Remicade (infliximab) kezelés terhesség és szoptatás alatt: Amit tudnia kell

A gyulladásos bélbetegség (IBD) kezelése terhesség alatt komplex megközelítést igényel, de az adekvát, magas szintű kezeléssel elérhetjük, hogy a terhesség lefolyása zavartalan legyen. A Remicade (infliximab) egy szintetikus, monoklonális antitest, amelyet számos autoimmun betegség kezelésére használnak, beleértve a colitis ulcerosát és a Crohn-betegséget is. Fontos tudni, hogy az IBD kezelésére alkalmazott szerek többsége biztonságos, ezért fontos a kezelés folytatása a terhesség ideje alatt is.

Az IBD és a gyermekvállalás

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek szignifikánsan kevesebb gyermeket vállalnak az átlagos populációhoz képest; gyakori az önként vállalt gyermektelenség (17% vs. 6%). Ennek hátterében sokszor a nem megfelelő edukáció áll, valamint az attól való félelem, hogy a betegséget az utódok is örökölhetik. A krónikus fáradtság is hozzájárulhat az alacsonyabb szexuális vágyhoz és aktivitáshoz.

Ugyanakkor a közösségi és populációs alapú vizsgálatok azt mutatják, hogy az IBD-s nők fogamzóképessége hasonló az általános populációéhoz. Aktív gyulladásos bélbetegség a koraszülés, az alacsony születési súly és a magzati halálozás rizikóját fokozza. Amennyiben a fogamzás aktív időszakban következik be, a spontán abortusz, a koraszülés és a kis születési súly kockázata is magasabb.

Kohorszvizsgálatok eredményei szerint Crohn-betegségben az öröklődés kockázata nagyobb, mint colitis ulcerosában. Anyai Crohn-betegség esetén az abszolút rizikó 2,7%, colitis ulcerosa esetén 1,6%. Ha mindkét szülőnek gyulladásos bélbetegsége van, az öröklődés kockázata a 30%-ot is elérheti, és ez a kockázat bizonyos etnikai csoportokban és fiatal életkor esetén tovább emelkedhet.

Nagyon fontos a multidiszciplináris team által végzett, terhesség előtti tanácsadás. Fel kell világosítani a beteget annak fontosságáról, hogy a teherbe esés remissziós periódusban történjen, mivel aktív betegségben a fogamzás exacerbációt válthat ki a betegek kétharmadánál, ami anyai és magzati szövődményekhez vezethet. Fontos a teherbe esés előtt a megfelelő tápláltsági állapot elérése, és a dohányzás elhagyása.

A babavállalás előtti gondozás, betegedukáció kiemelten fontos a terhesség alatti relapszus megelőzésében, kiemelve a gyógyszerszedés adherenciáját és a dohányzás elhagyását.

Remicade (infliximab) alkalmazása terhesség alatt

A Remicade az infliximab nevű hatóanyagot tartalmazza, amely a tumor nekrózis faktor (TNFα) gátlása révén fejti ki hatását. Az ulceratív colitis és/vagy Crohn-betegség kezelésében hivatalosan is engedélyezett tumor nekrózis faktor ellenes szerek (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab-pegol) alacsony kockázatát terhességben egyre több evidencia igazolja. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerhatóság (FDA) a TNF-gátlókat terhesség alatt történő alkalmazhatóságukat tekintve a „B” osztályba sorolja.

Az IgG antitestek átjutnak a placentán, és mivel az IgG1 alosztályba tartozó ellenanyagok magzati vérszintje a második trimesztertől folyamatos emelkedést mutat, ha az anya a terhesség alatt végig kapja a kezelést, az újszülöttben detektálható TNF-gátló nagy része a harmadik trimeszterben kerül át a magzatba. Korábban emiatt a TNF-gátló kezelés 30. terhességi hét előtti leállítását javasolták, de a terápia-megszakítás időzítése gondos mérlegelést kíván, hiszen a kezelés felfüggesztésével az IBD fellángolásának veszélye is megnő. Aktív betegségben a biológiai kezelés mindenképpen folytatandó. Az európai és az észak-amerikai irányelvek alacsony rizikójú kezelésként ajánlják az anti-TNF-antitest-kezeléseket. Az ECCO (European Crohn and Colitis Organization) 2015-ös konszenzusa a 24-26. héten ajánlja a kezelés leállítását, a 2016-os ajánlás a kezelés további folytatását is lehetővé teszi.

Gyógyszerbiztonsági figyelmeztetések

In utero infliximab-expozíción átesett csecsemők nagyobb fertőzésveszélynek lehetnek kitéve, beleértve a súlyos, disszeminált fertőzéseket is, amelyek fatális kimenetelűek is lehetnek. Éppen ezért, abban az esetben, ha az anya infliximab kezelésben részesül terhessége alatt, a gyermek megszületését követően 12 hónapig élő kórokozót tartalmazó vakcinát NEM KAPHAT. Ilyen vakcina például a hazánkban alkalmazott BCG. A megszületést követő 12 hónapban csak abban az esetben mérlegelhető élő kórokozót tartalmazó vakcina beadása, ha a gyermek szérumában az infliximab nem detektálható, vagy a gyermeknek nagyobb klinikai előnye származik a vakcina beadásából, mint annak hiányából.

Fontos tudni, hogy a metotrexát alkalmazása teratogén hatása miatt kontraindikált mind a várandósság, mind a szoptatás alatt, valamint a tervezett terhesség előtti 3-6 hónapban elhagyása javasolt mind férfiak, mind nők számára.

Mellékhatások és kockázatok

Az infliximab fő mellékhatása az infúziós kezelések során kialakuló szeptikus állapot, amely az esetek kb. 10%-ban fordul elő. Ezen kívül előfordulhatnak allergiás reakciók, mint az arc, ajak, száj vagy torok duzzanata, bőrkiütés, csalánkiütés. Néhány Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő, Remicade-del kezelt betegnél kialakult a rák egyik ritka formája, a hepatoszplenikus T-sejtes limfóma, amely általában halálos kimenetelű volt.

A Remicade-kezelés alatt a betegek fogékonyabbak a súlyos fertőzésekre, beleértve a tuberkulózist, bakteriális fertőzéseket, szepszist, tüdőgyulladást, invazív gomba-, vírus- és opportunista fertőzéseket. Ezen fertőzések közül némelyik halálos kimenetelű volt.

A Remicade-kezelés kapcsán sárgaság és nem infekciós eredetű hepatitis jelentkezését is tapasztalták, esetenként májelégtelenséggel, mely májtranszplantációt vagy halálos kimenetelt okozott.

Szoptatás és Remicade

A humán anyatej az immunglobulinok közül elsősorban IgA-t tartalmaz, az IgG (köztük a TNF-gátlók is) anyatejbe történő kiválasztódása limitált. A TNF-gátló szereket eddig többnyire egyáltalán nem vagy csak igen csekély, az anyai vérszint század, kétszázad részének megfelelő mennyiségben sikerült kimutatni az anyatejben. Az infliximab alacsony szintje sajnos szinte mindig kimutatható az anyatejben, illetve az infliximabot az anyatejen keresztüli expozíciót követően kimutatták a csecsemők szérumában is. Élő kórokozót tartalmazó vakcina alkalmazása szoptatott csecsemőknél az anya infliximab kezelésének ideje alatt nem javasolt.

Szülés és IBD

A gyulladásos bélbetegek félnek, hogy milyen hatással lesz a szülés a betegségükre, illetve a sphincterfunkciójukra. Aktív perianális betegség (fistula, fissura, tályog, rectovaginalis fistula, analis stenosis) esetén elektív császármetszés javasolt. IPAA (ileoanalis pouch anastomosis) műtéten átesett betegnél is császármetszés relatív indikációja áll fenn, egyénileg kell mérlegelni a kismedencei flóra, az inkontinencia veszélye szempontjából.

A legtöbb bélbeteg kismama normál, hüvelyi szülésen eshet át. Aktív perianális betegség abszolút, az ileoanalis pouch (IPAA) relatív indikációját jelenti az elektív császármetszésnek.

Laboratóriumi ellenőrzések terhesség alatt

Rendszeres laboratóriumi ellenőrzés szükséges, legalább minden trimeszterben egyszer vizsgáljuk meg az általános laboratóriumi paramétereket. Fontos tudni, hogy ezek a paraméterek fiziológiásan is eltérnek a terhesség alatt a normál értékektől. Például, a terhesség nem kóros, ha a CRP 20-ig megemelkedik, az albumin- és a hemoglobinérték a dilúció következtében csökken. A székletkalprotektin-vizsgálat jól alkalmazható terhességben is, 250 Ug/g feletti érték mindhárom trimeszterben jól korrelál a betegség aktivitásával.

Fontos laboratóriumi vizsgálatok

Az alábbi táblázat néhány, terhesség alatt releváns laboratóriumi paramétert mutat be:

tags: #biologiai #vizsgalat #remicade #terheseknek #szabad