A kanyaró tünetei és kezelése gyermekeknél: Megelőzés és szövődmények

A kanyaró (latin nevén morbilli) egy rendkívül fertőző vírusbetegség, amelyet a Paramyxovírusok családjába tartozó RNS-vírus okoz. Bár népiesen vörös himlőként is emlegetik, nincs köze a rózsahimlőhöz (rubeola), a bárányhimlőhöz (varicella) vagy a fekete himlőhöz (variola).

A kanyaró a világ egyik legfertőzőbb betegsége, a fertőzött személy köhögésekor vagy tüsszentésekor felszabaduló cseppek útján terjed, és a vírus több órán át aktív maradhat a levegőben vagy a felületeken. Emiatt, ha egy közösségben felbukkan, a védtelen személyek szinte biztosan megfertőződnek (kontagiozitási indexe csaknem 100%).

Magyarországon a gyermekkorban kötelező oltásnak köszönhetően csak behurcolt esetek fordulnak elő, a fejlődő világban viszont gyermekek tízezreinek haláláért felelős. Minden olyan országban, ahol az átoltottság valamilyen okból csökken (például az oltásellenesség miatt), helyi járványok kialakulására lehet számítani. Ezek sajnos mind lefolyásukban, mind kimenetelükben a védőoltás előtti időkre emlékeztetnek.

A kanyaró kórokozója és terjedése

A kanyarót a paramyxovírusok családjába tartozó RNS-vírus okozza, melynek egyetlen szerotípusa ismert. A vírus burka haemagglutinint (H-protein), fúziós proteint (F-protein) és mátrixproteint (M-protein) tartalmaz. A H- és az F-proteinek teszik lehetővé, hogy a vírus a gazdasejthez kapcsolódjon, és a CD46 és a CD150 receptorok segítségével hatol be a sejtbe. A WHO eddig nyolc törzset (A-H) és 23 genotípust tart nyilván. A genom mutációs rátája viszonylag alacsony, így nyomon követhetők a globális fertőzési utak. Közép-Európában a C2, D6 és a D7 genotípus a leggyakoribb.

A vírus érzékeny a külső hatásokkal szemben, a magas hőmérséklettel, az ultraibolya sugárzással, a zsíroldó- és a fertőtlenítőszerekkel szemben. Szobahőmérsékleten 1-1,5 nap alatt elveszíti fertőzőképességét.

A kanyaróvírus közvetlen kapcsolattal vagy cseppfertőzéssel terjed. A vírus a légutakon, esetleg a szem kötőhártyáján keresztül kerül a szervezetbe. A beteg a bőrkiütések előtt 2-4 nappal már fertőzőképes, és az marad a bőrkiütések elmúlása utáni negyedik napig. A szervezetbe jutva a vírus gyorsan szaporodik a hámsejtekben és a környező nyirokcsomókban, majd bekerül a légutakba, tüdőbe és a bőrbe is. A vírusnak rövid ideig tartó kitettség is könnyen fertőzéshez vezethet, fertőzési indexe 0,95.

A kanyaró tünetei

A kanyaró kiszámítható módon zajlik le, jellemzően körülbelül 2-3 héttel a kitettségtől a felépülésig. Az inkubációs idő, vagyis az az idő, amely alatt a vírus már a szervezetben szaporodik, de tüneteket még nem okoz, kanyaró esetén 6-21 nap, de általában a tízedik nap körül megjelennek az első tünetek.

A betegségnek három jellegzetes szakasza van:

1. Prodromális (bevezető) szakasz

Ez a fázis 10-14 napos lappangási időszak után kezdődik, és 4-5 napig tart. A kezdeti tünetek a megfázáshoz hasonlítanak, de gyorsan súlyosabbá válnak. Ezek közé tartozik:

• Magas láz, amely akár 41 °C fölé is emelkedhet.
• Nátha, orrfolyás, torokfájás.
• Száraz, kínzó köhögés, rekedtség.
• Kötőhártya-gyulladás, könnyező, vörös, fényérzékeny szemek.
• Levertség, rossz közérzet, étvágytalanság, fejfájás.
• Néha hányás és hasmenés.

Ekkor tűnnek fel a szájnyálkahártyán a jellegzetes Koplik-foltok. Ezek cseresznyepiros alapon kékes-fehéres, homokszemszerű foltok a kis őrlőfogakkal szemközt, a szájüreg belső oldalán. Bár jellemző korai tünet, ritkán észlelik.

2. Kiütéses szakasz

A bőrkiütés általában a 14. napon, vagy 3-4 nappal a kezdeti tünetek megjelenése után jelentkezik. A kiütések a fül mögött és a halántékon kezdődnek, majd rövidesen az arcon is láthatóvá válnak a lencsényi, gombostűfejnyi, vörös árnyalatú bőrjelenségek, melyek a duzzadt bőrből kissé kiemelkednek. 2-3 nap alatt lefelé terjedve ellepik az egész testet, a törzset és a végtagokat is. Közben az arcon halványodnak.

A kiütések helyenként összefolynak, de ép bőrszigeteket is hagynak. Nem túl erősen, de viszkethetnek, olykor bevérezhetnek, és ez a kiütéses állapot 4-7 napig is eltarthat. Az elváltozások ujjnyomásra eltűnnek. A kanyaró súlyossága arányos a kiütések számával és összefolyó jellegével. A kiütésekkel egy időben a környéki nyirokcsomók megduzzadhatnak.

A láz rendszerint még magasabbá válik, amikor a kiütések megjelennek.

3. Gyógyulási szakasz

3-5 nap múltán a testhőmérséklet esik, javulás tapasztalható, és az összes megmaradt kiütés gyorsan halványul (a megjelenés sorrendjét követi). Ezt követően néhány hétig barnás pigmentáció maradhat, mely korpázó hámlással szűnik meg. Kis, korpázó hámlás, barna foltok olykor még láthatók, de utána nem maradnak maradandó hegek. A beteg ilyenkor már nem fertőző, de a szervezet regenerációja még hetekig tarthat.

A kanyaró diagnózisa

A kanyarót elsősorban a klinikai tünetek és az expozíciós előzmények alapján diagnosztizálják. A háziorvos vagy gyermekorvos, aki már látott kanyarós beteget, vagy tanult róla, a jellegzetes tünetek alapján könnyen felállíthatja a diagnózist.

A laboratóriumi vizsgálatok különösen hasznosak járványkitörések idején vagy azokon a területeken, ahol a kanyaró ritka, mivel segítenek elkerülni a téves diagnózist és támogatják a közegészségügyi felügyeletet.

A legbiztosabb diagnózist a szérumvizsgálat nyújtja, melynek során a szérumban keresik mind az IgM, mind az IgG antitesteket. Az IgM antitestek megnövekedett száma csak valószínűsíti a betegséget, de még nem bizonyítja. Az IgM mennyisége csak a kiütések megjelenésétől kezdve nő meg; a kiütések megjelenése utáni harmadik naptól már biztosan kimutatható. A megnövekedett mennyiség a kiütések megjelenése utáni negyedik-hatodik hétig megmarad.

Ha azonban a kanyaró elleni IgG-antitestek koncentrációja egy hét alatt a négyszeresére nő, akkor az egy friss fertőzésre utal. A kórokozó direkt kimutatása nehezebb, de bizonyos esetekben van értelme. A vírus RNS-ének elemzésével meg lehet állapítani a típusát, ami a fertőzések nyomon követéséhez hasznos.

Differenciáldiagnosztika

A differenciáldiagnosztika szempontjából leginkább a skarlát és a rózsahimlő jöhet még szóba. Skarlát esetén a kis pontokból álló kiütések a hónalj vagy a csípő környékéről indulnak el, és felfelé terjednek, kihagyva az áll-száj háromszöget. Emellett tipikus a nyelv elszíneződése és a pharingitis.

A rózsahimlő (rubeola) többnyire enyhébb lefolyású, mint a kanyaró, mérsékelt lázzal, és gyenge, össze nem folyó kiütésekkel a nyakon és a mellen. Jellemző a nyaki nyirokcsomók gyulladása. Fontos megjegyezni, hogy bár mindkét betegség lázzal és kiütésekkel jár, a kanyaró súlyosabb lefolyású és jellegzetes, magas lázzal, valamint Koplik-foltokkal jár.

Emellett számításba kell még venni a Pfeiffer-féle mirigylázat, a toxoplazmózist, a Kawasaki-szindrómát, a mycoplasma fertőzést, és a gyógyszerallergiát.

Kezelés

A kanyaró általában nem igényel specifikus vírusellenes kezelést. A gyógyulás általában 7-10 nap alatt magától bekövetkezik, szövődmény nélkül.

A kezelés általában tüneti és az általános egészségi állapot támogatására összpontosít:

• Ágynyugalom: Fontos a pihenés a gyógyulás elősegítése érdekében.
• Lázcsillapítás: Paracetamol vagy ibuprofen a láz csillapítására és a testi fájdalmak enyhítésére. Kisgyermekek lázcsillapítását meg lehet oldani állott vizes, teljes testet befedő borogatással, ha a láz a 38,5 °C fokot meghaladja.
• Folyadékbevitel: Elegendő folyadék fogyasztása (tea, víz, levesek) a dehidratáció elkerülésére, különösen a lázas állapot és a bőrtünetek miatt megnövekedett folyadékigény fedezésére.
• Köhögéscsillapítás: Komolyabb mértékű száraz köhögés esetén köhögéscsillapítót, váladékos köhögés esetén pedig köptetőt szedhet a beteg.
• A-vitamin pótlás: A WHO ajánlása szerint kanyarós gyermekeknél csökkentheti a szövődmények kockázatát, különösen alultáplált vagy fejlődő országban élő gyerekek esetében.
• Antibiotikumok: Másodlagos bakteriális fertőzés esetén elkerülhetetlen az antibiotikum, ennek adagolása már sokszor kórházi körülmények között zajlik.

Fontos, hogy ha a betegség súlyos, akkor az orvosok magas dózisú A-vitamint is adhatnak, ami segíthet csökkenteni a szövődmények kialakulásának kockázatát. Az azonnali orvosi vizsgálat szükséges, ha az egyénnek kanyaróra jellemző tünetei vannak, különösen akkor, ha nem oltották be, vagy nincsenek a kanyaró elleni antitestek a vérükben.

A fertőzött gyermek egészen addig nem mehet közösségbe, amíg fertőz, és amíg meg nem gyógyul. Közösségen leginkább olyan intézményeket kell érteni, amelyek gyerekekkel foglalkoznak, például bölcsődék, óvodák, iskolák, napközik, táborok, otthonok. Hasonló rendelkezések vonatkoznak az ilyen intézmények dolgozóira is.

Szövődmények

Bár a kanyaró gyakran gyógyul szövődmény nélkül, minden ezredik esetben halálhoz vezethet. A halálozás különösen magas a harmadik világban, ahol elsősorban az alultápláltság miatt elérheti a 10%-ot, és ennél is magasabb, 30% körüli az AIDS-es betegek körében.

Szövődmények többnyire akkor lépnek fel, ha a beteg immunrendszere valamilyen ok miatt meggyengült. Ez előfordulhat kisgyermekeknél vagy időseknél, AIDS-betegeknél, esetleg daganat vagy leukémia miatt kezelteknél, veleszületett immunhiányosoknál, valamint terhes nőknél.

Gyakori szövődmények

• Hasmenés és hányás: Gyakori szövődmény, különösen gyermekeknél, ami dehidratációhoz vezethet.
• Kötőhártya fekélyesedése vagy gégegyulladás (laryngitis): A szem és a torok nyálkahártyáját érintő gyulladásos folyamatok.
• Középfülgyulladás: Viszonylag gyakran lép fel, súlyos esetekben halláskárosodást okozhat.

Súlyosabb, ritkább szövődmények

A kanyaró súlyosan gyengíti az immunrendszert, így a szervezet fogékonyabb a másodlagos fertőzésekre. Az immunrendszerre gyakorolt hatása hosszabb távon is jelentős: a vírus ideiglenesen „elfelejteti” a szervezettel a korábban megszerzett immunitás egy részét, így hónapokig fogékonyabbá teheti a más betegségekre.

• Tüdőgyulladás: A kanyaró egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye, elsősorban csecsemőknél. Légzészavart okoz, és ritkán végzetes kimenetelű lehet.
• Májgyulladás (hepatitis) és hörghurut (bronchitis).
• Croup: A légutak gyulladásával járó állapot, amely légzési nehézségeket okozhat.
• Vérlemezkék számának csökkenése: Növeli a vérzések kockázatát.
• Agyvelőgyulladás (encephalitis): Ritka, de rendkívül súlyos szövődmény, amely az esetek 15-20%-ában halálos. A kiütések megjelenésétől számított harmadik-tizenegyedik napon kezdődhet. Lázzal, fejfájással, nyakmerevséggel, hányással kezdődik. Tudatzavar is kialakulhat, a beteg kómába is eshet.
• Lappangó tuberkulózis (TBC) kiújulása.
• MIBE (measles inclusion-body encephalitis): Immunhiányos gyerekeknél jelentkező, különösen súlyos agyvelőgyulladás, ami a kanyaró után egy éven belül jelenik meg, nehezen kezelhető görcsrohamokban nyilvánul meg, és rendszerint néhány hónapon belül halált okoz.

Késői szövődmények

• Szubakut szklerotizáló pánenkefalitisz (SSPE): A kanyaró egyik legfélelmetesebb késői szövődménye, amely a fertőzés után hónapokkal vagy akár évekkel is jelentkezhet. Ez az agyvelőgyulladás krónikus formája, amely minden esetben halálos. Az SSPE többnyire azoknál lép fel, akik kétéves koruk előtt estek át kanyarón.

Terhességi szövődmények

A kanyarófertőzött terhes nőknél nagyobb a vetélés, a koraszülés és az alacsony születési súly kockázata. Ha a kanyarós megbetegedés a terhesség alatt következik be, a magzat is megbetegszik, és a születendő gyermekben vagy súlyos tüneteket okoz, vagy spontán abortuszhoz, koraszüléshez vezethet.

Összefoglalva az esetleges szövődményeket, az alábbi táblázat mutatja a legfontosabbakat:

A kanyaró megelőzése

A kanyarót meg lehet előzni védőoltással. Erre világszerte az MMR (Morbilli-Mumps-Rubeola) vakcinát használják, amely három gyengített élő vírust tartalmaz, és a kanyaró mellett a mumpsz és a rubeola ellen is védettséget ad. Az oltás igen jó hatásfokkal biztosít védelmet.

Hazánkban a 15. hónapot betöltött kisdedek kapják az első adag MMR oltást a kötelező oltások részeként. Emlékeztető oltást a 11 évesek kapnak, az általános iskola 6. osztályában. Fontos, hogy az oltott vagy kanyarón átesett édesanya ellenanyagaival gyermekének a védettséget adja át, mely az első életév nagy részében eltart.

Az oltás nem adható be akut lázas betegség esetén, fertőző betegség lappangási időszakában, károsodott immunrendszer, immunszuppresszív kezelés, terhesség esetén. A HIV/AIDS azonban nem képez ellenjavallatot. Előzetes immunglobulin (gamma-globulin) vagy vérkészítmény az oltóvírust közömbösítheti, ezért az MMR oltás az adott immunglobulin mennyiségétől függően 3-11 hónapos várakozás után adható. Az MMR-oltással egy időben vagy 1 hónap különbséggel adható más, élő kórokozót tartalmazó vakcina (pl. bárányhimlő, sárgaláz).

Sajnos ennek ellenére az utóbbi években számos fejlett országban, Nyugat-Európában, Izraelben és az USA-ban is kanyarójárványok törtek ki. A járványok oka, hogy számos szülő - a szövődményektől való félelmében, vagy más okból - nem oltatja be gyermekét. A sajtóban megjelent téves, tudományosan sohasem bizonyított információ, hogy az MMR oltás autizmust okoz, szintén egyik tényezője ennek.

A valóság az, hogy a védőoltás elmaradása, a kanyaró okozta szövődmények - köztük az egyik legfélelmetesebb késői szövődmény, az SSPE - sokkal nagyobb veszélyt jelentenek.

Közösségi védettség

A kanyaró olyan gyorsan terjed, hogy a járványok megelőzéséhez legalább 95%-os átoltottság szükséges. Ha ez a szint csökken, a vírus gyorsan visszatérhet, ahogy azt több európai ország példája is mutatta. A közösségi védettség különösen fontos azok számára, akik nem kaphatnak oltást - például a csecsemők, a súlyos immunhiányos betegek vagy bizonyos gyógyszeres kezelést kapó emberek.

Utazás és kanyaró

A kanyaró az elmúlt években ismét felütötte a fejét Európa több országában, főként az alacsony oltottságú területeken. Ha olyan országba utazik, ahol a kanyaró gyakrabban fordul elő, ellenőrizze, hogy rendelkezik-e megfelelő védettséggel. A felnőttek, akik gyermekkorukban csak egy oltást kaptak, vagy nem estek át a betegségen, pótoltathatják a második adagot.

Különleges helyzetekben (például járványkitörések vagy nemzetközi utazások során) az MMR oltás már a 9-12 hónapos kor előtt is beadható, ha az utazási célterületen magas a kanyaró kockázata.

tags: #kanyaro #tunetei #kisgyereknel