkunk tapintására.
- Ovuláció után: az ösztrogénszint leesik, és a méhnyak nagyon gyorsan visszatér a kemény és zárt állapotba, és újra lejjebb húzódik a hüvelyben.
Önvizsgálat
Az önvizsgálat során fontos a megfelelő higiénia. Helyezkedjünk olyan pozícióba, hogy a méhnyak közelebb kerüljön a hüvelynyíláshoz (pl.: guggoljunk, feküdjünk hanyatt a térdünket felhúzva vagy tegyük fel az egyik lábunkat egy székre) és nyúljunk fel, amíg csak tudunk. Próbáljuk meg kitapintani a fent leírtak alapján. Nagyon ritka eset, hogy valaki tényleg nem éri el a saját méhnyakát, de előfordul.
Egyéb elváltozások
Néha érezhetünk apró csomókat a méhnyak felületén, ezek a legtöbb esetben csak úgynevezett nabothian ciszták (nyákcsomók), amelyek jönnek-mennek és kezelés nélkül eltűnnek. Ha nagyobb, furcsa, esetleg szivacsos képződményt érzünk, az lehet polip. A méhnyakat kívülről laphám, belülről mirigyhám borítja, ezeknek a találkozásánál helyezkedik el a transzformációs zóna. A sejtjei gyorsan cserélődnek, és vékony rétegben helyezkednek el, ezért ez a zóna könnyen változtatja a formáját, és könnyen is sérül. Éppen a sejtek gyors cserélődése miatt az esetek nagy százalékban ezen a területen alakul ki a méhnyakrák. Sajnos ez a fajta sejtelváltozás általában nem érzékelhető, az éves rákszűrésen viszont kiderül, és kezelhető.