A szülés és az azt megelőző vajúdás természetes folyamat, amely általános élettani törvényszerűségek szerint zajlik a terhesség 37-40. hete között. A szülés folyamán a magzat - a méhlepénnyel, a köldökzsinórral és a magzatvízzel együtt - a méhből a külvilágba jut. A szülés folyamán a magzat a szülőcsatornán keresztül jut a külvilágba.
A szülés négy szakaszból áll: tágulási; kitolási; méhlepényi; és negyedik, ún. posztplacentáris szakaszból. A vajúdás alatt a méh ritmikus, fokozódó összehúzódásainak hatására a méhnyak kitágul, és a magzat beilleszkedik a szülőcsatornába. Az első, tágulási szakasz a vajúdás kezdetétől a méhszáj teljes megnyílásáig tart.
A szülés első szakaszának jellemzői és menete
A szülés kezdetének első jele a méhnyakon át távozó kis mennyiségű, sűrű (viszkózus), véres nyákdugó. A nyákdugó távozzása után megreped a magzatburok, és a magzatvíz távozik a méhnyakon és a hüvelyen át. A magzatburok megrepedését követően általában 24 órán belül megtörténik a szülés.
Ebben a bevezető, ún. látens fázisban megindul a rendszeres fájástevékenység: a méhösszehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak. Mindeközben a méhnyak elvékonyodik, és körülbelül 3-4 centiméterig megnyílik. Az első szakasz aktív fázisában a méhszáj 4 centiméterről kb. 10 centiméterre nyílik, majd elsimulás után eltűnik.
A szülőfájások megindulásától a méhszáj eltűnéséig első szülésnél átlagosan 9-11 óra, a másodszor vagy többször szült nők esetében átlagosan 4,5-5,5 óra telik el.
Mikor forduljon orvoshoz?
A szülés előtti két hétben előfordulhatnak ún. jósló fájások, amelyek néhány naponta egyszer-egyszer, de még nem rendszeresen jelentkeznek. Ha a méhösszehúzódások rendszeressé válnak, vagyis körülbelül 5-10 percenként érkeznek, és 30-60 másodpercig tartanak, javasolt értesíteni a szülész-nőgyógyász szakorvost, illetve jelentkezni a kórházi szülészeti osztályon.
Amennyiben a nyákdugó távozását és a magzatvíz elfolyását észleli, vagy ha nagyobb mennyiségű vért veszít, azonnal induljon a kórházba, vagy hívja a 112-t, és kérjen mentőt!
A szülés megindulásának feltételezett okai
A szülés megindulását több tényező befolyásolja, nem lehet egyetlen egy okra visszavezetni. A méh izomzatának működését hormonok és az idegrendszer szabályozza. A magzat mellékveséje által termelt hormon (kortizol) hatására megváltozik az anya hormonjainak (ösztrogén és progeszteron) szintje, ami a méhnyak felpuhulását eredményezi. Megindulnak a rendszeres méhösszehúzódások - más néven fájások -, amelyek erőssége és gyakorisága fokozatosan nő. A méh összehúzódásainak hatására a méhnyak fokozatosan kitágul (dilatáció), majd elvékonyodik, végül egészen visszahúzódik és belesimul a méh többi részébe.
A szülés első szakaszának vezetése és a kismama szerepe
Magyarországon a szülések döntő hányada szülészeti ellátásra szakosodott egészségügyi intézményekben (kórházi szülészeti osztályon, szülészeti centrumban) zajlik; az intézeten kívüli szülést kormányrendelet szabályozza.
A szülés természetes élettani folyamat, melynek során azonban elengedhetetlen az anya és a magzat egészségi állapotának folyamatos ellenőrzése, az egészségüket veszélyeztető jelek észlelése esetén a megfelelő orvosi beavatkozás.
A vajúdás kezdetekor megmérik az anya testsúlyát, vérnyomását, légzés- és szívfrekvenciáját, testhőmérsékletét, valamint vizelet- és vérmintát vesznek tőle. A szülész-nőgyógyász szakorvos fizikális vizsgálattal megállapítja a magzat fekvését és tartását, sztetoszkóppal meghallgatja a magzat szívhangjait. Megfigyelik a méhösszehúzódások erejét, időtartamát és gyakoriságát. Hüvelyi vizsgálatra is sor kerül, mellyel megállapítható, hogy megrepedt-e a magzatburok, mennyire tágult ki a méhszáj.
A szülés első szakaszában a szülész-nőgyógyász szakorvos, illetve a szülésznő ún. komplex észlelést végez, amely magában foglalja az anya általános állapotának ellenőrzését, a szülés haladásának nyomon követését, valamint a magzat méhen belüli állapotának folyamatos figyelemmel kísérését.
A magzat állapotának ellenőrzésekor az alábbi műszeres vizsgálatokra kerülhet sor:
- Amnioszkópia: magzatvíz megtekintése a hüvelyen keresztül.
- Elektronikus magzati szívmonitorozás (kardiotokográfia, CTG): a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérése.
- A magzat sav-bázis háztartásának vizsgálata a fejbőréből vett vérminta elemzésével: korszakalkotó eljárás, főleg túlsúlyos szülőnőknél hasznos, mivel esetükben a hasfalon keresztül CTG-vel észlelt magzati szívhang nem teljesen megbízható.
A kismama a szülés első szakaszában nyugodtan mozoghat és sétálhat, kevés folyadékot és ételt is fogyaszthat. A tágulási szakaszban igénybe veheti a szülőszobában rendelkezésre álló, a vajúdást megkönnyítő eszközöket (bordásfal, labda, kád, zuhanyozó stb.), és meghatározhatja a vajúdás alatti legkényelmesebb testhelyzetet. A méhösszehúzódások erősödésekor alkalmazhatja a korábban elsajátított relaxációs és légzési technikákat.
Az anya által megjelölt nagykorú személy folyamatosan jelen lehet a vajúdás és a szülés alatt.
A szülés első szakaszának lehetséges szövődményei
A magzatburok megrepedését követően a hüvelyből baktériumok juthatnak fel a méhbe, ezért megnőhet a magzati fertőzés kockázata. Idő előtti burokrepedés esetén indokolt antibiotikum profilaxis adása.
Veszélyt jelenthet a magzatra nézve az elhúzódó vajúdás is. Ha a szülőcsatorna elég tág a magzat számára, ennek ellenére a szülés nem halad kellő ütemben, a méhösszehúzódások gyógyszer adásával erősíthetők. Ha ez nem hozza meg a várt eredményt, császármetszés válik szükségessé. Szintén műtéti szülésbefejezésre kerül sor, ha a magzat túl nagy a szülőcsatornán való áthaladáshoz.
A köldökzsinór ellátása a szülés után
Amikor leendő szülőkkel arról beszélgetünk a szülésfelkészítő óráimon, hogy mi történik a kisbabával rögtön a megszületése után, a legtöbben rávágják azt, hogy elvágják a köldökzsinórt. A köldökzsinór elvágásának fontos szimbolikus jelentősége van: pontot tesz a megszületésre azzal, hogy megszűnik a fizikai kapcsolódás az anya testével.
Ebben a rugalmas, régi telefonzsinórhoz hasonló színes tekercsben egy kocsonyás anyagba ágyazva középen fut egy vastag véna. A vénában oxigén és tápanyagdús vér áramlik a méhlepényből a baba felé. Ezt a vénát körbefonja két vékonyabb artéria, amikben a vér áramlása pont ellentétes. Az artériékban szén-dioxidban és hulladék-anyagokban gazdag vér áramlik a kisbabából a méhlepénybe.
Az erek a méhlepény baba felőli „tányérjában” futva szerteágaznak és mint egy sokszorosan elágazó ujjacska, belenyúlnak a méhlepény belső - az anya és a baba „tányerai” közötti - részébe, ahol megtörténik az anyagcsere. A kisbaba méhen belüli vérkeringése tehát teljesen más, mint a mi keringésünk: nálunk a kis vérkörben a tüdőn keresztül történik meg a gázcsere, a nagyvérkör pedig a testet látja el vérrel.
Amikor a kisbaba világrajön, a méhlepény felső részében - a baba „tányérjában”- a teljes vérmennyiségének körülbelül az egy harmada található. A megszületés utáni pillanatban a baba életében először levegőt vesz (általában felsír) és bekapcsol a kis vérkör, hogy ettől a pillanattól kezdve a gázcsere a tüdőn keresztül történjen meg! Amíg azonban a baba a köldökzsinóron keresztül kapcsolatban marad a méhlepénnyel és amíg a méhlepény nem lökődik le, addig a baba a köldökzsinóron kersztül is kap még oxigéndús vért!
Ha nem vágják el azonnal, akkor a születés utáni percekben a méhlepényben maradt oxigéndús magzati vér a köldökzsinóron keresztül visszaáramlik a kisbaba testébe! Ez a visszaáramlás szemmel is jól látható, ugyanis amíg ez a folyamat tart, addig a köldökzsinór lüktet. Ha tehát a köldökzsinórt a megszületés utáni pillanatban azonnal elvágják, akkor a kisbaba vérének körülbelül egy harmada a méhlepényben marad, tehát vérszegényen kezdi az életét!
Egy tévhit miatt gondolták azt, hogy a méhlepényben lévő vér „felesleges”, többlet-vér és ha visszaáramlik a kisbaba testébe, akkor sárgaságot okoz. A tudomány azonban kimutatta, hogy ha várnak a köldökzsinór elvágásával, amíg az pulzál, akkor az újszülöttek átlagos születési súlya magasabb, magasabb a vérük hemoglobin szintje - oxigénszállító képessége- az életük első két napján és ami a legfontosabb: az első fél évben feleannyi kisbaba szenved vashiánytól illetve vérszegénységtől összehasonlítva azokkal a babákkal, akiknél a születés pillanatában vágták el a köldökzsinórt.
Az Egészségügyi Világszervezet ajánlása szerint minden újszülöttnél - koraszülötteknél is!- várni kell legalább egy percet a köldökzsinór elvágásával, és az azonnali köldökzsinór ellátást csak abban az esetben javasolják, ha valamilyen technikai okból a babát olyan ellátásban (újraélesztés, lélegzés-támogatás, stb.) kell részesíteni, ami nem megoldható az anya közvetlen közelében.
A medencefenék egészsége és funkciói
A medencefenék egy olyan izmokból és kötőszövetből álló réteg, ami a szeméremcsont és a farokcsont között feszül ki, és kétoldalt a medencecsonton rögzül. Ez a réteg támasztja főként alá a kismedencei szerveket, mint a húgyhólyagot, a méhet és a végbelet.
Egy jól működő medencefenék ezeknek a szerveknek a megtámasztásán kívül segíti a húgycső és végbél záró izomzatát is a záró funkcióban, emellett fontos szerepe van a szexualitásban is, mivel egy egészséges, tónusos medencefenék segítséget jelent az orgazmus elérésénél mindkét fél számára.
A medencefenék szerkezete az életkorral gyengülhet, emellett vannak más, bizonyítottan hajlamosító tényezők, amelyek megléte esetén a medencefenéki kórképek kialakulására még nagyobb az esély. Ilyen a várandósság, a hüvelyi szülés, a krónikus székrekedés miatti erőltetett hasprés, a krónikus köhögés például dohányzás vagy asztma miatt, a túlsúly vagy az állandó emelgetéssel járó fizikai munka.
Egy lazább szerkezetű medencefenéknél, ennek következtében tágabb hüvelynél házasélet közben az érzőidegeket kevesebb inger éri, a páciensek egy részének ez a fő panasza. De meggyengült medencefenék esetén kialakulhatnak ennél súlyosabb problémák is. A leggyakoribb megbetegedések a stresszinkontinencia (terhelés hatására a vizelet elcsepegése), hüvelyfali gyengeség, hüvelyfali süllyedések, méhsüllyedés, vagy súlyosabb esetben a méh előesése, de fennállhat vizelet elakadás vagy akár székletinkontinencia is.
Méheltávolításnál szintén megbomlik a medencefenék egyensúlya, így egy ilyen műtét után évekkel később hüvelyfali süllyedés, hüvelycsonk előesés alakulhat ki.
A medencefenék süllyedéses állapotai és inkontinencia
A medencefenék területét érintő funkciózavarokról, elváltozásokról még napjainkban is kevés érintett mer beszélni, továbbra is a tabu-témák közé sorolhatóak. Ezen problémák közé tartoznak a női kismedencei szervek süllyedéses állapotai (genitális prolapsus vagy descensus) , a vizelet- és székletinkontinencia, vagy a húgyhólyag vizelet- és a végbél székletürítési zavarai.
A népességnek kb. 25-45%-a küzd a kismedence süllyedés és/vagy inkontinencia valamilyen formájával. Ez azt jelenti, hogy ez a betegségcsoport gyakoribb a népesség körében, mint a magasvérnyomás vagy a cukorbetegség. Mivel a tabu-téma a páciensben szégyenérzetet szül, sokszor a kórképnek csak egy előrehaladott stádiumában fordul a páciens orvoshoz.
Méhsüllyedés (Descensus uteri, Prolapsus uteri)
Méhsüllyedés akkor alakul ki, amikor a medencefenéki izmok és szalagok meggyengülnek és megnyúlnak, és többé nem nyújtanak megfelelő alátámasztást a méhnek. Ekkor a méh „lecsúszik” a hüvelybe, sőt, akár elő is boltosulhat a hüvelyből.
Kisfokú méhsüllyedés általában tünetmentes és nem igényel kezelést, sokszor csak a nőgyógyászati vizsgálaton derül rá fény. A méhsüllyedések súlyossági fokban különbözhetnek egymástól. Tünetmentes méhsüllyedés tulajdonképpen nem feltétlenül szorul orvosi kezelésre, természetesen a medencefenéki izmok erősítésével, rendszeres gátizomtornával az állapot rosszabbodása lelassítható, akár meg is állítható, így ennek végzése kifejezetten javasolt.
Nagyfokú méhsüllyedésnél az előeső méhtest maga után húzza a hüvelyt, és a hüvelyhám kifordulhat, előboltosulhat a hüvelyből, és a fehérnemű kidörzsölheti.
Más kismedencei szerv süllyedése
Méhsüllyedés mellett más kismedencei szerv süllyedése is fennállhat, mint pl. a hólyag vagy a végbél süllyedése.
Hólyagsérv (Cystocele, cystourethrocele)
A húgyhólyag süllyedésénél, vagyis hólyagsérvnél (cystocele) a mellső hüvelyfal kitágul, és az előtte lévő húgyhólyag előreboltosul a hüvelybe. Ez vizeletelakadást, húgyúti fertőzéseket okozhat.
A mellső hüvelyfali süllyedésnél a húgyhólyag és a hüvely közti támasztószövet meggyengül és megnyúlik, és ennek eredményeképpen a húgyhólyag beleboltosul a hüvelybe. A gátizmok túlfeszülése is közrejátszhat a kórkép kialakulásában. Ilyen túlfeszülés létrejöhet hüvelyi szülésnél, krónikus székrekedésnél, krónikus köhögésnél, vagy nehéz súlyok emelésénél. A kórkép gyakrabban alakul ki, vagy a már létrejött panaszok általában súlyosbodnak a menopausa után, amikor a vér ösztrogén szintje lecsökken.
Végbélsérv (Rectocele, posterior prolapsus, posterior descensus)
A végbél süllyedésénél vagyis végbélsérvnél (rectocele) a hátsó hüvelyfal lazul meg, és a végbél domborítja be a hátsó hüvelyfalat.
Hátsó hüvelyfali süllyedésről akkor beszélünk, ha a végbelet és a hüvelyt elválasztó fibrózus kötőszövet (fascia) meggyengül, és ezáltal lehetővé teszi a végbélnek a hüvelybe történő beboltosulását. A hátsó hüvelyfali süllyedés másik megnevezése emiatt rektokele, mivel általában a rectum, vagyis a végbél az, ami beboltosul, de nem mindig. Egy kisfokú süllyedésnek általában nincsenek tünetei. Nagyobb fokú eltérésnél már kifejezett hüvelyi idegentest érzés léphet fel, vagyis a páciens azt érzi, hogy a hüvelybemenetnél egy eddig nem tapintható szövet dudorodik ki a hüvelyből. Nehezített székletürítés.
Diagnosztika és kezelési lehetőségek
A vizsgálathoz hozzátartozik egy kismedencei vizsgálat, mely nagyon hasonlóan zajlik egy rutin nőgyógyászati vizsgálathoz. Ezalatt a szakember megvizsgálja a medencefenék szerkezetét, a medencefenéki izmok erősségét, a kismedencei szervek pozícióját, és néhány teszttel megállapítja, hogy az elváltozás, amennyiben valóban fennáll, milyen súlyossági fokú.
Vizeletürítési illetve székletürítési problémák esetén még további vizsgálatokra lehet szükség (pl. urodinamikai vizsgálatokkal a vizelettartás eltéréseinek diagnózisa pontosítható).
A kezelés megválasztása függ az eltérés súlyosságától, emellett attól is, hogy fennáll-e esetlegesen egyéb medencefeneket érintő defektus.
Konzervatív kezelés
Enyhefokú eltérésnél elegendő a rendszeres kontroll mellett végzett szakszerű, lehetőleg képzett gyógytornász által betanított gátizomtorna (Kegel-gyakorlatok).
Amennyiben a fenti kezelés nem jár eredménnyel, a konzervatív kezelés magába foglalja még a pesszárium terápiát. A hüvelyi pesszáriumok általában szilikonból készült, több méretben és formában elérhető eszközök. Bizonyos esetekben ezek együtt véglegesen megoldják a beteg panaszait, máskor csak a műtétig alkalmazzuk őket.
A postmenopausában a pesszárium használatát gyakran érdemes kiegészíteni ösztrogén terápiával. A legtöbb esetben ez ösztrogéntartalmú hüvelyi krémet jelent, de alkalmanként szájon át szedhető tabletta formájában is alkalmazzák.
Műtéti terápia
A károsodott vagy meggyengült medencefenéki szövetek helyreállítása céljából szükségessé válhat a műtéti terápia akár hüvelyi, akár hasi úton. A süllyedés műtéti megoldásánál lehetséges saját szövet felhasználása, de lehetséges szintetikus műanyag sérvháló használata is a jól megválasztott esetekben.
Intézettől és a süllyedés típusától függően laparoszkópos műtét is elvégezhető. Ilyenkor a hason több apró metszést ejtenek, és az operáló eszközöket ezeken a nyílásokon keresztül helyezik be a hasba.
Annak megválasztása, hogy a fenti műtéti lehetőségek közül melyikre esik a választás, függ a páciens állapotától, az intézettől és az operáló orvostól is. Mindegyik típusú műtétnek vannak előnyei és hátrányai is.
Gátizomtorna (Kegel-gyakorlatok)
Nagyon fontos, hogy a tornánál a megfelelő izmokat tornáztassuk, így első lépés a medencefenéki izmok megtalálása. Ehhez üljünk le egy kényelmes székre enyhén szétnyitott lábakkal. Következő lépésnek képzeljük el, hogy egy szellentést vissza akarunk tartani. Ehhez össze kell szorítani a végbélhez közeli izomcsoportot a végbél záróizmán kívül, és eközben érezni lehet egy kis mozgást a hüvelybemenetnél. Az ekkor összeszorított izomcsoport a medencefenéki izomzat.
Ezután képzeljük el, hogy a pisilést meg akarjuk szakítani, és a vizeletet vissza akarjuk tartani. Mindkét esetben éreznünk kell a hüvelyben egy kis szorítást, ezzel együtt egy emelő mozgást. Ha nem vagyunk biztosak benne, hogy jól csináljuk, két ujjunkat a hüvelybe helyezve az összehúzásnál éreznünk kell a szorítást az ujjakon. Ha még mindig kételyeink vannak, érdemes felkeresni egy - a témában jártas - szakorvost vagy gyógytornászt, aki segít a torna megtanulásában.
A tornát mindig vizeletürítés után, üres húgyhólyaggal végezzük. Az immár beazonosított medencefeneket húzzuk össze, és tartsuk összeszorítva 10 másodpercig. Ezután teljesen lazítsuk el szintén 10 másodpercig. Ezt egymás után tízszer végezzük el, egy ilyen sorozat körülbelül 3 percet vesz igénybe. Ezt a tízes sorozatot ismételjük meg a nap folyamán 3-5-ször, reggel, délután és este. Ezek a tornagyakorlatok bárhol és bármikor elvégezhetőek, a legkényelmesebb persze ülés vagy fekvés közben. Legyünk türelmesek.
Medencefenék-izom gyakorlatok - Speciális helyzetek bemutatása - 4. rész
