Mekóniumos magzatvíz és császármetszés: részletes információk kismamáknak

A várandósság utolsó heteiben a kismamák gondolatai már a szülés pillanatai és az első közös napok körül forognak. Ebben az időszakban minden apró neszre és jelre felfigyelünk, hiszen a testünk a nagy találkozásra készül. Amikor végre elfolyik a magzatvíz, az első dolog, amit ösztönösen ellenőrzünk, annak színe és állaga, hiszen ez az első közvetlen üzenet a babánk állapotáról.

Mi a mekónium (magzatszurok)?

A mekónium, vagy népiesebb nevén magzatszurok, a magzat első széklete, amely már az anyaméhben töltött idő alatt elkezd felhalmozódni a bélrendszerben. Ez a különleges anyag sötétzöldes-fekete színű, rendkívül sűrű és tapadós állagú, ami leginkább a kátrányra emlékeztet. A magzatsurok nagyrésze (kb. 80 százaléka) víz, ezenkívül számos összetevőből áll (magzatvíz, epefesték, lanugo, bélhámsejtek stb.). A mekóniumot már a koraszülöttek bélrendszere is termeli.

Normális esetben a kisbaba csak a megszületését követő első 24-48 órában üríti ki ezt az anyagot a szervezetéből. A természet bölcsessége folytán a magzat záróizmai a méhen belül zárva maradnak, így a bél tartalma nem keveredik a magzatvízzel.

Mekóniumos magzatvíz: a jelenség és gyakorisága

Amikor a baba a méhen belül ürít, a magzatvíz elszíneződik, amit az orvosi szaknyelv mekóniumos magzatvíznek nevez. Ez a jelenség a szülések körülbelül 10-15 százalékában fordul elő, sőt, egyes források szerint a babák 15-20%-a már a megszületés előtt bizony kakil! Bár önmagában nem feltétlenül jelent tragédiát, a szülészeti csapat számára jelzésértékű. Márpedig ha valami a természetben ilyen gyakran előfordul, akkor ez sokkal inkább variáció, mintsem komplikáció!

Miért kerülhet mekónium a magzatvízbe?

Jelenlegi tudásunk alapján három fő oka lehet annak, hogy a baba "belekakil" a magzatvízbe:

• A magzat érettsége

  A leggyakoribb ok a baba érettsége. A túlhordott terhességek esetén, tehát a 40. hét után, a magzat bélrendszere már teljesen kifejlődött, és a záróizmok természetes módon is ellazulhatnak. Ezt a teóriát igazolja az is, hogy a mekóniumos magzatvíz gyakrabban fordul elő olyan babáknál, akik egy picit később születnek. Míg a 40. hét környékén a mekóniumos magzatvíz előfordulása kb. 10-15%, addig a 42. hetet betöltött várandósságoknál a gyakoriság jelentősen megnő, hiszen a lepény öregedése miatt a magzat oxigénellátása már nem olyan ideális, mint a korábbi hetekben.

• Vagus reflex

  A kitolási szakaszban a vagus reflex hatására elernyed a végbélzáró izom. Ahogy a baba áthalad a medencén, a bolygóideget (vagus ideget) erős inger éri. Ez az inger segíti a szülés utáni adaptációs folyamatot és egyúttal reflexszerűen ellazítja a végbélzáró izmot is.

• Méhen belüli stressz vagy oxigénhiány (hipoxia)

  A másik, kritikusabb ok a méhen belüli stressz vagy oxigénhiányos állapot, amit idegen szóval hipoxiának neveznek. Amikor a magzat oxigénellátása átmenetileg csökken - például a köldökzsinór rövid ideig tartó összenyomódása vagy a lepényi keringés zavara miatt -, a szervezet védekező mechanizmusa beindul. A hirtelen fellépő oxigénhiány hatására a baba reflexszerűen üríthet, ami egyfajta segélykiáltásként is felfogható. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a magzati distressz és oxigénhiány előfordulhat mekónium jelenléte nélkül is.

• További kockázati tényezők

  Bár bárkinél előfordulhat, bizonyos állapotok hajlamosabbá teszik a kismamákat erre a jelenségre. Az édesanya egészségi állapota is szerepet játszhat. A magas vérnyomás vagy a terhességi toxémia (preeklampszia) szűkítheti az ereket, ami rontja a méhlepény vérkeringését. Ugyanígy a terhességi cukorbetegség is befolyásolhatja a magzat állapotát. Terhességi kolesztázis (epesav túltengés) miatt is bekakilhat a baba a magzatvízbe, ez egy ritka, de komoly terhességi komplikáció. A szülés közbeni események is vezethetnek hirtelen mekóniumürítéshez. Egy nagyon elhúzódó kitolási szakasz, vagy a köldökzsinór rátekeredése a baba nyakára olyan átmeneti stresszt okozhat, amelyre a magzat székletürítéssel reagál. Fartartásos gyereknél gyakran előfordul mekóniumos magzatvíz.

Összefoglalva: csak az a tény, hogy kaki van a magzatvízben, ez önmagában nem dráma! A mekóniumos magzatvíz lehet akkor is jelen, ha a baba tökéletesen jól van! Igaz viszont ennek az ellenkezője is: a baba lehet oxigénhiányos, stresszes állapotban akkor is, ha nem mekóniumos a magzatvíz, ezért a baba állapotáról a legbiztosabb képet a baba pulzusa adja.

A mekóniumos magzatvíz minősége és értékelése

A szülőszobán a szakemberek nemcsak azt rögzítik, hogy a magzatvíz mekóniumos-e, hanem annak minőségét is alaposan megvizsgálják. Nem mindegy ugyanis, hogy a folyadék milyen árnyalatú és mennyire sűrű. Nagyon nagy különbség van kakis víz és kakis víz között!

Az édesanyák számára fontos tudni, hogy a szín önmagában nem ad teljes képet; az orvosok mindig a magzati szívhangok (CTG) és a szülés előrehaladásának függvényében értékelik a helyzetet.

A Mekónium Aspirációs Szindróma (MAS)

A legnagyobb félelem a mekóniumos magzatvíz kapcsán az úgynevezett mekónium aspirációs szindróma (MAS) kialakulása. Ez a rendkívül ritka, de nagyon komoly komplikáció akkor fordul elő, ha a magzat a szülés előtt vagy a kitolási szakasz alatt mélyeket lélegzik - például az oxigénhiány miatti légszomj okán -, és a szennyezett magzatvizet a tüdejébe szippantja. A mekónium akkor válik veszélyessé, ha a magzat belélegzi azt, mert a sűrű anyag elzárhatja a légútjait.

Hogyan károsítja a tüdőt a mekónium?

A tüdőbe jutó sűrű szurok több módon is károsíthatja a légzőszerveket:

• Mechanikai elzáródás: Elzárhatja a kisebb hörgőket, megakadályozva a levegő szabad áramlását.
• Kémiai irritáció: Gyulladást okoz a tüdőszövetben.
• Szurfaktáns károsodása: Képes semlegesíteni a szurfaktáns nevű anyagot, amely a tüdőhólyagocskák falát vonja be, és segít azokat nyitva tartani a kilégzés után. Ha ez az anyag károsodik, a tüdő egyes részei összeeshetnek, ami tovább nehezíti az újszülött oxigénfelvételét.

Ha ez nem sikerül megfelelően, kialakul a mekónium aspirációs szindróma. Ez súlyos tünetekben nyilvánulhat meg, asphyxia léphet fel, súlyos légzési elégtelenséget észlelünk. További szövődményként keringési elégtelenség, légmell, tüdőgyulladás is kialakulhat. Szerencsére az MAS olyannyira ritka, hogy kakis magzatvíz esetén is csak 2-5% gyakorisággal fordul elő és még ha előfordul, akkor is csak a babák 3-5%-ánál végzetes.

Miért ilyen ritka, hogy „letüdőzik” a mekóniumot? A magyarázat erre nagyon is kézenfekvő! A babák az anyaméhben és a születés alatt NEM vesznek levegőt! Ahhoz viszont, hogy a védekező reflexei kikapcsoljanak és a baba valóban letüdőzze a mekóniumot, ahhoz nagyon komoly oxigénhiánynak és nagyon komoly magzati stressznek kell lennie, aminek természetesen más jelei is vannak.

A szülés vezetése mekóniumos magzatvíz esetén

Ha a burokrepedéskor kiderül, hogy a víz mekóniumos, a szülésvezetés stratégiája megváltozik. Az egyik legfontosabb lépés a folyamatos CTG-vizsgálat. A CTG-görbe elemzése során az orvosok keresik az úgynevezett decelerációkat, vagyis a szívfrekvencia lassulását. Ezért van az, hogy a mekóniumos magzatvíz észlelésekor az orvosok és szülésznők azonnal szorosabb megfigyelés alá vonják a magzati szívhangokat.

Ha a szívhang stabil, és a baba jól tolerálja a fájásokat, nincs szükség azonnali beavatkozásra. Fontos tudni, hogy ha a baba szívhangja megfelelő, akkor a kakis víz önmagában nem indok sem a szülés azonnali beindítására, sem egyéb beavatkozásokra! A vajúdás alatti fokozott kontroll nemcsak a baba biztonságát szolgálja, hanem az édesanya megnyugtatását is.

Nagyon fontos ugyanakkor, hogy ha mekónium jelenlétét tapasztaljuk, próbáljuk minél több oxigénhez juttatni a magzatot. Ebben segíthet a függőleges helyzetben történő vajúdás és a lassabb - nem erőltetett -, az anya által irányított kitolás is. A köldökzsinór-ellátás során pedig rendkívül fontos megvárni azt, hogy a köldökzsinór ne pulzáljon már.

Újszülött ellátása mekóniumos magzatvíz esetén

Amikor egy mekóniumos baba megszületik, a szülőszoba atmoszférája gyakran megváltozik; több szakember jelenik meg, és mindenki a helyére kerül az ellátási láncban. A legfontosabb cél, hogy a baba tüdejébe ne kerüljön be, vagy onnan minél előbb kijöjjön a szennyezett folyadék.

• Ha az újszülött aktív, sír, és jó az izomtónusa, nincs szükség drasztikus beavatkozásokra. Ilyenkor a baba saját maga tisztítja ki a légútjait a sírással. Az orvosok csak felületesen tisztítják meg az arcát, és szoros megfigyelés alatt tartják. Kitoláskor a magzat légútjai összenyomódnak, így kipréselve a nyák mellett az esetlegesen lejutott mekóniumot is.
• Azonban, ha a baba bágyadtan, nem sírva születik, és a légzése nem indul be megfelelően, az újszülöttgyógyász azonnal átveszi az ellátást. Egy speciális leszívó katéterrel megtisztítják a garatot, és ha szükséges, a légcsövet is. Ebben az esetben a gyorsaság döntő, hogy megelőzzék a mekónium mélyebbre jutását a tüdőben. A méhen belüli életben a magzatok, ha valamilyen okból oxigénhiányos állapotba kerülnek, akkor meconiumot, bélsárt ürítenek a magzatvízbe, annak zöldes elszíneződését okozva. Ez mindig magzati veszélyeztetettségre utal. A szülés alatt az újszülöttek aspirálhatják, félrenyelhetik a meconiummal szennyezett magzatvizet, amely így a légcsőbe, súlyosabb esetben az alsóbb légutakba jut. Ilyen esetben megszületés után a légcső gyors, alapos leszívása, a meconiumos magzatvíz eltakarítása feltétlenül szükséges.

Szülés utáni megfigyelés

Még ha a szülés utáni első percek eseménytelenül teltek is, a mekóniumos vízből született babákat az első 24-48 órában fokozottan figyelik. A nővérek és az orvosok rendszeresen ellenőrzik a légzésszámot, a bőrszínt és az oxigénszaturációt. A szülőknek feltűnhet, hogy a baba légzése szapora, vagy furcsa, „horkoló” hangot ad ki. Ez annak a jele lehet, hogy a tüdejében maradt némi irritáló anyag, amivel a szervezete küzd. Ilyenkor az orvosok elrendelhetnek mellkasröntgent, hogy kizárják a tüdőgyulladást vagy a légmellet. Amennyiben a baba állapota indokolja, az intenzív újszülött osztályra (NICU) kerülhet. Itt oxigénterápiát, infúziós táplálást és szükség esetén gépi lélegeztetést kaphat.

Szoptatás és kötődés

Sok édesanya aggódik, hogy a nehezebb kezdés vagy az esetleges különválasztás tönkreteszi a szoptatást és a kötődést. Fontos hangsúlyozni, hogy a szoptatás elkezdése ilyenkor is elsődleges cél. Igen, sőt kifejezetten ajánlott! Az anyatej segít az esetleges gyulladások leküzdésében és erősíti az immunrendszert. Ha a baba megfigyelőben van, az édesanya fejéssel tarthatja fenn a tejtermelést, és a kolosztrumot (előtejet) a nővérek odaadhatják a kicsinek. Amint az újszülött állapota engedi, a mellre helyezés a legjobb módja a megnyugtatásnak és a gyógyulásnak.

Hosszú távú kilátások

A legtöbb újszülött, aki mekóniumos magzatvízbe születik, semmilyen hosszú távú egészségügyi problémával nem fog küzdeni. Miután a tüdejük kitisztul és a légzésük stabilizálódik, ugyanúgy fejlődnek, mint társaik. Ritka esetekben, ha súlyos oxigénhiány vagy elhúzódó lélegeztetés állt fenn, szükség lehet későbbi kontrollvizsgálatokra. A tüdő érzékenysége az első egy-két évben megmaradhat, ami azt jelenti, hogy a légúti fertőzések (például a hörgőgyulladás) kicsit gyakrabban vagy intenzívebben jelentkezhetnek náluk. Az idegrendszeri fejlődést illetően is általában megnyugtatóak az eredmények. Ha a baba a születés utáni percekben gyorsan magához tért, és az Apgar-értékei javultak, nincs ok az aggodalomra. Idegrendszeri problémát is az oxigénhiány okozhat, aminek lehet tünete a mekóniumos magzatvíz, de egyáltalán nem feltétele.

Mekóniumos magzatvíz és császármetszés

A mekóniumos, zöld magzatvíz tévesen automatikus császárindokként él sokak fejében. Valóban veszélyben van a magzat, ha mekónium kerül a magzatvízbe? Egyáltalán nem. Ha a baba szívhangjai jók és a szülés ütemesen halad előre, a mekóniumos magzatvíz mellett is lehetséges a hüvelyi szülés.

Sajnos a mai magyar gyakorlat abból indul ki, hogy a mekónium jelenlétét oxigénhiány okozta, ezért a babát minél hamarabb „ki kell szabadítani”. Ez a szemlélet azonban a legtöbb esetben olyan beavatkozási kaszkádot indít el (burokrepesztés, oxitocinos gyorsítás, irányított kitolás, esetleges császármetszés stb.), amelyek következményei sokkal súlyosabbak, mint maga a mekónium jelenlétének kockázata, főleg, ha a magzati szívfrekvencia megfelelő.

Ugyanakkor sokszor előfordul, hogy a magzat esélyei császármetszés esetén jobbak. Nincs két egyforma szülés. Bármilyen pillanatban alakulhat úgy a vajúdás, hogy azonnal császármetszést kell végezni, akár az anya, akár a magzat, akár mindkettő érdekében. Ilyen sürgős eset lehet például az extrém magzati szívhangeltérés, nagyobb vérzés, nagyon ritkán lepényleválás, még ritkábban méhrepedés. Vajúdás alatt derülhet ki például a forgási rendellenesség vagy akár az anyánál jelentkező fájásgyengeség, esetleg a mekóniumos (zöld) magzatvíz, mely lehet szívhangeltérés következménye is.

A császármetszés menete

Császármetszés során a magzat születése, pontosabban a kiemelése hason keresztül történik, azaz egy hasműtét során az anatómiai rétegek átvágásával történik. Tekintettel arra, hogy ez egy műtét, javallatai és ellenjavallatai szigorú szakmai szabályoknak megfelelően dokumentálandók. Ma Magyarországon hivatalosan még nem lehet kérni (a szülő nő nem kérheti) a császármetszést. Mindenképpen orvosi javallat (indikáció) kell a műtét elvégzéséhez.

Általában epidurális vagy spinális (gerinc körüli) érzéstelenítésben, néha altatásban végezzük a műtétet. Ez főként az aneszteziológus szakorvostól és a körülményektől (sürgősség) függ. A műtétet a kezelőorvos (szülész) és az asszisztens orvos (szintén szülész) végzi a műtősnő aktív közreműködésével. A teamhez hozzátartozik a műtős és az aneszteziológus és asszisztense is.

A has bőrét a szeméremszőrzet (bikini vonal) fölött 1-2 cm-rel vágják át, kb. 12-14 cm hosszan. Alatta a zsírszövetet széthúzzák, illetve a hasi szerveket tartó legerősebb (vastag) réteget (fascia) átvágják. Az izmokat megint tompán széthúzzák, majd a hashártyán keresztül bejutnak a hasüregbe. A szövetek tompa széthúzásával elkerülik a sérüléseket, és gyorsabb gyógyulást biztosítanak a szervezet számára. A méh megnyitása (kis metszés után) megint tompán történik, majd a burok megrepesztése (szükség esetén) után kiemelik a magzatot. Megtörténik a köldökzsinór átvágása. Kiemelés után az újszülöttet a szülésznő veszi át, aki azonnal megmutatja a babát gyermekorvosnak.

Miután átadják az újszülöttet a szülésznőnek (steril körülmények között), megvárják a lepény leválását, majd azt kiadják a műtősnek. Ezek után átvizsgálják a méhet kívül-belül, megnézik, maradt-e az üregben lepény, vagy burokrészlet, majd felszívódó varrattal ellátják a méhsebet (bevarrják a nyílást). A gyermekorvos közben megvizsgálja az újszülöttet. A méh sebének varrása után átnézik a kismedencét, szükség esetén vérzéscsillapítás következik, majd összevarrják a fasciát is. Végül egyeztetik a sebszélt, megvarrják a bőrt, majd a műtősnő beköti a sebet. Osztályra kerülés előtt az aneszteziológus még ad fájdalomcsillapítót. A hólyagkatétert az osztályon távolítja el a nővér (kb. 6 óra). A műtét ideje átlagosan 20-40 perc. Általában a szülő nő műtét alatt éber (kivéve altatás), a kisbabát még a műtét ideje alatt mellre tudja tenni. A lábadozás ideje néhány óra, ezen idő alatt már érdemes szoptatni. Ma már olyan korszerű technikával végezzük a császármetszést, hogy a hasi seb gyógyulása szinte megegyezik a hüvelyi szülés esetén keletkezett gátseb gyógyulásával.

Orvosi műhibák és a mekóniumos magzatvíz

Az egyik fájdalmas példa egy 42 éves nőbeteg esete, akit második gyermekének születését várva vettek fel egy ismert budapesti kórházba. A szülőszobán, az egyébként normál időtartamú vajúdás során azt észlelték, hogy a magzat CTG lelete rendellenességet mutat, és az anyánál elszíneződött, mekóniumos magzatvíz ürül. A szakma szabályai szerint, ilyen esetben, azonnal császármetszést kell alkalmazni. A szülést vezető orvos mindezen rendellenességekről a beteget nem tájékoztatta, és ezen vészt jósoló rendellenességek ellenére a hüvelyi szülés mellett döntött.

A 3200 grammal megszületett leánygyermek szederjes arccal, a nyaka köré csavarodott köldökzsinórral jött a világra, és nem sírt fel. A szülést megelőző riasztó jelek esetében a nőgyógyász kötelessége akár a császármetszéses szülést, akár a hüvelyi szülést választja, a szülésvezetéshez neonatológust (a gyermekgyógyászatban speciális szaktudással rendelkező szakembert) hívni. A nőgyógyász ilyen segítséget nem kért. Amikor a gyermek nyakát a köldökzsinórtól felszabadították, a szülész-nőgyógyász neonatológus szakember igénybevétele nélkül, maga szívta le a gyermek orrából, és tüdejéből a mekóniumos váladékot, a gyermeknek 8/9 Apgar értéket (10/10 a legjobb) adott, és áthelyezték a normál csecsemőosztályra. Az orvosi dokumentációk a gyermek hypoxiás állapotáról említést sem tettek.

A későbbiek során, a csecsemőosztályon, a gyermeken fulladásos jeleket észleltek, ekkor már az orrból, és a tüdőből a váladékot neonatológus szakember szívta le, és miután a gyereket sikerült újraéleszteni, Peter Cerny Mentővel szállították a Tűzoltó Utcai Gyermekklinika Intenzív Csecsemőosztályára. Azonban itt már a leggondosabb orvosi ellátás sem tudott a gyermek hypoxiás állapotán segíteni, aki teljes agy-, és izomkárosodást szenvedett. Az esettel kapcsolatban az ellátó gyógyintézet alkalmazott orvosa a helytelen szülésvezetésen túl az alábbi szakmai hibákat vétette:

• a gyermek születéséhez nem hívott neonatológust,
• maga szívta le az újszülött orrából, és tüdejéből a fulladást okozó váladékot (holott modern gyakorlat szerint ez csak kifejezetten indokolt esetben, neonatológus által történhet),
• helytelen Apgar értéket adott a gyerek születéséről, ezzel félrevezetve a csecsemőosztályt,
• az újszülöttet, ilyen állapotában nem a csecsemőosztályra, hanem az intenzív újszülött osztályra, patológiás osztályra kell, az intenzív megfigyelés végett, helyezni.

A fenti tényállás miatt indult kártérítési perben nem volt vitás az alperesi gyógyintézet kártérítési felelőssége. A súlyos agy-, és fizikai károsodással született gyermeknek egész életre szólóan elnehezedett az életvitele, ezért jelentős összegű nem vagyoni kártérítést ítélt meg részére a bíróság. A szülők élete is jelentős mértékben nehezebb lett, hiszen minden szabadidejüket a gyerek nevelésére kellett fordítaniuk, ezért a szülők javára is nem vagyoni kártérítést ítélt meg a bíróság. Abban az esetben, ha a szülést vezető orvos a szakma szabályai szerint császármetszés mellett dönt, úgy egészséges, teljes életet élni tudó gyermek jöhetett volna a világra szülei örömére, és rendkívüli jelentős kártérítési összeg kifizetésétől kímélte volna meg azt a gyógyintézetet, amelynek alkalmazásában állt.

Mit tehetünk a kockázat csökkentéséért?

Bár a természet folyamatait nem tudjuk teljes mértékben uralni, vannak lépések, amikkel csökkenthető a kockázat. A legfontosabb a rendszeres terhesgondozás és a 40. hét utáni szoros monitorozás. Az édesanya életmódja is meghatározó. A dohányzás elhagyása, a megfelelő folyadékfogyasztás és a pihenés mind hozzájárulnak a méhlepény optimális működéséhez. Fontos tudatosítani, hogy a mekóniumos magzatvíz nem az anya hibája. Ez egy élettani vagy patológiás válaszreakció a baba részéről egy adott helyzetre.

Gyakran ismételt kérdések (GYIK)

• Mit jelent pontosan, ha zöld a magzatvíz?

  A zöld elszíneződés azt jelenti, hogy a baba már a méhen belül ürített magzatszurkot (mekóniumot).

• Mindenképpen császármetszés lesz a vége, ha mekóniumos a víz?

  Egyáltalán nem. Ha a baba szívhangjai jók és a szülés ütemesen halad előre, a mekóniumos magzatvíz mellett is lehetséges a hüvelyi szülés.

• Veszélyes a babára, ha lenyeli a magzatvizet?

  A magzatvíz lenyelése nem veszélyes, hiszen a magzat a várandósság alatt is folyamatosan kortyol belőle.

• Mi történik a babával a születés után, ha a víz zöld volt?

  A szülészcsapat felkészül az újszülött fogadására. Ha a baba jól van, csak megfigyelik. Ha nehezebben indul be a légzése, szükség esetén leszívják a légutakat, és ha szükséges, oxigént vagy egyéb támogatást kap.

• Lehet-e szoptatni a mekóniumos babát?

  Igen, sőt kifejezetten ajánlott! Az anyatej segít az esetleges gyulladások leküzdésében és erősíti az immunrendszert.

• Honnan tudom, hogy mekóniumos a magzatvizem, ha otthon folyik el?

  Ha a távozó folyadék nem tiszta, átlátszó vagy rózsaszínes, hanem sárgás, zöldes vagy barnás, akkor mekóniumos.

• Okoz-e a mekónium aspiráció maradandó károsodást?

  A legtöbb baba teljesen és nyomtalanul felgyógyul a mekónium aspirációból. Ritka esetekben, súlyos oxigénhiány vagy elhúzódó lélegeztetés esetén maradhat fenn probléma, de ez nem gyakori.

tags: #meconiumos #magzatviz #csaszarmetszes