Csecsemőkori Reflux és Apnoe: Tünetek, Okok és Kezelési Stratégiák

A refluxbetegség, melynek során a gyomortartalom - emésztőnedveket és gyomorsavat is tartalmazva - visszafolyik a nyelőcsőbe, sokak számára felnőttkori problémának tűnhet. Dr. Horváth Dávid gyermek gasztroenterológus szerint azonban a csecsemők és gyermekek egyötöde is reflux miatt kerül gasztroenterológiai rendelésre. A csecsemők fejletlen emésztőrendszere miatt a savas gyomortartalom könnyen visszajut a nyelőcsőbe, pici babáknál ezért gyakori az étkezések utáni bukás. Ez nem feltétlenül jelez minden esetben problémát, okozhatja az is, ha a baba nagyobb mennyiséget fogyasztott egyszerre, vagy kapkodva, túl gyorsan lakott jól. Amennyiben azonban a reflux hetente két-három alkalommal rendszeresen jelentkezik, vagy egyéb szervi tüneteket okoz, már kóros állapotnak tekinthető, és kezelést igényel. A reflux súlyos esetekben akár légzéskimaradást (apnoe) is okozhat, mely különösen ijesztő a szülők számára.

A Csecsemőkori Reflux típusai és tünetei

A reflux sokféleképpen megjelenhet a csecsemőknél. Beszélhetünk hagyományos és csendes refluxról.

Hagyományos Reflux

A hagyományos refluxot a szülők viszonylag könnyen észreveszik, hiszen evés után a baba kiköpi a táplálékot. Sok babánál a reflux klasszikusan úgy jelenik meg, hogy evés után visszajön a tej.

Csendes Reflux

Van a reflux, és van a csendes reflux, amiről az újdonsült szülők szinte alig tudnak. Ez a fajta reflux nagyon alattomos, mert nem a klasszikus módon, tej visszanyelésével jelentkezik, épp ezért hívjuk csendes refluxnak. Pedig a babákat ugyanúgy megviseli, és nekik is kellemetlen. A csendes refluxos babáknál a tej a nyelőcsőben marad, és más tünetek is előfordulhatnak: például ingerlékenyek, nincs étvágyuk, vagy épp ellenkezőleg, túl sokat esznek. A csendes refluxnál viszont a baba nem „böfög” evés után, ami jelentősen megnehezíti a diagnózist.

Általános és súlyos reflux tünetek csecsemőknél és nagyobb gyermekeknél

• Csecsemőknél a tünetek közé tartozik az ismétlődő, sárgás vagy zöldes bukás és a rendszeres hányás. A bukások színe normál esetben fehér. Reflux esetén azonban a bukás zöld vagy sárga, esetleg véres is lehet.
• Emellett a köhécselés, nyelési nehézségek, büfögés, kellemetlen szájszag és általános nyugtalanság is lehetnek a jelei a refluxnak.
• A betegség következtében a csecsemő súlygyarapodása megállhat, vagy akár fogyhat is.
• A nyelőcsőbe visszaáramló gyomorsav rövid idő alatt gyulladásokat idézhet elő az érintett területen, ezért a csecsemő számára a nyelés fájdalmassá válhat. A fájdalom miatt a baba nyugtalan, rosszul alszik, elutasíthatja az evést. Komolyabb esetekben a reflux fájdalmat is okozhat a babának, ami befolyásolja a mindennapjait.
• A visszaáramló gyomortartalom nemcsak a nyelőcsövet, de a légcsövet, légutakat is irritálhatja, az érzékeny nyálkahártyán gyulladásokat okozhat. Ez is közrejátszhat abban, hogy a refluxos babáknál gyakoribbak a felső légúti betegségek. Orrdugulás, nátha, visszatérő orrmelléküreg gyulladások (szinuszitiszek), valamint fülfertőzések jelentkezhetnek.
• Nagyobb gyermekeknél étvágytalanság, nyelési nehézség, a torokban jelentkező keserű ízérzés, mellkasi fájdalom, gyomortáji égő, csípő érzés, gyakori felső légúti fertőzések jelentkezhetnek.

A Reflux Okai és Kockázati Tényezői

Az egyik fő oka annak, hogy a babák hajlamosak a refluxra, az, hogy születéskor még nem eléggé fejlettek a nyelőcső záróizmaik. Ezek a kis izmok felelősek azért, hogy a nyelőcső megfelelően nyíljon és záródjon, így a folyadék gond nélkül át tudjon haladni. Bizonyos tényezők növelhetik a reflux kialakulásának kockázatát:

• Gyakrabban fordul elő cerebrális parézises babáknál, koraszülötteknél, vagy ha a családban előfordult már reflux.
• A neurológiai betegséggel élő vagy koraszülött csecsemők esetében gyakrabban fordul elő a reflux.
• Ételallergiák fennállása esetén is gyakran tapasztalhatjuk, hogy a baba nyugtalanul alszik, gyakran ébred, nehezen alszik el. A legvalószínűbb kiváltók a tejtermékek (a gyermek vagy az anya étrendjében). A Pediatrics áttekintő cikke (Salvatore 2002) szerint az egy évnél fiatalabb csecsemők refluxos problémáinak mintegy fele visszavezethető a tehéntej-fehérje allergiára.
• Nagyobb gyermekeknél az iskolai elvárások és a közösségi élet kihívásai lehetnek stresszforrások, amelyek szintén refluxot okozhatnak.

Reflux okozta apnoe és más légzéskimaradások csecsemőkorban

A reflux és az alvászavarok, valamint a légzéskimaradások között szoros összefüggés mutatható ki. A gyomorsav visszafolyása miatt a hanyatt fekvés kellemetlenné válhat a csecsemő számára, súlyos esetekben pedig akár légzéskimaradást (apnoe) is okozhat. Az alvás alatt a légzésszabályozás lassabban tud reagálni a változásokra, mint például a légutakat érintő irritáció, amit a savas gyomortartalom regurgitációja okozhat. Az alvás alatti légzéskimaradás és savas regurgitáció között egyértelmű összefüggés mutatható ki. Az alvási apnoe során az egyre fokozódó negatív mellkasi nyomás elősegíti, hogy a gyomortartalom pulzálva visszajusson a nyelőcsőbe.

A refluxon kívül más légzéskimaradási típusok is előfordulhatnak csecsemőkorban:

• Obstruktív alvási apnoé: Legszembetűnőbb tünete a rendszertelen, hangos, légzéskimaradásokkal járó horkolás. Gyakran tapasztalható nyugtalan alvás, a gyermek egész éjszaka forgolódik, sokszor felriad. Nappal előfordulhat álmosság, csökkent szellemi teljesítmény, magatartászavarok. Leggyakoribb oka a megnagyobbodott orrmandula, mely légzési akadályt képez. Nagyobb gyerekeknél az elhízás állhat a betegség hátterében.
• Újszülöttkori apnoé: Főleg koraszülötteknél, illetve beteg újszülötteknél fordul elő, a légzőközpont fejletlensége következtében a babánál légzéskimaradások következhetnek be. Ez leggyakrabban alvás közben alakulhat ki. Ezeknél a gyermekeknél a szoros orvosi kontroll elengedhetetlen.

Affektív apnoe (légzés-visszatartási roham)

Az affektív apnoe, azaz légzés-visszatartási roham, egy különálló jelenség, mely a szülők számára kifejezetten ijesztő. Az apnoe légzéskimaradást jelent, az affektív szó jelentése pedig indulatokkal, érzelmekkel kapcsolatos. Az elnevezésből adódóan sokaknak egyből a hiszti szó jut eszébe, azonban nemcsak a gyermek sírása, hisztije vezethet légzéskimaradáshoz, heves érzelmeket, fájdalom, nevetés, ijedtség, düh is kiválthat. Olyan is előfordul, hogy a sírás teljesen hiányzik, különösen olyan esetekben, amikor hirtelen fájdalominger (pl.: enyhe ütés a fejre eleséskor) váltja ki a rohamot. A rosszullét általában kevesebb, mint 1 percig tart. Hátterében a légzőközpont éretlenségét és kóros reflexválaszokat feltételeznek.

A jelenség ritkán már újszülött korban is jelentkezhet, de leginkább 6 hónapos és négy éves kor között fordul elő, gyakoriságának csúcsa egy éves kor körül van, ekkor a gyermekek kb. 5%-ánál figyelhető meg. Általában 6-18 hónapos életkorban kezdődik, spontán szűnik legkésőbb a 7 éves kor betöltéséig, de 4 év felett az epizódok sokkal ritkábbak és kevésbé súlyosak. Jóval ritkábban nagyobb gyermeknél is észleljük, ekkor már nem sírás, hanem fájdalom, ijedtség válthatja ki. Előfordulási gyakorisága nagyon változó, van, hogy hónapokig nem jelentkezik, de heti több alkalommal is lehetnek rohamok.

Az affektív apnoe típusai

Több formája különíthető el:

• A sápadt (pallid) forma: Jellemzői, hogy kellemetlen érzelmi hatásra, ijedtség, fájdalom inger hatására azonnali eszméletvesztés jelentkezik. A sírás hiányozhat, illetve ha mégis jelen van, akkor minimális. Ez idő alatt a gyermek kifejezetten sápadt, bőre nyirkos, szívverése gyakran lelassul. Esetenként megfigyelhető tónusfokozódás, akár végtagrángás és bevizelés is. Ezt a formát gyakrabban tévesen epilepsziás természetűnek diagnosztizálják. Hátterében az úgynevezett vagus-reflex áll.
• A kéküléssel járó (cyanotikus) forma: Ez a gyakoribb típus. A gyermek kezdetben igen erősen sír többnyire frusztráció, düh vagy fájdalom miatt. A gyerek légzése gyorssá és/vagy erőteljessé válik, vagy a kilégzést követően nagyobb szünet után következik a belégzés. Sírás közben a gyermek hirtelen nem vesz levegőt, ami maximum egy percig tart. Ekkor az oxigénhiány okozta változások miatt a bőr elkékülhet vagy elvörösödhet (főként az ajkak körül). Az átmeneti csökkent agyi oxigénellátottság miatt rövid időre a gyermek eszméletét veszti, és akár ebben a formában is jelentkezhet végtagrángás. Ezek a változások aztán reflexes belégzést indítanak el, ami áttöri ezt az állapotot.

Az epizódot az jellemzi, hogy a gyermek elkezd hevesen sírni (ez általában nagyon rövid ideig, néhány másodpercig tart), majd hirtelen elhallgat, hosszú másodpercekig fújja ki a levegőt és a belégzés hiányzik. Ez átmeneti oxigénhiányos állapothoz vezet, melynek következménye az ájulás (infantilis syncope). Az ájulást követően a légzés önmagától rendeződik. Fontos tudni, hogy a jelenség a szülők számára kifejezetten ijesztő, de ezek a rosszullétek NEM okoznak hipoxiás (oxigénhiányhoz köthető) károsodást az agyban, ezek a gyermekek általában egészségesek. Előfordul, hogy az epizód során epilepsziás görcsrohamot (konvulúzió) utánzó izomrángás látható (általában tónusos megfeszülés néhány végtagrándulással). Ilyen esetben nem valódi epilepsziáról van szó, hanem az oxigénhiány (és az agy átmenetileg csökkent vérellátása) okozza. Az ilyen rosszullétet (ún. konvulzív infantilis syncope/reflex anoxiás roham) elszenvedő gyermekek esetében NEM fokozott az epilepszia betegségre való hajlam.

Diagnózis és Kivizsgálás

Mivel ránézésre nem eldönthető, hogy valóban milyen rosszullétről van szó, a kivizsgálás minden esetben indokolt! A diagnózis általában az epizódok pontos leírásán és alapos fizikális vizsgálaton alapul. Részletes kivizsgálás ismétlődő rohamok és/vagy konvulzív syncope esetén szükséges. A kivizsgálásnak általában az a célja, hogy kiderüljön, a rosszullét valóban affektív apnoe/infantilis syncope-e vagy valamilyen súlyos szervi eltérés van a háttérben (pl.: szívritmuszavar, epilepszia betegség).

Vizsgálati módszerek

• EKG: Szívbetegség kizárására első körben EKG-vizsgálat végzése történik, ennek eltérése esetén kell számítani további kardiológiai vizsgálatra.
• EEG: Ha izomrángással járó epizód zajlott, EEG vizsgálat elvégzése is szóba jön.
• Laborvizsgálat: Kiegészítésképpen laborvizsgálat végezhető az anaemia felderítése céljából (vérkép, vas, ferritin, transzferrin).
• pH-monitorozás: Ha a reflux lehetősége felmerül, az általános gyakorlat egy 24 órás pH-megfigyelés lehet. Ez egy invazív vizsgálat, amikor is egy csövet vezetnek le a kisbaba torkán, hogy a nyelőcső alsó végén mérni tudják a savasság mértékét.
• Alvásvizsgálat és szomnológiai konzultáció: Az alvás alatti légzéskimaradás és savas regurgitáció közötti egyértelmű összefüggés miatt fontos lenne, hogy a gasztroenterológiai kivizsgálás mellett szomnológiai konzultáció és szükség esetén alvásvizsgálat is történjen.

Képalkotó vizsgálatra (MRI, CT) általában nincs szükség. A sikeres terápia kulcsa a pontos, korrekt diagnosztika, melynek alapján hatékony oki kezelést lehet végezni - összegzi dr. Vida Zsuzsanna, a JóAlvás Központ szomnológus főorvosa, neurológus.

Kezelési és Kezelési Stratégiák

A reflux kezelése

Ha a baba refluxban szenved, fontos, hogy az etetés függőleges vagy félig ülő pozícióban történjen, és az etetés végén kevés mozgatással járó, hosszabb büfiztetést végezzünk. Etetés közben és után kerüld, hogy a babát autósülésbe vagy székbe ültess, ahol görnyedve lesz, és a pocakját nyomja. A refluxos babáknál nem jó, ha nyomjuk a pocakot, mert ez fokozza a gyomorsav termelődését. Ne várj az etetés végéig, hogy a baba böfögjön. Inkább hagyd, hogy többször is böfögjön közben, például minden 30-60 ml elfogyasztott tej után.

Táplálkozási javaslatok

• Próbáld meg a babát két-három óránként, ébrenléti időszakban etetni. Ez azt jelenti, hogy egyszerre kevesebb tejet kap, viszont gyakrabban. A túl sok étel egyszerre növelheti a hasnyomást, ami ronthatja a reflux tüneteit.
• Tápszeres babáknál érdemes lassú átfolyású cumisüvegeket használni, kisebb lyukakkal.
• A szoptatott babák néha enyhülést találnak a szoptatásban, máskor viszont csak fokozza a kellemetlenséget. A reflux ritkább a szoptatott csecsemőknél, ráadásul a refluxos szoptatott kisbabáknál enyhébb és rövidebb ideig tart a reflux, kevesebb éjszakai kellemetlenséggel, mint a tápszeres babáknál.
• Hagyjuk, hogy a baba teljesen befejezze az egyik oldalon a szopást (várjunk, amíg magától elengedi, vagy elalszik), mielőtt a másik oldallal kínáljuk! A túl gyors váltás bukást okozhat.
• A szilárd étellel a pediáterek általában a 4-6. hónapig ajánlják várni, de a pépesített zabkása segíthet csökkenteni a csendes reflux tüneteit. Beszélj a gyermekorvossal, hogy érdemes-e zabkását adni a babád étrendjéhez. A babazabkását adhatsz a tápszerhez vagy a kifejt/lefagyasztott anyatejhez, de mindig egyeztess a pediáterrel. Ha anyatejhez kevered, készítsd el közvetlenül az etetés előtt.
• Az anyatej természetesen tartalmaz nyomokban mindent, amit a szoptató anya fogyaszt. A koffein, a csokoládé és a fokhagyma például súlyosbíthatja a refluxot. Figyeld, hogyan viselkedik a babád az etetés után, és jegyezd fel, mit ettél. Csökkentsd vagy szüntesd meg a koffeinfogyasztásodat!

Pozícionálás és alvás

A baba függőleges tartása etetés közben és legalább 30 perccel az etetés után segíthet csökkenteni a reflux tüneteit. Ha túl hamar a baba hanyatt fekvő helyzetbe kerül alváshoz vagy játékhoz, nő a gyomorégés esélye, és a csendes reflux tünetei csak rosszabbodhatnak. Az ágy fejvégének emelése, az anyatej vagy tápszer sűrítése és savvisszaáramlást gátló szirup adása is hatékony lehet a kezelésében. A magyar és a nemzetközi ajánlások régóta minden esetben a háton altatást javasolják. A újszülöttek és a csecsemők altatásánál a komfort mellett a legfontosabb szempont a baba számára biztonságos alvókörnyezet kialakítása. Háton fekvő pozícióban a nyelőcső van alul. Ha visszafolyás van a gyomorból a nyelőcsőbe és a garatba, háton fekve az “alul” marad, nem kerül bele a légcsőbe. Az oldalt fektetés szintén nem ajánlott, a baba egyrészt oldaláról könnyen a hasára fordulhat.

A reflux befolyásolhatja a baba légzését, ezért a pediáterek azt javasolják, hogy szerezz be egy légzésfigyelő monitort. A légzésfigyelő rögzíti a baba belégzéseinek és kilégzéseinek gyakoriságát, és ha 20 másodpercig nem érzékel légzést, vagy ha a légzések száma percenként 10 alá csökken, azonnal jelez riasztással.

Az affektív apnoe kezelése és szülői reakció

A rohamok kifejezetten ijesztő volta ellenére speciális terápiára általában nincs szükség. Ha a gyermek fáradt, álmos gyakrabban jelentkeznek a rohamok, ezért arra mindig ügyelni kell, hogy eleget aludjon a gyermek éjszaka és a nappal is aludjon amikor igényli. Légzésszünet esetén legjobb, ha a gyermeket békén hagyjuk. Semmi esetre sem szabad hirtelen, agresszíven közbelépni (kiabálás, büntetés, megragadás, ráfújás), mert az csak rontani fog a helyzeten. Ezzel nem csak azt érjük el, hogy jobban megijed a gyermek, hanem az ilyen jellegű viselkedés rossz példával is szolgál, így meg kell próbálni nyugodtan maradni akkor is ha bekövetkezik az ájulás. Ebben segíthet az a tudat, hogy bár ijesztőek lehetnek a rohamok, ha valóban affektív apnoe/infantilis syncopéról van szó, akkor semmilyen tartós károsodást nem fog elszenvedni a gyermek.

Hogy ez valóban így történjen, arra mindenképpen figyelni kell, hogy a környezet biztonságos legyen, mert az ájulás kapcsán gyakoriak az akár súlyos sérülések is, így soha ne hagyjuk magára ilyenkor a gyermeket! Az ájulás után a gyermek általában spontán elkezd lélegezni és hamar magához tér. Ha ez nem történik meg, azonnal mentőszolgálatot kell értesíteni!

Ha a gyermek megnyugodott, beszélni kell vele arról, hogy teljesen érthető volt az ijedtsége, frusztrációja, de a túlzásba vitt dacosság, hiszti az nem elfogadható és szükségtelen viselkedés. Ezen kívül, akármennyire sajnálja a szülő ilyenkor a gyermeket, semmi esetre nem szabad jutalmazni ezt a viselkedést, mert különben még több légzés-visszatartásos epizódra lehet számítani. Fontos azonban tudni, hogy ezt a gyermekek NEM direkt csinálják, hiszen ez egy kóros reflexválasz, ami a levegő önkéntelen kifújásában, a belégzés hiányában, a vérnyomás csökkenésében és végül következményes ájulásban nyilvánul meg. A gyermek nem dönti el, hogy „Akkor most nem veszek levegőt és elájulok”, erről a reflexről nem tehet, ezért semmi esetre sem szabad ezért büntetni sem!

Ha egy gyermek vérszegény, az súlyosbíthatja a rohamokat (az alacsony hemoglobin szint hatására csökken a vér oxigénszállító képessége), éppen ezért a vaspótlás ilyen esetben hatékony lehet, de NEM a vérszegénység váltja ki a rohamokat. Ha minden igyekezet ellenére nem sikerül kordában tartani a rohamokat, gyermek pszichológus/pszichiáter bevonása szükséges.

Mikor forduljunk orvoshoz?

Ha gyanítod, hogy a kisbabád csendes refluxszal küzd, ne tartsd magadban az aggodalmaidat, és oszd meg a gyermekorvossal. Ő meg tudja mondani, hogy otthon is tudjátok-e kezelni a problémát, vagy szükség van szakember segítségére. Ha már ismert a gyermekről, hogy hajlamos az affektív apnoéra, de a rohamok súlyosabban és gyakrabban jelentkeznek, akkor érdemes újra orvoshoz fordulni. Ha a gyermek az esés közben megüti magát, esetleg agyrázkódást szenved, akkor is mindenképpen orvos felkeresése indokolt! Ha idejében felismerjük a tüneteket és orvoshoz fordulunk, kivizsgálással a reflux megállapítható és még a súlyosabb szövődmények előtt kezelni lehet a betegséget. Jó hír, hogy a panaszok nagyjából a kicsi fél-egy éves kora körül - az emésztőrendszer fejlődésével, a szilárd táplálékok bevezetésével és a kicsi mozgásának változásával (kevesebb időt tölt fekve) - rendszerint megszűnnek.

tags: #csecsemokori #reflux #apnoe