A várandósság során a baba és az édesanya kapcsolata a középpontban van, és ennek a kapcsolatnak a kulcsszereplője a méhlepény, vagy latin nevén placenta. Ez a különleges szerv biztosítja a fejlődő magzat számára a táplálékot és oxigént, emellett hormonokat termel, amelyek fenntartják a terhességet és felkészítik a méhet a szülésre.
Cikkünkben részletesen bemutatjuk a méhlepény felépítését, működését, valamint a leggyakoribb és legveszélyesebb rendellenességeit, különös tekintettel a placenta accreta spektrumra (PAS).
Mi is az a méhlepény (placenta)?
Az emberi méhlepény egy 16-20 cm átmérőjű, kerek, lepény alakú szerv, mely a méh falán tapad, a magzattal pedig a köldökzsinór köti össze.
Részben anyai, részben magzati eredetű szerv; a külső magzatburokból és a méh nyálkahártyájából együttesen alakul ki. A lepényben a magzati erek szétágaznak, és fához hasonló szerkezetű boholyokat alkotnak, melyek aztán érintkeznek a méhnyálkahártya anyai vérrel telt üregeivel.
A magzati és anyai érpályát egy nagyon vékony, ún. boholyhám választja el egymástól. A méhlepényből kapja a magzat a táplálékot és oxigént, és biztosítja a salakanyagok elszállítását is. Ezen kívül hormonokat is termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), melyek szükségesek a terhesség fenntartásához.
A placenta a méh nyálkahártyájából és a magzatburokból azután alakul ki, hogy a petesejt megtermékenyült és beágyazódott a méhben. Összeköti a baba véráramát a tiéddel, így kapja a kisbaba elegendő tápanyagot és oxigént, a te véredbe pedig salakanyag kerül általa.
A méhlepény folyamatosan növekszik, pont abban az ütemben, ahogy a kisbabádnak szüksége van rá. Körülbelül a 34. várandóssági hétre fejlődik ki teljesen. Ekkor hozzávetőlegesen 500 gramm súlyú, 15-20 cm átmérőjű és 2-3 centiméter vastag a placenta, az anyai testhez kapcsolódó bolyhaival pedig a teljes felülete a 15 négyzetmétert is eléri!
Bár a méhlepény az anya és a baba teste között a híd, a két test vére közvetlenül nem találkozik: így mindkét test külön vérkeringéssel rendelkezik.
A placenta emellett fontos szerepet tölt be bizonyos hormonok előállításában. Az első trimeszterben humán korion-gonadotropin hormont (HCG) termel, ennek a hormonnak a jelenlétét mutatja ki a vizeleten alapuló terhességi teszt is.
A méhlepény elhelyezkedése
Nem mindegy, hogy a méhlepény hol tapad meg a méh belső falán. Lehet a lepény a méh elülső falán, a méh tetején (ez a fundus), vagy a méh hátsó falán is. Szüléskor nem okoz problémát ez a három elhelyezkedés, ám akkor gond lehet, ha a lepény a méh alsó részén tapad, így ugyanis könnyen elzárhatja a méhszájat. A placenta ezen elhelyezkedése az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény (placenta praevia).
A méhlepény elhelyezkedései lehetnek:
- Hátsó falon: A lepény a méh hátsó területén (az anyai gerinc felé) helyezkedik el. A magzat a lepény előtt helyezkedik el. Elég gyakori beágyazódási típus, problémát nem okoz a várandósság alatt. Akinek hátul tapad a lepénye, előbb érezhet magzatmozgást.
- Elülső falon: A lepény a méh elülső területén (anya hasa felé) helyezkedik el. A magzat a lepény mögött helyezkedik el. Szintén gyakori beágyazódási típus és nem jelent problémát a várandósság szempontjából. NST vizsgálatok alkalmával nehezebben befogható a magzati szívhang, mivel a lepény a magzat előtt van.
- Fundusban: "Méhfenékben" az anya gyomrához közel eső, kemény, könnyen kitapintható területen van a lepény. A magzat a lepény alatt helyezkedik el. Alapvetően nem jelent problémát terhesség alatt.
A méhlepény rendellenességei
A placenta leggyakoribb rendellenességei közé tartozik az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény (placenta praevia), valamint a korai leválása (abruptio placenta), amely a magzat és az édesanya életét is veszélyeztetheti.
A méhlepény-rendellenességek típusai:
- Placenta praevia: elöl vagy mélyen fekvő méhlepény
- Abruptio placenta: a méhlepény idő előtt leválása (részben vagy egészen)
- Placenta accreta spektrum (PAS): a lepény bolyhai túl mélyen hatolnak be a méhfalba
Placenta praevia: elöl vagy mélyen fekvő méhlepény
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetén a placenta a méh alsó részén, a belső méhszájnál vagy annak kóros közelségében tapad meg. A várandósság elején ez nem feltétlenül jelent gondot, mert a méh növekedésével a méhlepény is feljebb vándorolhat. Ha azonban még a szülés előtti hetekben is nagyon közel fekszik a placenta a méhszájhoz, esetleg részben vagy egészen fedi azt, akkor erős vérzést okozhat, ami életveszélyes lehet a magzatra és az édesanyára is.
A placenta praevia ezerből öt kismamát érint. Általában a terhesség második felében diagnosztizálják.
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény tünetei:
- Az első és második trimeszterben pecsételő vérezgetések.
- A harmadik trimeszterben hirtelen fellépő friss, élénk vérzés (a vérzés mennyisége jelzi a kórkép súlyosságát). A placenta praevia miatti vérzés többnyire hirtelen jön, intenzív, fájdalommentes és csak rövid ideig tart.
- A magzat gyakran haránt- vagy ferdefekvésben helyezkedik el, mert az elöl fekvő lepény akadályozza a hosszfekvés kialakulását.
Tennivalók placenta praevia esetén:
A tennivalókat mindig a vérzés mértéke határozza meg. Enyhébb vérzés esetén kórházi megfigyelésre lehet szükség, és a 37-38. héten előrehozott, ütemezett császármetszésre. Erős vérzés esetén a terhesség korától függetlenül szükség lehet sürgős császármetszésre az édesanya életének megmentése érdekében.
A méhlepény fekvésének megváltoztatására semmit sem lehet tenni, de segíthet az egészséges, vasban gazdag ételek fogyasztása, a sok pihenés, a megerőltető testmozgások kerülése. Teljesen kerülni kell az intim kapcsolatot és a tampon használatát. Fontos, hogy minél többet pihenj, mert a stressz ilyenkor valóban nem segít.
Abruptio placenta: a méhlepény idő előtti leválása
A méhlepény idő előtti leválása esetén az egyébként jó elhelyezkedésű méhlepény túl korán - már a terhesség ideje alatt - leválik a méh faláról, nem pedig a szülés után. A méhlepény leválása lehet részleges (pl. 10-20%-os) vagy teljes. A leválás oka ismeretlen, a várandósságok körülbelül 1%-ában fordul elő.
A leválásra hajlamosító tényezők:
- Betegségek (magas vérnyomás, szívbetegség, cukorbetegség).
- A hasat ért sérülés, trauma, a rövid köldökzsinór húzódása a szülés során.
- A méh volumenének hirtelen csökkenése (burokrepedés).
- A kórelőzményben ismételt terhességmegszakítás, méhkaparás.
A méhlepény idő előtti leválásának tünetei:
- Vérzés (inkább barnás színű, változó mértékű, függ a leválás mértékétől).
- Hasi nyomásérzékenység, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom.
- Véres magzatvíz a burokrepesztéskor, oxigénhiányra utaló magzati szívműködés.
A méhlepény korai leválása a magzat és az édesanya életét is veszélyezteti - romlik a magzat oxigén- és tápanyagellátása, az édesanyánál pedig nagyfokú vérveszteség, testszerte jelentkező véralvadási zavar, veseelégtelenség léphet fel -, ezért azonnali kórházi ellátásra van szükség.
Placenta accreta spektrum (PAS): a méhlepény rendellenes tapadása
A placenta accreta spektrum a méhlepény rendellenes, túl mély tapadását jelenti a méhfalba. Ez egy nem túl gyakori, ám veszélyes rendellenesség, mely a császáros édesanyáknál gyakrabban fordul elő a későbbi terhességeknél.
A lepénytapadási zavar fokozatai
Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak (ezért is nevezzük spektrumnak):
- Placenta accreta: ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: a következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: a legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Gyakoriság és hajlamosító tényezők
Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-re emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne.
A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb okai és hajlamosító tényezői:
- A megelőző császármetszés, minél több volt belőle, annál erősebb az összefüggés.
- Bármilyen méhen végzett beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen, például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél.
- Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot.
- Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.
Placenta Accreta: Diagnózis, kockázatok és felépülés videó - Brigham és Női Kórház
Diagnózis
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára.
A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat.
Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat.
Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik. Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. Ha mégis, akkor az leggyakrabban alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, de előfordul idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is.
Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek a próbálkozások erős vérzéshez vezetnek.
Következmények és kezelés
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.
Emiatt jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek, és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is.
Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.
Méhmegtartás esélyei
A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés.
Koraszülés kockázata
A gyakorlat az, hogy ha sürgető tényező nem áll fenn, 38-39. hétre tervezik a császármetszést. Mindezt előzetes vérbiztosítással, és felkészülve arra, hogy méheltávolításra is szükség lehet. Érdemes azonban azt tudni, hogy a lepénytapadási rendellenességgel szövődött terhességek 30-50%-a vérzés vagy meginduló szülés miatt nem jut el a kiírt időpontig.
Metszés típusa
Ha nincs más módosító tényező, általában a megszokott haránt (becenevén bikini) metszésből végzik a műtétet.
Méheltávolítás és klimax
Ha kiveszik a méhet, nem fogsz klimaxolni, mert ennél a beavatkozásnál a petefészkek a helyükön maradnak, így a hormontermelés fennmarad. Menstruáció viszont a továbbiakban nem lesz. További terhesség nem vállalható.
Szoptatás méheltávolítás után
A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben lezajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül a sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba.
Hova fordulhatsz segítségért?
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.
Köldökzsinór és annak rendellenességei
A méhlepény és a magzat között a köldökzsinór biztosítja az összeköttetést. A köldökzsinórban 2 artéria és 1 véna található. Átlagosan 50-70 cm hosszúságú. A köldökzsinórt körülvevő kocsonyás anyagot Wharton-kocsonyának nevezzük. Ez segít megvédeni a köldökzsinórt a fizikai ártalmaktól, mint az összenyomódás és a csomók, amelyek befolyásolhatják a baba felé irányuló és a babától származó véráramlást.
Köldökzsinór rendellenességei
- A 30 cm-nél kisebb zsinórt rövid köldökzsinórnak nevezzük, ami fizikai akadályt képezhet és elhúzódó kitolási szakhoz (szülés) vezethet. Ha extrém rövid a köldökzsinór, fizikailag nem tudják mellkasra vagy hasra helyezni az újszülöttet.
- A 80 cm-nél hosszabb zsinóron köldökzsinór csomó képződhet, illetve rátekeredhet a magzat nyakára, végtagjaira válla köré, de nem feltétlenül jelent veszélyt.
Késleltetett köldökzsinórelkötés
Késleltetett köldökzsinórelkötésről akkor beszélünk, amikor a köldökzsinórt csak a köldökzsinór pulzálásának megszűnése után, vagy a születés után 1-3 perccel szorítják vagy vágják el. Késleltetett köldökzsinórelkötéskor a köldökzsinór sápadt, petyhüdt és fehér lesz, mivel az összes vér elhagyta.
A legtöbb szülőszobában ez a szülés folyamatának standard részévé vált, kivéve, ha orvosi okból a köldökzsinórt azonnal el kell vágni (pl. a kisbabának újraélesztésre van szüksége).
A késleltetett köldökzsinórelkötés állítólag növeli a kisbaba vasraktárait, valamint a hemoglobinszintet (oxigénszállító vérsejt) és a vértérfogatot. Ez még több előnnyel jár a koraszülöttek számára. Kisebb tanulmányok azonban kimutatták, hogy a köldökzsinór elszorításának késleltetése növeli a sárgaság kockázatát.
Fontos tudni, hogy ha a köldökzsinórból valaki őssejteket tervez gyűjteni a köldökzsinórvér banki tárolása céljából, akkor nem lehet késleltetni a köldökzsinór elszorítását, mivel a köldökzsinórt korán kell elszorítani és elvágni, hogy a lehető legtöbb őssejtet lehessen gyűjteni.
Méhlepénnyel kapcsolatos szokások és rítusok
Szerte a világban és a magyar nyelvterületeken is azt láthatjuk, hogy a méhlepényt nagy becsben tartották, és a világ sok területén különböző rítusok kapcsolódtak hozzá. A méhlepény elnevezés mellett a Felvidéken „ágyacskának” is hívták, gyönyörűen szemléltetve, hogy ezen a szerven keresztül ágyazódik be a magzat. Máshol magzatlepénynek, vagy épp a baba életfájának is nevezték.
Hagyományos rítusok
- Elásás és faültetés: Mivel a placenta a babával együtt fejlődött, a gyermek „mása”, ezért mágikus erőt tulajdonítottak neki a magyar néphagyományban, megtisztelték. Bizonyos területeken a magyar hagyományban a következő gyermek kívánt nemét a méhlepényre ültetett fafajtával fejezték ki: ha a következő gyermeknek fiúgyermeket vártak, akkor körtefa alá ásták, ha lányt, akkor almafa alá. A Föld másik felén, a cseroki indiánok körében is élő volt a következő gyermekre vonatkozó rítus. Ott az apa feladata volt elásni a méhlepényt: annyi heggyel messzebb, ahány év múlva a következő gyermeket szerették volna.
- Elfogyasztás (placentophagia): Vannak kultúrák, ahol a placentát a szülés után az édesanya elfogyasztja: szárítva, kapszulaként, vagy épp nyersen. Mivel a méhlepény rengeteg vitamint és nyomelemet tartalmaz, ezért úgy tartják, hogy ez a szokás az anyai szervezetet regenerálódását segítheti elő.
Modern szokások
- Köldökzsinór elvágása: Míg hagyományosan a köldökzsinórt a bába vágta el - jelképezve ezzel a baba befogadását a közösségbe -, manapság egyre gyakoribb, hogy szülők kérik, hogy az apa vághassa el a köldökzsinórt. Ez a kis apró rituálé szimbolizálja a család születését, a baba befogadását a társadalomba.
- Méhlepény kapszulázása: A placentát kiszárítják, lebontják és kapszulába töltik, hogy szájon át bevehesse az édesanya. Egyes anyukák azért csinálják ezt, mert állítólag javítja a tejellátást, a hangulatot és a vasraktárakat, miközben csökkenti a szülés utáni depresszió esélyét.
- Életfa alkotások: A méhlepényt gyakran „az élet fájaként” emlegetik. Fektess egy darab papírt vagy kartont a méhlepény fényes oldalához, és nyomd meg erősen. A méhlepény hátoldalán lévő erek a papírhoz fognak nyomódni, így egy életfa minta fog megjelenni.
- Lotus szülés: Ez az, amikor a köldökzsinórt nem vágják el vagy szorítják el, és a születés után is a babához csatlakozik. A méhlepényt és a köldökzsinórt hagyják, hogy magától leváljon a baba hasáról, ami általában a születés után 5-15 nappal történik meg. Miután a méhlepény megszületett, meleg vízben, szitával átmossák, majd sóval és gyógynövényekkel dörzsölik be, hogy segítsék a kiszáradást, megakadályozzák a rossz szagot és lassítsák a baktériumok szaporodását. Ezután tiszta kötszerbe csomagolják, és pamutzsákba teszik, vagy a babához pólyázzák, amíg természetes módon el nem válik.