A várandósság során a máj- és epeúti betegségek különböző formáival találkozhatunk, amelyek a terhességgel kapcsolatos sajátos, esetleg azzal összefüggésbe hozható, vagy attól teljesen független kórképek is lehetnek.
Ezek a betegségek a várandósság különböző időszakában léphetnek fel, anyai és magzati megbetegedéshez, valamint halálozáshoz vezethetnek. A vírushepatitisek okozta megbetegedések és halálozás jelentős népegészségügyi problémát képviselnek.
A terhesség általában nem befolyásolja a vírushepatitis lefolyását, gyakran enyhe, jellegtelen tüneteket okoz, amely alól a hepatitis E-fertőzés okozta magas morbiditás és mortalitás, valamint a herpes simplex okozta fatális májelégtelenség a terhesség harmadik trimeszterében jelent kivételt.
A fertőzésekkel kapcsolatban koraszülésről, szülészeti komplikációkról is beszámolnak, de a vertikális és a perinatális átvitel jelentősége nagyobb. A Cytomegalovírus-fertőzés okozta kongenitális következmények súlyosak lehetnek.
Vírushepatitisek és a terhesség
A vírushepatitisek okozta morbiditás és mortalitás jelentős, több mint 400 millió fertőzést és évente 1,4 millió halálozást okoznak világszerte. Kórokozóként elsősorban a hepatotrop vírusok jönnek szóba: hepatitis A-vírus (HAV), hepatitis B-vírus (HBV), hepatitis C-vírus (HCV), hepatitis D- (delta) vírus (HDV), hepatitis E-vírus (HEV), amelyek előfordulása nem gyakoribb várandósság alatt.
Az akut vírushepatitis a sárgaság leggyakoribb oka terhességben, általában a lefolyás jóindulatú, de a cholestasis a gyermekágyig fennáll. Legjelentősebb következménye a vertikális transzmisszió lehetősége.
Az akut hepatitis szindróma tünettanára jellemző a jellegtelen kezdet, a gyengeség, az étvágytalanság, az émelygés, a hányinger, a hányás, az izomfájdalom, a láz, a sárgaság, valamint a jobb bordaív alatti fájdalom. A szérum-bilirubinszint kóros értéke mellett jelentős (10-100 szoros) a transzamináz enzimek emelkedése.
Súlyos, fulmináns formákban, az akut májelégtelenség kialakulásakor a parenchymás és/vagy vaszkuláris dekompenzáció klinikuma van jelen, a májenzimek emelkedett szintje, sárgaság, coagulopathia, ödémaképződés, ascites kialakulása mellett. Az első trimeszterben a hepatitisvírus-fertőzéseknek teratogén hatásuk nincs.
A Cytomegalovírus okozta fertőzéstől eltekintve a kongenitális rendellenességek kockázatát nem növelik, koraszüléshez, szülészeti komplikációkhoz vezethetnek. A pontos diagnózist a vírusszerológiai vizsgálatok alapján állíthatjuk fel.
Amit a hepatitis B-ről tudni kell
Hepatitis A (HAV)
A HAV-fertőzés leggyakrabban akut, az esetek egy részében sárgasággal járó hepatitist okoz. A HAV okozta fertőzésnek idült formája nem ismert. Az emberi akut vírushepatitisek leggyakoribb kórokozója.
Világszerte 1,4 millió új esetet jelentenek, bár előfordulása alulbecsült az enyhe tünetek miatt. Endémiás a fejlődő országokban, a rossz szociális körülmények között élőkben, ahol elsősorban a gyermekek fertőződnek meg. A fejlett országokban ezzel szemben az A-vírus okozta hepatitis felnőttekben gyakoribb, és jellegzetes utazási megbetegedésnek számít.
Terhességben a betegség lefolyása nem súlyosabb, de a vetélés és a koraszülés gyakoribb, főleg a második, harmadik trimeszteri fertőzések esetén. Intrauterin, illetve perinatálisan a magzat is fertőződhet. Az anya akut A-hepatitise nem jár együtt a magzat károsodásával, egy-egy esetben számoltak be a magzatban ascites, meconium peritonitis, distalis ileumperforáció kialakulásáról.
A megelőzésre hatékony védőoltás áll rendelkezésre, inaktivált vírusvakcina, amely 2 oltásból áll. Az inaktivált vakcinát az FDA C-osztályúnak minősítette terhességben. Amennyiben a várandós hepatitis A-vírussal fertőzött beteggel kerül közvetlen érintkezésbe, ha korábban nem oltották, legkésőbb két héten belül indokolt passzív immunizálása, amely biztonságos, nincs magzatra gyakorolt hatása. A terhesség megszakítása, illetve a császármetszés nem indokolt.
Hepatitis B (HBV)
Világszerte kb. 350 millió a HBV-fertőzött, másfél milliárd a fertőzésen átesettek száma, többségük Távol-Keleten és Afrikában él. A nem parenterális terjedés módjai közül legjelentősebb a szexuális kapcsolat és a vertikális átvitellel járó perinatális fertőzés, amely leggyakrabban a szülés alatt jön létre. In utero fertőzés csak az esetek 10%-ában lép fel.
A szülés alatti átvitel kockázatát a nagy vírusszám és a HBeAg-pozitivitás növeli. A vertikális és a perinatális transzmisszióra a placentabetegségek és a szülési komplikációk hajlamosítanak. A fertőzés általában nem befolyásolja az anyai és a magzati morbiditást és mortalitást, de beszámoltak gyakoribb koraszülésről, alacsonyabb születési súlyról és intrauterin elhalásról is.
A terhesség alatt a várandósok HBsAg-szűrővizsgálata kötelező. Magyarországon az anyák 0,5%-1%-a HBV-hordozó. HBsAg-pozitív várandósoknál HBV-PCR-vizsgálat javasolt. HBeAg-pozitív anyáknál a vertikális transzmisszió gyakori (50-80%, vs. HBeAg-negativitás: 10-40%), antiHBe-pozitivitás esetén a kockázat kisebb, 25%, aszimptomatikus hordozóknál 5%.
Amennyiben a vírustiter több, mint 200 000 IU/ml, a várandósnál tenofovir-kezelést kell kezdeni a 24-28. hét között, amely a szülést követően 12 hétig folytatandó. A szoptatás nem ellenjavallt HBsAg-pozitív, illetve tenofovir-kezelésben részesülő kismamáknak.
HBsAg-pozitív anya esetén az újszülöttet védőoltásban kell részesíteni: a szülést követő 0-12 órán belül 200 IE anti-HBs immunglobulin adandó, legkésőbb - a szülést követő egy héten belül - rekombináns HBV-vakcina első dózisának beadása szükséges, a következőket 1, majd 6 hónap múlva kell az újszülöttnek, csecsemőnek megkapnia. Ilyen módon az újszülöttek kb. 95%-os eséllyel védettek a fertőződéssel szemben.
Hepatitis C (HCV)
A WHO legújabb adatai szerint az idült HCV-fertőzöttek száma 71 millió világszerte. A fertőzöttség hazánkban kb. 0,7-1%. Magyarországon körülbelül 50 000-re becsülhető a HCV-RNS-pozitív egyének száma. A terhes nők 1-2%-a fertőzött Európában és az USA-ban, de néhány fejlődő országban a 8%-ot is elérheti, a pontos adat nem ismert.
A HCV parenterális átvitellel fertőz, a betegek többsége 1993 előtti transzfúzióval vagy más egészségügyi beavatkozás során fertőződött meg. Napjainkban az intravénás kábítószerek használata és/vagy a férfi homoszexualitás (MSM) tekinthetők fő veszélyforrásnak. Terhességben az anya HCV-fertőződésének jellemző útja az intravénás droghasználat.
A heveny HCV-hepatitis enyhe, a terhesség lefolyását nem befolyásolja. Teratogén hatása nincs. A vertikális átvitel kockázata 5-10%. A HCV-fertőzést a gesztációs diabétesszel, a koraszüléssel, valamint az alacsony születési súllyal összefüggésbe hozták.
Idült HCV-fertőzött terhesekben az átlagos aminotranszamináz-aktivitás kisebb, amelynek hátterében a placenta és a faetus által termelt interferon, a hemodilúció, az immuntolerancia, az immunszuppresszív citokinek termelődése állhat. Posztpartum rebound figyelhető meg, néhány esetben számoltak be terhesség alatti exacerbációról.
A perinatális átvitel kockázatát a magas (>106/ml) anyai vírusszám, a belső magzati monitorozás, az amniocentesis, az alkohol- és a drogabúzus növelik. A fertőzés történhet a placentán át (transcytosis, a mononukleáris sejtek szállítása, a trophoblastok fertőződése, valamint a placenta károsodása által), de gyakoribb a szülés kapcsán. Elhúzódó szülés, a HIV-koinfekció a transzmisszió arányát 4-5-szörösére emeli.
A császármetszés átvitelt megelőző szerepe azonban nem igazolt. Leánymagzatok vertikális fertőződésének esélye nagyobb. A klinikai, laboratóriumi és virológiai leletekkel igazolt heveny C-hepatitis terápiája tüneti. Az akut fázisban kórházi elhelyezésre a pihenés biztosítása, tüneti kezelés és a betegek környezetében élő személyek védelme miatt, elkülönítés céljából van szükség.
A szoptatás során, valamint a családtagok között a nem szexuális átvitel elhanyagolható. Anti-HCV-pozitív anya gyermekénél 18 hónapos korban anti-HCV-vizsgálat, pozitív esetben HCV-RNS-vizsgálat végzendő. Az új típusú direkt antivirális készítmények sem alkalmazhatóak terhesség alatt. Krónikus C-hepatitisben szenvedő várandósok kezelése a szülés és szoptatás utánra halasztandó.
HIV-koinfekció és HCV
Kb. 40 millióan fertőzöttek HIV-vel és 4,5 millióan mindkét vírussal. A koinfekció főleg Szub-Szaharai Afrikában jelentős. A HCV-fertőzés gyakoribb HIV-fertőzött terhesekben. A korábbi intravénás droghasználat a fő kockázati tényező.
HIV-koinfekció a HCV-fertőzés vertikális transzmissziójának arányát tovább (4-5×) növeli terhességben, amely a HIV okozta immunszuppresszió következtében kialakuló nagyobb viraemia következménye. A HCV-koinfekció a HIV-átvitel esélyét nem befolyásolja.
Hepatitis D (HDV)
A HDV csak a HBsAg-vel együtt képes fertőzni, vagy idült HBV-fertőzésben szenvedő egyént képes megbetegíteni. Endémiás területeken (mediterrán országok, pl. Dél-Olaszország, Görögország) szoros személyi kontaktus útján terjed.
A HBV/HDV koinfekció, valamint a HDV-fertőzés lefolyását a terhesség nem befolyásolja. Akut vagy krónikus hepatitis B reaktivációja esetén gondolni kell rá. Ritka. Vertikális transzmisszó nem bizonyított, a szülés megindítása nem indokolt. A szoptatás biztonságos.
Hepatitis E (HEV)
A hepatitis E-vírus (HEV) fertőzés leggyakrabban enterális úton (faecooralisan) történik fertőzött vízzel, élelmiszerrel, a 3-as és a 4-es genotípus zoonozis, fertőzött házi sertéshús, illetve vaddisznó fogyasztásával akvirálható. A rosszabb szociális és gazdasági körülmények között élő országokban, Afrika, Ázsia, Közép-Amerika, gyakoribb.
A HEV incidenciája, főleg a 3-as genotípusé, nő Európában. A HEV fokozott morbiditással és mortalitással jár együtt és halálos kimenetelű lehet várandós asszonyokban, amelynek az alultápláltság és a rossz szociális körülmények kedveznek.
Az anti-HEV szeroprevalencia 5-10%-os az egészséges felnőttek között. A terhesség első trimeszterében 1,5%, a második trimeszterben 8,5%, a harmadikban a HEV-fertőzés 10-20%-ban halálos kimenetelű az anyában az akut májelégtelenség, az eclampsia és a haemorrhagia következtében. A heveny E-hepatitis kezelése tüneti. Fulmináns formákban intenzív osztályon való kezelés szükséges. A ribavirin teratogenitása miatt nem alkalmazható. Krónikus hepatitisbe történő átmenet bizonyított.
Nem hepatotrop vírusok okozta heveny hepatitis
A heveny hepatitis szisztémás vírusfertőzés részjelensége is lehet, primeren nem hepatotrop vírusok is létrehozhatják. Ide tartozik a Cytomegalovírus (CMV) és a Herpes simplex vírus (HSV).
Cytomegalovírus (CMV)
A korábban Cytomegalovírus-fertőzésen még nem átesett anyák 1,4%-a fertőződhet a terhesség során, a reaktiváció esélye 10% a várandósság alatt. Az anyai fertőzés gyakran aszimptomatikus, vagy jellegtelen tünetei lehetnek: láz, fáradtság, izomfájdalom, fejfájás, orrfolyás.
Az anya-magzati átvitelnek a kockázata az első, a magzati károsodás esélye a harmadik trimeszterben nagyobb. A fertőződés létrejöhet a méhlepényen keresztül, a cervicovaginalis váladék aspirációjával, a szoptatás során, vagy ritkán a genitáliáról aszcendálva. A Cytomegalovírus okozta kongenitális következmények súlyosak.
Herpes simplex vírus (HSV)
A HSV szeroprevalenciája terhességben 72%. A herpes simplex (HSV-1, HSV-2) okozta vírushepatitis ritka, de gyakran fatális akut májelégtelenséget okozhat, főleg a harmadik trimeszterben, amelyben szerepet kap a várandós anyák csökkent celluláris immunválasza is.
Spontán abortuszt, intrauterin növekedési retardációt, idő előtti szülést okozhat. A terhességben fellépő herpes simplex hepatitis mortalitása nagyobb, mint 80%, a betegség gyakran fokális és konfluáló haemorrhagiás és koagulációs necrosist okoz a májban. 90%-ban anicterusos.
Jellemzője a magas transzaminázérték, a normális vagy enyhén emelkedett szérum-bilirubinszint, gyakran a típusos bőr-nyálkahártya léziók nélkül (a vulván, vaginában és cervixen gyakran láthatók herpeses erupciók). Szerológiai tesztek eredménye a kórismét megerősíti (HSV-IgM, HSV-PCR), a vírusszint a transzamináz-értékekkel a betegség súlyosságát jelzi.
Az újszülött fertőzésének esélye késő terhességben 30-50%, korai terhességben történt fertőződés esetén kevesebb, mint 1%, transzplacentárisan vagy aszcendáló módon jöhet létre, perinatálisan az újszülött 80-90%-ban a szülés során fertőződik.
A neonatalis HSV-fertőzés tünetei bőr-, szem-, szájléziók, a központi idegrendszeri érintettség és a disszeminált betegség, amelynek halálozása kezeletlen esetekben a 80%-ot is meghaladja. A fertőzött anyától származó újszülöttek szoros megfigyelése és szükség esetén azonnali kezelése indokolt.
További vírusfertőzések, amelyek veszélyeztethetik a magzatot
A magzati vírusfertőzések közül a legismertebbek a rubeola, a cytomegalovírus, a herpes simplex vírus, a hepatitis-B vagy az influenza által okozott megbetegedések.
A méhen belüli fertőzésnek jellegzetes, ultrahanggal felismerhető jelei lehetnek a magzaton és a mellékrészeken (méhlepény, magzatvíz) egyaránt. Az anatómiailag károsodott szervek működése is megváltozik, amit ultrahangos áramlásvizsgálatokkal szintén ki lehet mutatni. A gyanút megerősítheti a terhes nő kikérdezése, hiszen először ő fertőződik meg. További segítséget nyújtanak a kialakult betegség tünetei, bár ahogy már említettük, ezek sokszor rejtve maradnak.
Pontos diagnózist a megfelelő laborvizsgálatokkal lehet felállítani: a további teendőket a fertőzést kiváltó vírus, valamint az általa okozott elváltozás ismeretében kell meghatározni.
Rubeola
A rubeola a gyermekkorban jelentkező kiütéses betegség, ami a szervezett oltási kampányoknak köszönhetően ma már viszonylag kevés gondot okoz a terhesség során. A vírus magzatkárosító hatása miatt a családtervezés vagy a terhesség elején mégis ajánlott a rubeolaszűrés elvégzése, ahol ellenanyagteszttel ellenőrzik a védettséget.
A vírus a vérárammal jut át a méhlepényen, és főleg a terhesség első harmadában okozhat fejlődési rendellenességet. Elsősorban hallás- és látáskárosodás, néhány esetben pedig szívfejlődési zavar fordulhat elő. Ultrahangvizsgálattal a máj és lép megnagyobbodásai is felfedezhetőek, emellett károsodhat a méhlepény, ami ilyenkor jelentősen megvastagszik és meszesedés is gyakran látható benne. A vírusfertőzés hatására a magzat visszamarad a fejlődésben és kimutatható a belső szervek működési zavara is.
Parvo B19 vírus
A parvo B19 vírus gyakori a 2-12 éves korosztálynál, az ennél idősebbek 40 százaléka azonban nem mutat védettséget. A vírus cseppfertőzés révén terjed: a legnagyobb veszélynek az imént említett korosztállyal találkozó várandós anyák vannak kitéve.
A fertőzést kiütések és az ezzel egy időben jelentkező ízületi fájdalmak jelezhetik. Nagyjából minden harmadik magzat fertőződik méhen belül és a kialakult magzati fertőzések 10 százalékában fordul elő vetélés.
Varicella-zooster vírus (VZV)
A varicella-zooster vírus (VZV) jellegzetessége, hogy az első fertőzést követően bárányhimlőt, majd hosszabb-rövidebb ideig tartó lappangást követően övsömört idéz elő. Bárányhimlő-fertőzésen gyermekkorban szinte mindenki átesik, ami egész életre szóló védettséget jelent a vírussal szemben. A betegség cseppfertőzés (már a lappangási idő alatt) és pörkök útján terjed.
VZV-fertőzés körülbelül minden hatezredik terhességnél fordul elő, többnyire már idősebb korban. A terhesség első harmadában 10 és 50 százalék között okoz magzati rendellenességet. Ultrahanggal a megvastagodott, meszes méhlepény mellett a központi idegrendszer, a szem és a végtagok rendellenességei figyelhetőek meg. A bárányhimlő elleni védőoltás nem tartozik a kötelező oltások közé, de ajánlott, különösen a terhesség előtt álló, bárányhimlőn át nem esett nők számára.
Influenza
Az influenza nem jelent veszélyt a fejlődő embrióra, a magas láz viszont már problémákat okozhat, ezért ezt feltétlenül csillapítani kell. A láz néha enyhíthető egy hűvös zuhannyal is, azonban ha ez nem segít, akkor a megfelelő gyógyszerrel kell csökkenteni a testhőmérsékletet. Bár több olyan hatóanyag is létezik, amelyek szedése a terhesség során is biztonságosnak ítélhető, a legfontosabb alapelv mégis az, hogy bármilyen gyógyszer alkalmazása előtt ki kell kérni a terhességet gondozó orvos tanácsát.
Meg kell még említeni, hogy ha különösen nagy megbetegítő-képességű influenzavírusról van szó, akkor átmeneti gyulladásos reakcióként ritkán folyadékfelgyülemlés alakulhat ki a magzat mellkasában. Az influenza elleni védőoltás (úgynevezett split vakcina) adása csak a terhesség első három hónapjában nem javasolt, utána viszont igen.
tags: #hepatitisz #terjed #magzatra