A kényszerbetegség (OCD) és a terhesség alatti kezelése

Az obszesszív-kompulzív zavar, rögeszmés-kényszeres zavar vagy csak kényszerbetegség (angolul: obsessive-compulsive disorder, OCD) egy pszichiátriai rendellenesség, melyben újra és újra jelentkező kellemetlen képzetek vagy gondolatok (kényszergondolatok) mellett állandóan újra jelentkező késztetések vagy cselekedetek (kényszercselekedetek) vannak jelen. A kényszerbeteg kénytelen olyasmire gondolni, amire nem akar gondolni, és a feszültség oldására kénytelen olyat cselekedni, amit nem akar megtenni. A betegség gyakran okoz pániktüneteket, depressziót és szorongást. Elkezdődhet apró, majd egyre erősödő tünetekkel, vagy akár egyik napról a másikra is.

A kényszerbetegség tünetei

Az ICD-10 szerint a kényszerbetegség fő tünetei a kényszergondolatok és a kényszercselekvések. Az érintettek 90%-a mindkettőtől szenved.

Kényszergondolatok (obszessziók)

A kényszergondolatok visszatérő, tolakodó, értelmetlen és többnyire fenyegető gondolatok. Előfordulnak körkörös gondolatok vagy beszűkült gondolkodás is. Súlyos esetekben egy gondolat fészkel be magát, kiverhetetlenül. Az illetők néha akaratukon kívül logikusnak találhatják a gondolatokat, és ez rémisztő lehet számukra. Néhány jellegzetes kényszergondolat:

• Agresszív kényszergondolatok: Félelem attól, hogy akaratunk ellenére, módosult tudatállapotban, afféle belső parancsra sérülést okozunk önmagunknak vagy a hozzánk közelállóknak. Gyakori például az édesanya kényszergondolata, hogy a konyhakéssel leszúrja gyermekét, vagy a beteg akaratlanul a metró alá ugrik.
• Tisztasági kényszergondolatok: Félelem a testi és lelki tisztaság elvesztésétől, betegségektől, baktériumoktól.
• Szexuális képzetek: Önkétől idegen szexuális képzetek az obszesszió jellegzetes megnyilvánulásai.
• Vallási megszállottság és babonák: Túlzott hit a babonákban és vallási megszállottság is ide tartozik.

A kényszergondolatok témája bármi lehet, és hihetetlen lelki szenvedést okozva, energiákat von el. Előbukkanhatnak kényszerképzetek, mikor szinte látja maga előtt a történéseket (pl. balesetet). Ismert a kényszeres meggyőződés, mikor a beteg is tudatában van meggyőződése valószínűtlenségének, de nem tud szabadulni a gondolattól (megcsalás, munkahely elvesztése stb.). Kényszeres szorongás során az egyént megbénítja a kényszergondolattal kapcsolatos jövőtől való félelem.

Kényszercselekvések (kompulziók)

A kompulzív kényszercselekvések az obszesszív kényszergondolatok alapján létrejövő cselekedetek, de hozzátartozik, hogy a kényszergondolatoknak csak csekély része vált ki kényszercselekvéseket. A kényszercselekvések célja egyrészt ezeknek a kényszergondolati parancsoknak való engedelmesség, másrészt az elviselhetetlen tartalmú gondolatok áttranszformálása egy hasonló, de elviselhetőbb cselekedet által. A beteg kényszerből, rituálisan, újra és újra végzi ezeket a cselekvéseket. Ha ezt nem teszi, akkor masszív szorongás és belső feszültség lép fel.

Jellegzetes kényszercselekvések:

• Ellenőrzési kényszer: A beteg mások cselekedeteit folyamatosan ellenőrzi és felülbírálja, vagy számtalanszor visszamegy, hogy megnézze, bezárta-e az ajtót, vagy elzárta-e a gázt.
• Tisztasági kényszer: Napi több százszori kézmosás és fogmosás, steril mosás, folyamatos takarítás. Kézfogás vagy egyéb testi kapcsolat kerülése fertőződés veszélye miatt.
• Megszámolási kényszer: Például kockakövek, lámpaoszlopok vagy egyéb tárgyak megszámolása.
• Gyűjtögetési kényszer: Abnormális mértékű felhalmozása gyűjthető vagy közönséges használati tárgyaknak, messze a szükségleteken felül. Ide tartozik a használhatatlan tárgyak, szemét kidobására való képtelenség is.
• Precizitási kényszer: Fillérre stimmelő kimutatások, listák, statisztikák készítése otthoni dolgokról.
• Rituálékényszer: Rövid, vagy akár több óráig tartó, pontosan meghatározott, de értelem nélküli cselekedetsor végrehajtása, különben valami nagy baj fog bekövetkezni.

A rituálékat pontosan meghatározott módon kell kivitelezni, meghatározott szabályok alapján, mindig ugyanúgy. Mivel ezek a cselekvések értelmetlenek és észszerűtlenek, a beteg néha ellenáll nekik, de a belső feszültség és szorongás miatt mégsem tud szabadulni tőlük. A normális, napi többszöri kézmosást napi több száz is felválthatja. Az esetleg nyitva hagyott ajtó leellenőrzése a természetes óvatosság része, de a tízszeri már nem, az ajtó rituális háromszori megrángatása már az elkerülő rituálé.

A kényszerbetegség a terhesség alatt

A kényszerbetegség a terhesség és szoptatás alatt 60-75%-ban romolhat. A terhesség alatti depresszió kezelése létfontosságú, hiszen hatással van az anya, a magzat és az egész család egészségére és jóllétére. A kezeletlen depresszió egyáltalán nem jóindulatú betegség. Depresszió esetén a nők hajlamosabbak arra, hogy ne tartsák be a várandósokra vonatkozó egészségügyi szabályokat, öngyógyításként gyakrabban folyamodnak dohányzáshoz, alkohol, illetve más, tiltott szerek fogyasztásához, és nagyobb körükben az öngyilkosságok aránya is.

Depresszió felismerése terhesség alatt

Mivel a perinatalis depresszió nem külön betegségkategória, az American Psychiatric Association (APA) súlyos depresszióra vonatkozó kritériumait kell figyelembe venni. Ezek szerint akkor állapítható meg súlyos depresszió, ha a betegnél a megelőző két hétben a kilenc, diagnosztikus jelentőségű tünet közül legalább öt fennállt. Az öt tünet között szerepelnie kell a következő két tünet egyikének: nyomott hangulat vagy rosszkedv csaknem mindennap, szinte reggeltől estig; vagy az érdeklődés vagy az örömkészség elvesztése a legtöbb tevékenységgel kapcsolatban, csaknem mindennap, szinte reggeltől estig. A további hét lehetséges tünet, amelyeknek szinte mindennap elő kell fordulniuk:

• Étvágycsökkenés vagy -növekedés (vagy egy hónapon belül legalább 5%-os testsúlynövekedés vagy -csökkenés diéta nélkül).
• Túl sok alvás vagy álmatlanság.
• Objektív pszichomotoros nyugtalanság vagy gátoltság.
• Anergia vagy fáradtság.
• Csökkent gondolkodási, döntési vagy koncentrációs képesség.
• Értéktelenség érzése, önvád vagy bűntudat.
• Öngyilkossági kísérlet, terv vagy gondolatok, illetve gyakori, halállal kapcsolatos gondolatok.

A szomorúság, a lehangoltság, a reménytelenség- vagy tehetetlenségérzés kedélybetegség tünete lehet, és az öngyilkossági gondolatok soha nem tekinthetők normálisnak. A nőknek bűntudatuk van, ha terhesség alatt depressziósak, és ezért sokan közülük csendben, magukban szenvednek. Ha egy nő elmondja a panaszait, ki kell vizsgálni.

A depressziós terhesek sokszor nem kötődnek érzelmileg a magzathoz, és kényszeres (ésszerűtlen, tolakodó) gondolataik lehetnek arról, hogy ártani fognak a magzatnak, ezt azonban ritkán vallják be. Ha megkérdezzük a beteget, hogy vannak-e rettenetes gondolatai, akkor ezzel elősegíthetjük, hogy beszéljen erről. A depressziós nőknek lehetnek más kényszeres tüneteik vagy pánikrohamaik is. Mind a terhesség alatti szorongást, mind a depressziót fel kell ismerni és kezelni kell.

Gyógyszeres kezelés terhesség alatt

A sertralin (pl. Stimuloton) jelenleg csak akkor adható terhességben, ha megfelelő előny/kockázat mérlegelés történt, tehát adása nem tilos, kellő óvatosságot igényel. Szoptatás idején hasonlóképpen. Így nem kizárt a sertralin melletti terhesség sem, de ezt meg kell konzultálni a kezelőorvossal, és nyilván az fontos, hogy az OCD-t valamilyen módon karban kell tartani.

A gyógyszerválasztás attól függ, hogy a kórtörténet szerint milyen gyógyszerek javították a beteg állapotát, a családi kórelőzmény szerint mely gyógyszerek voltak hatásosak (főleg olyan betegek esetében, akik maguk még nem szedtek antidepresszívumot), az ismert adatok szerint mely gyógyszereket lehet biztonságosan szedni a terhesség és a szoptatás alatt, és milyen mellékhatásokra lehet számítani. Általában óvakodni kell a legújabb gyógyszerektől, amelyek biztonságosságára vonatkozóan még nincs elég adat.

Terhesség alatti depresszió esetén az elsőként választott szer rendszerint valamelyik szelektív szerotonin-visszavétel gátló (fluoxetin, sertralin, citalopram, escitalopram vagy fluvoxamin) vagy a szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló venlafaxin, mivel az adatok szerint terhességben és szoptatás alatt ezek a legbiztonságosabbak. Az ACOG jelenleg terhességben nem javasolja a paroxetint, ennek ellenére bizonyos esetekben (például akkor, ha egy időközben teherbe esett asszony szedi, és a paroxetinnek jó hatása van, illetve kiújulás esetén, ha korábban a paroxetin nagyon hatásosnak bizonyult) indokolt lehet az alkalmazása.

Újszülöttkori szövődmények és gyógyszeres kezelés

A kis születési súly, a koraszülés és a magzati elhalás kockázatára vonatkozó adatok nem mentesek az ellentmondásoktól. Több vizsgálat is kimutatta, hogy az SSRI-szerek és a régebbi, triciklikus antidepresszánsok alkalmazása növeli a - gyakran „az újszülött adaptációs zavara” néven említett - átmeneti újszülöttkori szövődmények kockázatát. A leggyakoribb szövődmény az átmeneti légzészavar, a remegés, a táplálkozási zavar és a testhőmérséklet ingadozása lehet. Görcsrohamokról csak elvétve számoltak be. A kezelés szupportív jellegű; a tünetek rendszerint 48 órán belül megszűnnek, csak ritkán állnak fenn hosszabb ideig, s akkor is legfeljebb két hétig. Halálozásról nem számoltak be.

Egy retrospektív esetkontroll-vizsgálat eredményei miatt az FDA 2006-ban egy másik figyelmeztetést is közzétett. A vizsgálatot végzők szerint a terhesség második felében alkalmazott fluoxetin, sertralin vagy paroxetin növelte az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertensio kockázatát (a terhesség első felében történő alkalmazással összehasonlítva az esélyhányados 6,1; 95% CI 2,2-16,8). E vizsgálat eredményei még megerősítésre szorulnak. Noha néhány kutató javaslata szerint a harmadik trimeszterben ellenjavallt az SSRI-szerek alkalmazása, vagy legalább lassan csökkenteni kell az adagjukat, egyetlen tanulmány sem támasztotta alá, hogy ez a stratégia hatékony vagy biztonságos.

Kezelési lehetőségek

A kényszerbetegségek 80 százaléka többé-kevésbé jól reagál gyógyszeres és/vagy pszichoterápiára, de 20 százalékuknál érdemi eredmény nem mutatkozik. Itt szóba jöhet idegsebészeti beavatkozás, mellyel egyre jobb eredményeket sikerül elérni. Ez bizonyos idegpályák átvágásából áll, ám ez a beavatkozás visszafordíthatatlan jellegéből fakadóan a betegség előfordulásához képest igen ritka.

A betegek többsége tartós gondozásra, gyógyszerelésre szorul, gyakran néhány kényszeres tünet is tartósan megmarad, de összességében életminőségük jelentős mértékben javul, újra munkaképesekké válnak, teljes jogú családtagok lehetnek. A modern gyógyszeres terápia és a viselkedésterápia kombinációja jelentős mértékben javította a betegség prognózisát, de a betegek jelentős részénél évekig tartó, egy részüknél akár egész életre kiterjedő gyógyszeres kezelésre és pszichés támogatásra kell felkészülni.

Pszichoterápia

A pszichoterápia, különösen a kognitív viselkedésterápia (CBT) az egyik leghatékonyabb kezelési módszer az OCD esetében. A CBT elmélete abból indul ki, hogy a kényszerbetegség az egészségeseknél is előforduló gondolatoknak negatív minősítéséből, és az ezeknek az elkerüléséből áll. Az elkerülő viselkedés lehet gondolati és lehet cselekvés is. Gondolati a gondolat elnyomása, cselekedeti azok semlegesítése, például fertőzéstől való félelem miatt kézmosás.

A viselkedésterápia két fő pillére:

• Ingerexpozíció: A beteget újra és újra szembesítik azokkal a tárgyakkal és helyzetekkel, amelyek félelmet, kényszergondolatokat illetve kényszercselekvést váltanak ki. Ezeket eleinte modellezik, mivel a betegnek eleinte nehézségére esik ezekkel szembesülnie.
• Válaszmegelőzés: A kényszercselekvéseket megakadályozzák, míg a szorongás magától alább nem hagy. Például "koszos" használati tárgyak összefogdosását követően kézmosás nélkül kell a betegnek étkeznie.

A pszichoterápiás kezelések célja, hogy segítsék a beteget abban, hogy a kényszeres viselkedést előhívó ingerekre ne kényszercselekvéssel reagáljon, hanem megtanulja elviselni a szorongást, amíg az magától le nem csökken. Kényszergondolatok esetén beválhat a habituációs tréning, mikor az adott gondolatot annyiszor íratjuk le a beteggel, míg már nem vált ki szorongást. Segíthet a gondolatstop módszer is, mikor a gondolat felbukkanásakor a beteg "állj, stop, tovább" utasítást ad magának.

Kombinált terápia

Az esetek többségében a leghatásosabb gyógymód a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia együttes alkalmazása. A pszichoterápiát néhány esetben indokolt családterápiával kiegészíteni, serdülők kezelésében csoportterápia is előnyös lehet. Fontos a beteggel és környezetével kialakított biztonságot nyújtó, elfogadó-támogató kapcsolat fenntartása, mivel hosszú ideig tartó kezelésre kell készülnünk.

A betegség, különösen súlyosabb formájában az egész családot és a gyermek tágabb környezetét, az iskolát, a baráti kötelékeket is érinti. A szülők részvétele a gyermek terápiában elengedhetetlen. Fontos, hogy ismerjék a betegség természetét, segítsenek a gyógyszeres vagy viselkedésterápia kivitelezésében, ellenőrzésében. A betegséggel kapcsolatos tévhitek eloszlatásában, a hatékony terápiás formákhoz való hozzáférésben a pszichoedukáció kap egyre nagyobb feladatot.

Kapcsolódó zavarok és differenciáldiagnosztika

A kényszerbetegség diagnózisa a beteg gyermek részletes anamnézisének felvétele és vizsgálata mellett a szülőtől és a környezeti személyektől nyert információkkal egészül ki. A diagnózis felállítása során a kényszergondolatok illetve kényszercselekvések részletes feltérképezése mellett a betegség okozta szenvedést, és az alkalmazkodásra kifejtett gátló hatást is meg kell ítélnünk.

A diagnózis összeegyeztethető az alkalmi pánikrohamokkal és az enyhe fóbiás tünetekkel. A kényszertünetek megléte nem feltétlenül utal kényszerbetegségre. A kényszergondolatok és kényszercselekvések a klasszikus kényszerbetegségtől függetlenül más neurológiai és pszichiátriai betegségekben is megjelenhetnek. Az angol szakirodalomban ilyenkor „Obsessive Compulsive Symptoms“ (OCS) tünetekről beszél.

Ide tartoznak:

• Tourette-szindróma
• Autizmus
• Agysérülések
• Szkizofrénia
• Neuropszichiátriai problémák, mint a PANS, illetve a PANDAS

A kényszerbetegséget nem szabad összetévesztenünk a normál gyermeki fejlődéssel járó kényszeres-rituális viselkedési mintákkal, mint például a lefekvési rítusokkal vagy a babonás viselkedéssel. Ezek a gyermeki szokások vagy rítusok elsősorban a gyermek biztonság érzetét szolgálják, és nem akadályozzák mindennapi életvitelében, illetve nem okoznak számára szenvedést.

Couvade-szindróma

A Couvade-szindróma egy pszichoszomatikus tünetcsoport, mely terhes nőhöz közel állóknál, rendszerint az apánál alakul ki. A legáltalánosabb magyarázat szerint az anya és magzata iránt érzett aggódás váltja ki. Lényege, hogy a szenvedő személy terhességi tüneteket kezd produkálni nemtől és fizikai állapottól függetlenül, mintha ő is várandós lenne. Nagyjából a szülésig/gyermekágyi időszak végéig tart, alhasi fájdalmakkal, rendszeres hányingerrel, hangulatingadozásokkal megspékelve.

A Couvade-szindróma legfontosabb tünetei hasonlóak a terhességi tünetekhez, természetesen azzal a különbséggel, hogy nem közvetlenül a terhesség idézi elő ezeket. Reggeli rosszullétek, ételek megkívánása, duzzadó has és mellek: a férfi akaratlanul is együttérez a gyermekét váró kismamával. A terhességgel járó lelki/mentális állapotok is megjelenhetnek náluk: letargia, terhességi depresszió, hangulatingadozás, alvászavarok, szorongás, a koncentrációs képesség csökkenése, memóriazavar.

tags: #kenyszerbetegseg #terhesseg #alatt