Az asszisztált reprodukciós eljárások (ART) az elmúlt évtizedekben robbanásszerű fejlődésen mentek keresztül, és világszerte évente mintegy félmillió gyermek születését teszik lehetővé. Magyarországon a 70-es évektől megfigyelhető születési számcsökkenés, valamint az első gyermek vállalásának kitolódása rávilágít a termékenységi és nemzőképességi zavarok egyre növekvő problémájára. A Forgács Intézet, amely Magyarországon az elsők között, 1990-ben kezdte meg működését a meddőségi ellátás területén, úttörő szerepet játszik ezen a téren.
Az intézet, melyet Dr. Forgács Vince alapított, folyamatos szakmai és infrastrukturális fejlesztéseken esett át. A legkorszerűbb műtéti és laboratóriumi technikák, mint például a blasztociszta stádiumban történő vitrifikáció és az embriók time-lapse kamerarendszerben történő ellenőrzése, garantálják az eredményes tevékenységet. Kiemelkedő sikerük, hogy 2022-ben Magyarországon elsőként és egyedüliként vállalkoztak egyetlen, ötnapos embrió transzferálására, mellyel 40 éves kor alatti beültetés esetén 40%-os klinikai terhességi rátát értek el, alacsony ikerterhességi arány mellett.
Az embriódonáció jelentősége és szabályozása
Az embriódonáció, amit Magyarországon inkább adományozásnak neveznek, külföldön pedig embrió-örökbefogadásnak is, egy olyan eljárás, amely során egy házaspár fagyasztott embrióit egy másik család hordja ki és neveli fel. Ez az eljárás anonim módon történik, csak IVF centrumnak lehet felajánlani, és a donor nem tudhatja, ki kapta az embriókat, sem azt, hogy született-e belőlük gyermek. Pénz nem jár az adományozásért.
Az elfogadó pár megismerheti az adományozók korát, betegségeit és külső jegyeit, de a gyermek később sem derítheti ki genetikai szüleit. Bár a törvény kimondja, hogy a gyermeknek joga van ismerni fogantatása körülményeit, a felvilágosítás a szülőkre van bízva. Ez a téma etikai és jogi szempontból is számos vitát vet fel.
Megtermékenyülés, embrió beágyazódása
A Forgács Intézet tapasztalatai az embriódonációval
A győri Kaáli Intézet orvosa, Boga Péter szerint náluk 5-6 ezer fagyasztott embriót őriznek, és évente 5-10 embrióadományozás történik, amiből 2-4 gyermek születik. Ez azt jelenti, hogy Magyarországon évente körülbelül egy iskolai osztálynyi gyermek születik embrióadományozásból. Az adományozók motivációja gyakran az, hogy átérzik sorstársaik helyzetét, és segíteni szeretnének hasonló családoknak. Az embrióadományozás volumene azonban jóval kisebb, mint az ivarsejtdonációé, mivel az emberek hajlamosabbak "kész gyereknek" tekinteni az embriót.
Nemzetközi kitekintés: az embrió-örökbefogadás Amerikában
Amerikában kétféle megközelítés létezik a fagyasztott embriók átadásával kapcsolatban: az egyik az adományozás, a másik az örökbefogadás. Működnek embriókkal foglalkozó örökbefogadási ügynökségek, amelyek hasonló vizsgálatoknak vetik alá a befogadókat, mint az örökbefogadási alkalmasság esetén. Lehetségesek olyan megállapodások is, amelyek során az adományozó beleszólhat a család kiválasztásába, és nyitott örökbefogadásokra is van példa, ahol a két család rendszeresen találkozik. A "Snowflake" (hópehely) mozgalom az embriók eladományozását szorgalmazza, és adatok szerint már 7000 gyermek él az USA-ban, aki ily módon jött világra.
A lombikkezelés lépései és technológiái
Az in vitro fertilizáció (IVF) egy komplex eljárás, amely több lépésből áll.
Stimuláció
Az IVF eljárás során optimális esetben 10-15 petesejt nyerését célozzuk meg. A stimulációhoz használt gyógyszereket és protokollt egyénre szabják, figyelembe véve az életkort, hormontesztek eredményeit, ultrahangvizsgálatokat és korábbi kezeléseket. A stimuláció során bőr alá beadandó injekciókat alkalmaznak, amelyeket a páciens rövid bemutató után maga is elvégezhet. A folyamatos monitorozás (ultrahang, vérvétel) biztosítja a megfelelő tüszőméret elérését, majd egy utolsó injekcióval elindítják az ovulációt, amit 35-36 órával később a petesejtleszívás követ.
Punkció, fertilizáció, embrió tenyésztés
A petesejtleszívás egy rövid, általában altatásban végzett műtét, melynek során érett és éretlen petesejteket is nyernek. Az éretlen petesejtek egy része laboratóriumi körülmények között is érlelhető (IVM). A petesejtek megtermékenyítése a punkció után néhány órával történik, majd másnap reggel ellenőrzik a megtermékenyülés eredményességét. Az embriókat speciális táptalajban, inkubátorokban tenyésztik, optimális hőmérsékleten és gázösszetételben. A fejlődésüket rendszeresen ellenőrzik, és a beültetésre kerülő embriókat a leszívás utáni 5. vagy 6. napon választják ki.
In Vitro Fertilzáció (IVF) és Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás (ICSI)
Hagyományos IVF esetén az előkészített spermiumokat a petesejteket tartalmazó tápoldatba cseppentik, ahol a megtermékenyülés a természetes folyamatokhoz hasonlóan zajlik. Gyenge spermaparaméterek vagy egyéb megtermékenyülést gátló tényezők esetén ICSI eljárást alkalmaznak, melynek során egyetlen spermiumot injektálnak a petesejt citoplazmájába mikromanipulátor segítségével. Műtéti úton nyert spermiumok (TESE, MESA) esetén is ICSI-t alkalmaznak. A mozdulatlan spermiumok esetében hipoozmotikus duzzasztási teszttel válogatják ki az életképes hímivarsejteket. Éretlen spermium előalakok (ELSI, ROSI) felhasználásával is történhet injektálás, bár ezek eredményessége elmarad az érett spermiumokkal végzett beavatkozásokhoz képest.
Spermium szelekció - ZYMOT és PICSI
A ZYMOT cég Fertile Plus mikrofluidikai chipje kíméletesebb spermium szelekciós eljárást tesz lehetővé, minimalizálva a spermiumokat érő stresszt. Bár még nincs elegendő szakirodalmi adat a hatékonyságának igazolására, egyes tanulmányok szerint segíthet a károsodott genetikai állományú spermiumok szűrésében. A fiziológiás ICSI (PICSI) eljárás során a hialuronsavhoz való kötődésük alapján választják ki a spermiumokat, melyek csak megfelelő érettségi állapotban képesek kapcsolódni ehhez az anyaghoz. Azonban a szakirodalom nem igazolta a PICSI hatékonyságát a megtermékenyülés és teherbeesés esélyének növelésében, bár két tanulmány a vetélési arány csökkenéséről számolt be.
Embrió transzfer (ET)
A beültetés (embrió transzfer, ET) során vékony katéterrel juttatják az embriókat a méhüregbe. A beültetendő embriókat a fejlődés sebessége és morfológiai jellemzők alapján választják ki. A beültetés időpontját (2., 3., 4. vagy 5. nap) és az embriók számát a páciens életkorának, anamnézisének, a ciklus paramétereinek és az embriók minőségének figyelembevételével határozzák meg. Az ötödik napon, blasztociszta stádiumban végzett beültetés megfelelő feltételek mellett nagyobb esélyt jelenthet a teherbeesésre. Az Intézet 2022-ben elsőként és egyedüliként Magyarországon egyetlen ötnapos embrió transzferálásával is kiváló eredményeket ért el.
Asszisztált hatching (AH)
Az embrió külső burkán (zona pellucida) lézerrel rést nyitnak, hogy megkönnyítsék a beágyazódást. Ezt az eljárást rutinszerűen alkalmazzák vastag zona pellucida, anyai életkor (>35 év), emelkedett bazális FSH, vagy több sikertelen IVF-ET kezelés esetén. Bár a szakirodalom említést tesz az egypetéjű ikerterhességek gyakoribb előfordulásának lehetőségéről, az AH kockázatmentesnek számít az embrióra nézve. Az utóbbi években ugyanakkor megkérdőjeleződött az AH hatékonysága, mivel a modernebb inkubációs körülmények miatt az embriók kevésbé igénylik ezt a kiegészítő támogatást.
Embrió mélyhűtés, fagyasztott embrió transzfer (FET)
A beültetésre nem kerülő, jó minőségű embriókat mélyhűtve tárolják, hogy később felhasználhassák őket, elkerülve ezzel egy újabb IVF kezelést. A vitrifikációs technika, melynek során a mintát közvetlenül cseppfolyós nitrogénbe merítik (-196 °C), több mint 90%-os túlélési arányt biztosít a fagyasztott embrióknak, szemben a korábbi lassú fagyasztással, ahol ez 50-60% volt. 2022-ben a lefagyasztott embriók tárolási idejét 5 évről 15 évre módosították, mely egyszeri alkalommal további 15 évvel hosszabbítható meg.
A magyar meddőségi ellátórendszer fejlődése
Magyarországon az első lombikbébi 1988-ban született meg. Az asszisztált reprodukciós eljárásokat szabályozó törvényi rendelkezés 1997-ben született meg. Az Országos Kórházi Főigazgatóság Humánreprodukciós Igazgatósága (OKFŐ HRI) 2022. januári megalakulásáig azonban átfogó jogfejlesztési munka nem zajlott. A kormányzat 2019-ben nemzetstratégiai célként határozta meg a meddőségi kezelések szélesebb körben való elérhetőségének biztosítását, és állami tulajdonba vette a lombikcentrumokat. Az ellátások 100%-os támogatottságúvá váltak a nők 45 éves koráig.
Fontosabb változások a meddőségi ellátásban:
- 2022: A fagyasztott embriók tárolási idejét 5 évről 15 évre módosították, egyszeri, további 15 éves hosszabbítási lehetőséggel.
- 2023: Megszűnt az IVF beavatkozások közötti három hónapos várakozási szünet, és már nem 5 embrió beültetésével végződő beavatkozás, hanem 5 petesejt leszívásának céljából végzett stimuláció és az abból származó összes embrió beültetése ingyenes.
- 2023: Az embriók blasztociszta tenyésztésének finanszírozási ösztönzésével nőtt a sikeres várandósság esélye.
- 2023: A daganatos páciensek fertilitásprezervációja (termékenységmegőrzése) közfinanszírozottá vált.
- 2024: Felülvizsgálták az egyidejűleg beültethető embriók számát: 36 éves kor alatt első beültetésnél 5-7 napos embrió esetén egy, egyéb esetben legfeljebb kettő, 36 éves kor felett pedig legfeljebb kettő embrió ültethető be.
- 2024: Az embriók tárolása és beültetése közfinanszírozottá, azaz ingyenessé vált.
- 2024: A HRI kidolgozta a meddőségkezelési ágazatban dolgozó szakemberek képzési rendszerét, új szakképzéseket hozva létre.
- 2024: Megkezdték működésüket a Meddőségi Szakambulanciák a vármegyei kórházakban, biztosítva az ellátáshoz való hozzáférést országszerte.
- 2024: Létrehozták a „Nemzeti Humánreprodukciós Regisztert” a kezelések minőségének és hatékonyságának átlátható nyomon követésére.
- 2025: Az andrológiai mikrosebészeti eljárások és a spermafagyasztás és tárolás (meddőségi okból, donációs és fertilitásprezervációs céllal) közfinanszírozottá válik.
Kihívások és jövőbeli tervek
Bár Takács Péter egészségügyi államtitkár szerint a sikerességi ráta az államosítás óta 18%-ról 26%-ra nőtt, továbbra is vannak kihívások. A petesejt-donáció és a preimplantációs genetikai szűrés engedélyezése továbbra is vita tárgyát képezi, főként az ösztönzők és az etikai kérdések miatt. A kormány elkötelezett a petesejt-donáció engedélyezése mellett, de még nem született döntés a költségtérítés mértékéről és az anonimitás kérdéséről. Fontos cél továbbá az embriódonáció előtérbe helyezése és a párok tájékoztatása erről a lehetőségről.