A harmadik generációs cefalosporinok alkalmazása terhesség alatt: Részletes útmutató

A cefalosporinok a béta-laktám antibiotikumok nagy családjába tartoznak, amelyeket különböző lokalizációjú bakteriális fertőzések kezelésére alkalmaznak. Húgyúti fertőzések, tüdőgyulladás, bőr- és lágyrészfertőzések, egyes nemi szervek fertőzései, valamint császármetszés utáni fertőzéses szövődmények megelőzésére és a B csoportú streptococcus fertőzés szülés közbeni profilaxisára választják őket.

Szülészetben való népszerűségük fő oka a hatékonyság és a kedvező biztonságossági profil kombinációja terhes nőknél. A cefalosporinokkal kapcsolatos biztonsági adatok nagy részét a széles körben használt korai generációs gyógyszerekre gyűjtötték össze.

Fontos megérteni, hogy az antibiotikum kiválasztása mindig klinikai döntés: figyelembe veszik a valószínűsíthető kórokozót, a helyi rezisztenciát, az állapot súlyosságát, az egyidejűleg fennálló betegségeket és az allergiás kórtörténetet. Még egy biztonságos antibiotikum-osztályt sem szabad megfelelő javallatok és a kezelés megfelelő időtartama nélkül alkalmazni. A helytelen vagy túlzott használat növeli a mellékhatások kockázatát és elősegíti a bakteriális rezisztenciát. Ez az anyag a jelenlegi irányelveken alapuló gyakorlati megoldásokra összpontosít.

A cefalosporinok biztonságossága terhesség alatt

A nemzeti teratológiai szolgálatok tanulmányai és jelentései azt mutatják, hogy a cefalosporinok szedése a terhesség bármely szakaszában nem tekinthető a terhességmegszakítás alapjának, és az expozíciót követően nem igényel további magzati monitorozást. Összességében a veleszületett rendellenességek kockázata nem haladja meg a háttérszintet.

A legtöbb tanulmány nem talált fokozott kockázatot a cefalosporinok alkalmazásával kapcsolatban a veleszületett rendellenességek kialakulásában. Egyes tanulmányok összefüggést találtak a szívhibákkal a korai alkalmazás esetén, de az eredmények nem következetesek a vizsgálatok között, és az összességében vett értékelés továbbra is megnyugtató. Az általános következtetés az, hogy a súlyos rendellenességek kockázata nem magasabb, mint a háttérkockázat.

A cefalosporinok a szülészetben az egyik leggyakrabban tanulmányozott és elfogadott antibiotikum-osztályba tartoznak. Helyes alkalmazás esetén, a megfelelő dózisban és időtartamban, hatékonyak és biztonságosak mind az anya, mind a magzat számára.

A penicillinek és a cefalosporinok terhesség alatti alkalmazása a spontán vetélés esélyét tekintve biztonságosnak tűnik. Emellett az eritromicin szedése sem hozható kapcsolatba a spontán vetélés fokozott rizikójával.

A terhesség alatti gyógyszer szedése különös odafigyelést kíván, és sajátos problémakört jelent a szakemberek számára is. A várandósság időszakára jellemző hormonállapot, illetve az ezzel összefüggésben fellépő anyagcsere-változások a gyógyszerekkel kapcsolatos reakciókat is módosíthatják. A gyógyszerek használatakor nemcsak az anyát és betegségét kell figyelembe venni, hanem a fejlődő magzatot, illetve az újszülöttet is, mivel számos esetben eltérő módon reagálnak a felnőttekhez képest.

Változhat bennük a sejtosztódás folyamata, valamint a későbbiekben kórosan reagálhatnak a már meglévő szervek a gyógyszerekre. Veleszületett rendellenességeknek nevezzük az embrionális fejlődés során létrejövő genetikai ill. az ezen időszak alatt ható környezeti tényezők ún. teratogének hatására kialakuló morfológiai vagy funkcionális magzati károsodásokat. Ennek függvényében a terhesség alatti gyógyszeres kezelésnél a legnagyobb gondot annak az eldöntése jelenti, hogy az alkalmazni kívánt készítmény okoz-e bármilyen malformációt (alaktorzulást), vagy nem.

A gyógyszerek a köldökvénán keresztül jutnak a magzatba túlnyomó többségében, de jelentős lehet a paraplacentárisan (chorioamnionálisan) magzatvízbe jutott gyógyszerek aránya is. Az amnionfolyadékból való nyeléssel, és így a magzati tápcsatornán át történő potenciális felszívódással a 8-11. gestatiós héttől lehet számolni. Megvalósulhat a gyógyszer felszívódása a magzat bőrén és tüdején keresztül is. Mielőtt bármilyen gyógyszert elkezdene szedni, beszélje meg kezelőorvosával vagy gyógyszerészével. Általában gyógyszer terhes anyáknak csak akkor adható, ha az anyára és a magzatra nézve a várható előny nagyobb a kockázatnál.

Farmakokinetikai változások terhesség alatt

A terhesség élettani változásokkal jár. A gyomor- és béltartalom kiürülése lassúbb, mivel a gyomor- és a bélmozgás 30-50%-kal csökken. A gyomor vérátáramlás és tartózkodási idő megnövekedése következtében nő a felszívódás mértéke. A kisvérköri keringés és a légzési perctérfogat emelkedik, ezért növekszik a tüdőn keresztül alkalmazott gyógyszerek - aerosolok, antiasztmatikumok - felszívódása.

A zsírszövet aránya nagyobb terhességben, a foetoplacentáris egység kialakulásával pedig új vízterek jelennek meg, ezáltal a gyógyszermolekulák szempontjából nő a látszólagos megoszlási térfogat. A vértérfogat, főleg a plazmatérfogat növekedésével kell számolnunk terhesség alatt. A szérumproteinek közül az albuminfrakció csökkenése a legkifejezettebb. Mivel az albumin sok vegyület transzportját végzi, így kevesebb lesz a kötött gyógyszer a keringésben, tehát nő a szabad gyógyszerfrakció. A gravida szervezetében keringő progeszteron a máj cytochrom P-450 rendszerének aktivitását fokozza.

Viszont kompetíció is kialakul jelen esetben, ugyanis a progeszteron saját metabolizmusában is szerepel az említett enzimrendszer. Az anyai vérben új fehérjék - az ún. pregnancy protein-ek (PP-proteinek) - jelennek meg, és jelentősen megváltoztatják a gyógyszerek fehérjéhez való kötődését. A vértérfogat és a perctérfogat növekedésével a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) 40-50%-kal nő, így felgyorsul az elsődlegesen vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek (digoxin, ampicillin, cefalexin, cefuroxim) eliminációja. A gyorsult máj-metabolizmussal, gyorsult renális vérátáramlással, módosult véralvadással, a sav-bázis egyensúly változásával, csökkent immunválasszal jár.

Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a terhesség következtében bekövetkezett változások jelentősen befolyásolják a várandós által szedett gyógyszereinek, vitaminjainak, táplálék-kiegészítőinek farmakokinetikáját. Tanácsos a terhes által szedett létfontosságú gyógyszereinek vérszint-monitororozása (pl-. malária ellenes szer). Általában a várandósnak gyógyszert kell bevenni, ha a tünetek súlyossága, illetve az anya egészségének fenyegetettsége, meghaladják a magzati károsodás kockázatát.

Bizonyítékokon alapuló ajánlások

A legtöbb tanulmány nem talált fokozott kockázatot a cefalosporinok alkalmazásával kapcsolatban a veleszületett rendellenességek kialakulásában. Az általános következtetés az, hogy a súlyos rendellenességek kockázata nem magasabb, mint a háttérkockázat.

A cephalexin esetében a MotherToBaby 262 terhes nőnél végzett megfigyelési adatokról számolt be, amelyekben nem tapasztaltak növekedést a születési rendellenességek előfordulásában. Ez megerősíti az első generációs gyógyszerek alkalmazhatóságát gyakori esetekben, például húgyúti fertőzések esetén. A 2000-es évek elejéről származó régebbi populációs vizsgálatok sem mutattak ki teratogén jelet a szóban forgó cefalosporinok esetében, bár a szerzők hangsúlyozták a molekulák közötti különbségek figyelembevételének és a folyamatos monitorozás fontosságát. A gyakorlatban, amikor indokolt, és megfelelő dózis- és időtartam-megválasztás mellett, a cefalosporinokat az anyai és magzati biztonság szempontjából elfogadhatónak tekintik.

Cefalosporinok alkalmazása specifikus indikációkban

Húgyúti fertőzések

A leggyakoribb indikáció a húgyúti fertőzés. Az ACOG 2023-as klinikai konszenzusa azt javasolja, hogy terhes nőknél az akut cystitis kezelését 5-7 napos kúrával kezdjék, majd a tenyésztési és érzékenységi eredmények alapján módosítsák a dózist. A cefalexin az ambuláns kezelés első vonalbeli gyógyszere, amelynek tipikus adagja 250-500 milligramm között mozog, naponta többször.

Pyelonephritis esetén a harmadik generációs parenterális kezelési módok, például a ceftriaxon az előnyösebbek. Húgyhólyaggyulladás esetén a kezelés tipikus időtartama 5-7 nap; pyelonephritis esetén intravénás terápiát kell kezdeni, majd át kell térni az orális kúrára. Terhes nőknél a húgyhólyaggyulladás járóbeteg-ellátása esetén a cephalexint naponta többször, 250-500 milligrammos adagban írják fel. Az orvos a kórokozó érzékenysége és tolerálhatósága alapján határozza meg az adagot és az intervallumot. Az öngyógyítás és a kúra lerövidítése növeli a kiújulás és a rezisztencia kockázatát.

A húgyúti infekciók 70-80 %-át az Escherichia coli okozza, ezen kívül előfordulhatnak Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Proteus fajok. Ezen fertőzések kezelésében a béta-laktám antibiotikumok - mint a penicillinek (amoxicillin, ampicillin és a cephalosporinok (ceftriaxone, cefixim, ceftibuten- és a nitrofurantoin biztonsággal alkalmazhatók. Akut hugyhólyag-gyulladás esetén a 2. és 3. generációs cephalosporinok használata javasolt, ezek közül is a cefixime bizonyult a leghatékonyabbnak. Vesemedence-gyulladás fennállása esetén kórházi elhelyezés szükséges a gravidának. Itt infúziós kezelés során alkalmazott antibiotikumok a cefuroxim, a ceftriaxon és a cefotaxim (a tenyésztési eredmény megérkezéséig).

Nemi úton terjedő fertőzések

Terhes nőknél a gonorrhoea esetén az ajánlott kezelés továbbra is a ceftriaxon egyszeri intramuszkuláris adagja, amelyet a testsúlynak megfelelően kell beállítani. A szülési körülményeket és az injekció beadásának lehetetlenségét külön tárgyaljuk, de a ceftriaxon elsődleges szerként való kiválasztása a Neisseria gonorrhoeae jelenlegi rezisztenciáját tükrözi.

A nemi szervek fertőzései gyakori következménye kismamákban a vetélés, koraszülés, idő előtti lepényleválás, mindemellett nő a közvetltlen szülés utáni anyai és újszülött kori infekciók kockázata, a kezelés mielőbbi megkezdésének szükségessége nem kérdéses. A leggyakrabban előforduló nemi úton terjedő betegségek a gonorrhoea, a syphilis, a trichomoniasis, a candidiasis, a chlamydia- és herpes-fertőzések. A bakteriális infekciók kezelése esetén elsőként választandó szer az azithromycin, mivel valamennyi típusos és nem típusos genitális kórokozókkal szemben hatékony, és az antibiotikumok számára legkedvezőbb B-kategóriás (FDA) minősítést kapta a terhesség alatti adhatóság szempontjából. Gonorrheával szemben jól reagálnak a béta-laktám antibiotikumok is, viszont a gyakran együttesen jelenlévő nem típusos kórokozók (Chlamydia trachomatis, genitális Mycoplasmák) elleni alkalmazásuk hatástalannak bizonyult. Ezért kell a terápiában az azithromycint cephalosporinnal (cefuroxime, cefixime) kombinálva alkalmazni a teljes korokozó-elpusztítás eléréséhez.

B csoportú streptococcus profilaxis és császármetszés

A korai újszülöttkori B csoportú streptococcus fertőzés megelőzése a vajúdás alatt a penicillinre támaszkodik. Azonban alacsony penicillin anafilaxia kockázatú esetekben a cefazolin megfelelő, mivel biztosítja a megfelelő szintet a magzati vérben és szövetekben. Ez a standard választás a szülészetben azoknál a betegeknél, akiknek hiányos vagy bizonytalan a penicillinallergiájuk.

A cefazolint leggyakrabban császármetszés során profilaxisként is alkalmazzák. Az irányelvek azt javasolják, hogy az antibiotikumot a bemetszés előtt 60 perccel adják be, figyelembe véve a testsúlyt, és egyes központok standardizálták a megközelítést magasabb dózisokkal az elhízott betegek esetében. A bizonyítékok alátámasztják az időben történő beadást és a dózis módosítását elhízott betegeknél.

A császármetszés során a profilaxis időben történő alkalmazást igényel. A legtöbb protokoll a bemetszés előtt 60 perccel intravénás adagolást javasol, és nagy testsúlyú betegeknél a megfelelő szöveti koncentráció elérése érdekében a dózis emelése mérlegelendő. A standardizált protokollokkal rendelkező központok gyakran minden felnőttnél megnövelt dózist alkalmaznak az aluldozírozás elkerülése érdekében.

A B csoportú streptococcus szülés közbeni profilaxisára alacsony penicillin anafilaxia kockázatú betegeknél a cefazolint telítő dózisban alkalmazzák, majd a szülés előtt adják be. Ez a megközelítés biztosítja a profilaktikus szintet a magzati vérben, és csökkenti a korai újszülöttkori betegségek kockázatát. Az osztályok protokolljai specifikus kezelési rendeket tartalmaznak, amelyek összhangban vannak a szakmai társaságok ajánlásaival.

Adagolás és alkalmazás terhesség alatt

A terhesség megváltoztatja egyes béta-laktámok eloszlási térfogatát és clearance-ét. A gyakorlati következtetés az, hogy be kell tartani a szülészeti irányelvekben ajánlott adagokat és intervallumokat, súlyos fertőzések esetén pedig azonnal meg kell kezdeni a parenterális terápiát, és a klinikai válaszreakció után át kell térni az orális alkalmazásra.

Elhízott betegeknél a műtét során alkalmazott profilaktikus dózisokat a megfelelő szöveti koncentráció elérése érdekében módosítják. A tanulmányok és irányelvek a magasabb cefazolin dózisokat részesítik előnyben elhízott betegeknél, míg egyes központok minden felnőtt számára standardizálják a magasabb dózist. A döntést az egészségügyi intézmény hozza meg.

Különleges megfontolások és óvatosság

Penicillinallergia és keresztreaktivitás

A penicillinek és a cefalosporinok közötti keresztreaktivitást történelmileg túlbecsülték. A jelenlegi szülészeti irányelvek a cefazolint ajánlják azoknak, akiknél alacsony a penicillin anafilaxia kockázata, mivel a súlyos reakciók ritkák, és a klinikai előny jelentős. Azoknál, akiknél magas az anafilaxia kockázata, alternatívákat alkalmaznak, érzékenységi vizsgálatok alapján.

A megfelelő allergológiai stratifikáció nemcsak a biztonságosság, hanem a hatékonyság szempontjából is fontos. Az összes béta-laktám indokolatlan kizárása megakadályozza a jobb profilú gyógyszerek alkalmazását, és kiterjeszti a szűkebb biztonsági ablakkal rendelkező alternatívák alkalmazását. A szülészetben ez különösen fontos a hepatitis B szindróma és a császármetszés megelőzése szempontjából. Amennyiben a kórtörténetben szerepelnek azonnali penicillinre adott reakciók, a cefalosporinok alkalmazásáról szóló döntést orvos hozza meg a kockázatértékelés után. Amennyiben lehetséges, rutinszerű allergiatesztet is fontolóra vesznek. Súlyos anafilaxia esetén a kórokozó érzékenysége és a klinikai probléma alapján alternatív osztályokat írnak fel.

A valódi allergiára vonatkozó egyértelmű adatok hiányában célszerű klinikai algoritmusokat és osztályonkénti standardokat alkalmazni. Ez csökkenti a cefalosporinok szükségtelen elutasítását, mivel ezek jelentik a legjobb választást az anya és a gyermek hatékonysága és biztonságossága szempontjából.

Lehetséges mellékhatások és gyógyszerkölcsönhatások

A leggyakoribb mellékhatások a gyomor-bélrendszeri tünetek, a kandidózis és a bőrkiütések. Kevésbé gyakoriak a súlyos reakciók, beleértve a C. difficile okozta hasmenést, a hemolitikus anémiát és a súlyos bőrreakciókat. A kockázat hosszabb ideig tartó alkalmazással, nagy dózisokkal és más tényezőkkel való kombinációval nő. Mindig jelentse orvosának a hasmenést, lázat, kiütést vagy hasi fájdalmat.

A ceftriaxont hagyományosan terhes nőknél alkalmazzák, de újszülöttkorban ellenjavallt újszülöttkori hiperbilirubinémia esetén, mivel fennáll a bilirubin fehérjekötőhelyeiről való kiszorulásának kockázata. A szülészeti gyakorlatban ezt figyelembe veszik az anyai kezelés és az újszülött ellátásának tervezésekor. Későbbi stádiumokban életmentő indikációk esetén az orvos belátása szerint felírható.

A cefalosporinoknak általában kevés klinikailag jelentős kölcsönhatásuk van, de beszámoltak az antikoaguláns hatás lehetséges fokozódásáról az érzékeny betegeknél a nemzetközi normalizált arány (INR) növekedésével, farmakokinetikai kölcsönhatásokról probeneciddel, valamint a nefrotoxicitás kockázatáról súlyos betegeknél, ha nagy dózisú kacsdiuretikumokkal kombinálják. Terhes nőknél az ilyen kombinációkat egyénenként választják ki, a paraméterek monitorozásával.

Általános irányelvek a gyógyszerszedéshez terhesség alatt

Családtervezéskor és a várandósság megállapításakor is gyakran felmerülhet a kérdés, hogy veszélyes-e a terhesség alatt gyógyszereket szedni. Erre a kérdésre nincs egyértelmű és mindenkire vonatkoztatható általános válasz. A gyógyszeralkalmazásról mindig az egyéni sajátosságok és szükségletek alapján kell dönteni. Mielőtt bármilyen gyógyszert elkezd szedni, vagy abba szeretné hagyni egy készítmény szedését, mindig egyeztessen előtte a kezelőorvosával vagy gyógyszerészével!

Fontos, hogy megbízható forrásokból tájékozódjon, hiszen sok megtévesztő információ található a különböző internetes oldalakon és közösségimédia-felületeken. Gyógyszerszedés előtt mindenképpen kell egy előny/kockázat értékelést végezni. Az előnyök: milyen előnyökkel járna az anyára és a magzatra az adott készítmény alkalmazása? A kockázat: milyen kockázattal vagy ártalommal járhat az adott gyógyszer alkalmazása az anyára és a magzatra? A fenti kérdéseket a kezelőorvosával meg tudja vitatni, és közösen tudják meghozni a döntést az összes információ birtokában, hogy elkezdődjön-e/folytatódjon-e a gyógyszer szedése.

A gyógyszerek elhagyása a terhesség kezdetén

Vannak olyan betegségek, amelyek folyamatos gyógyszeres kezelése elengedhetetlen - a kezelés abbahagyása a várandós édesanya egészségét, de akár az életét is veszélyeztetheti. Ilyen folyamatos kezelést igénylő állapotok többek között az alábbiak: epilepszia, asztma, cukorbetegség, depresszió, magasvérnyomás-betegség. Ha ismert - gyógyszerrel kezelt - betegsége van, tervezett gyermekvállalás esetén előzetesen, más esetekben a várandósság megállapítását követően mielőbb kérjen segítséget kezelőorvosától a gyógyszeres kezelés felülvizsgálata érdekében!

Amennyiben gyógyszert szedett vagy vett be, mielőtt megtudta volna, hogy terhes, mindenképpen beszélje meg esetleges aggályait, kérdéseit kezelőorvosával. Vannak gyógyszerek, amelyek ártalmasak lehetnek a magzat fejlődésére, ugyanakkor sok gyógyszer esetében ennek a kockázata elenyésző.

A leggyakoribb fejlődési rendellenességet (teratogén) vagy magzati ártalmat (foetotoxikus) okozó gyógyszerhatóanyagokat az alábbi felsorolás tartalmazza:

• ACE-gátlók (angiotenzinkonvertáló enzim, vérnyomáscsökkentők)
• Alkohol
• Angiotenzin-II-receptor-blokkolók
• Androgének
• Epilepszia kezelésére szolgáló szerek (pl. phenytoin, valproat, carbamazepin)
• Benzodiazepinek
• Chloramphenicol (a 3. trimeszterben)
• Cyclophosphamid
• Dietilstilbösztrol
• Ergotamin
• Isotretoin
• Methotrexat
• Misoprostol
• NSAID-ok (nem szteroidtartalmú gyulladáscsökkentő), különösen a 3. trimeszterben
• Opioidok
• Radiojód (antithyroid)
• Szulfonamidok (a 3. trimeszterben)
• SSRI-k (szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók)
• Tetraciklin (a 3. trimeszterben)
• Thalidomid
• Trimethoprim (a 3. trimeszterben)
• Warfarin és egyéb kumarin típusú, véralvadásgátlók

A táblázatban szereplő felsorolás nem teljes, más szerek is lehetnek ártalmasak, így a kezelőorvossal történő egyeztetés elengedhetetlen, hogy a kockázatot helyesen fel lehessen mérni, és az anya, illetve a magzat számára legelőnyösebb terápiás döntés szülessen meg.

Sajnos nincsen egységes lista a terhesség alatt szedhető gyógyszerekről, ugyanis a gyógyszerszedés nem egy fekete-fehér kérdés, hanem az esetekben a megkérdezett szakember fog mérlegelni a kismama állapota alapján. Ezzel együtt összegyűjtöttük azokat a hatóanyagokat, amelyek általában biztonságosnak tekinthetők. Ez a felsorolás természetesen csak tájékoztató jellegű - mindig kérdezzünk meg szakembert! Mielőtt rátérnénk a listára, fontos tisztázni, hogy a „biztonságos” fogalom viszonylagos: a kutatások ugyanis azt vizsgálják, hogy az adott hatóanyag (ok) megfelelő dózisa mellett, adott trimeszterben nem nő-e a fejlődési rendellenességek kockázata. Fontos tudni, hogy sok esetben nincsen teljes konszenzus a szakemberek körében sem, ezért minden döntést orvosi mérlegelés kell, hogy megelőzzön. Ez nem jelenti azt, hogy mindenféle gyógyszertől félni kell, és mindenféle interneten olvasott információnak hinni kell, hanem csupán annyit, hogy tényleg érdemes egyeztetni kezelőorvosunkkal, vagy minimum egy gyógyszerésszel, mielőtt bevennénk bármilyen gyógyszert.

Ezek az általában biztonságosnak tekinthető készítmények:

• Láz- és fájdalomcsillapítók (elsősorban paracetamol)
• Egyes antihisztaminok (pl. loratadin, cetirizin)
• Helyileg alkalmazott szerek (pl. orrsprayek bizonyos típusai, helyi gombaellenes készítmények)
• Penicillin- és cefalosporin típusú antibiotikumok

Vény nélkül kapható gyógyszerek terhességben

Bizonyos vény nélkül kapható gyógyszerek is lehetnek ártalmasak a fejlődő magzatra. A terhesség során számos panasz és egészségügyi probléma fordulhat elő - ilyen lehet egy egyszerű fejfájás vagy egy enyhe megfázás. Az ezekre a panaszokra alkalmazott jól ismert vény nélküli - mint az ibuprofen- vagy acetilszalicilsav-tartalmú - szerek károsak lehetnek, és magzati komplikációkat okozhatnak, így ilyen esetekben is fontos elolvasni a betegtájékoztatót, és tanácsot kérni a gyógyszerésztől. A paracetamol az egyik jól alkalmazható fájdalomcsillapító a várandósság során, de ennek alkalmazása előtt is fontos, hogy kérje ki orvos vagy gyógyszerész tanácsát.

tags: #iii #generacios #cephalosporin #terhessegben