Bakteriális tüdőgyulladás terhesség alatt: Okok, tünetek és kezelés

A tüdőgyulladás (pneumonia) a tüdőszövet gyulladása, melyet az esetszámokra nézve nagyjából fele-fele arányban okoznak baktériumok vagy vírusok. Előfordul, hogy mindkét fajta fertőzés fennáll egyszerre. A tüdőgyulladás lehet enyhe lefolyású és nagyon súlyos, életveszélyes is - ez a betegség ma is az egyik vezető halálok a világon.

Közösségben szerzett tüdőgyulladásokat tüneteik, klinikai lefolyásuk, illetve a kórokozók sajátosságai alapján két csoportra oszthatjuk: típusos és atípusos pneumóniákra. A két forma között számos eltérés tapasztalható.

Mi az atípusos tüdőgyulladás?

Az atípusos tüdőgyulladás eltérő tüneteket okoz, mint a klasszikus pneumóniák. A panaszok sokszor enyhébbek vagy szokatlanok, és más szöveti mintázatot adnak a tüdőben. Nem mindig történik meg gyorsan a felismerése, közösségben (iskola, munkahely) azonban könnyen terjedhet a fertőzés. A gyulladás gyakran érint egyéb szervrendszereket is (bőr, máj, idegrendszer, emésztőrendszer), bizonyos betegcsoportokban komolyabb szövődményekhez is vezethet. Ide tartoznak a kismamák, a gyermekek és a cukorbetegek, körükben a gyulladás lefolyása gyakran atípusosan zajlik, és a szövődmények esélye nagyobb.

Bár az atípusos tüdőgyulladás gyakran enyhe lefolyású, a típusos pneumóniától eltérően sokszor nem jár hirtelen jelentkező súlyos panaszokkal (magas láz, intenzív köhögés), lehetséges szövődményei miatt a sérülékenyebb csoportokhoz tartozóknál fontos a felismerése.

Kórokozók

A típusos tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), továbbá Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Gram-negatív baktériumok (főleg idősekben, alapbetegségben). Az atípusos tüdőgyulladást kiváltó bakteriális ágensek ezzel szemben a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia pneumoniae, a Chlamydia psittaci, a Coxiella burnetii (ritka, Q-lázat okoz), a Legionella pneumophila. A baktériumok mellett meg kell említeni, hogy egyes vírusok (influenza, RSV, adenovírus) szintén atípusos tüdőgyulladást okozhatnak.

A tüdőgyulladást okozó baktériumok egyik felére hatnak a penicillinek, az atípusos baktériumokra viszont nem hatnak a penicillinszármazékok.

Atípusos tüdőgyulladást okozó baktériumok és jellemzőik

Mycoplasma pneumoniae

A legkisebb méretű, sejten kívüli szaporodásra képes baktériumok közé tartozik a Mycoplasma pneumoniae, amely nem rendelkezik hagyományos bakteriális sejtfallal. A fertőzés célsejtjei a légutak csillószőrös hámsejtjei. Mivel cseppfertőzéssel terjed, a fertőzés átadására azok a helyek ideálisak, ahol az emberek nagy számban, viszonylag szűk térben, tartósan élnek együtt. A közösségben szerzett tüdőgyulladások 3-4 százalékáért felelős a kórokozó, a fertőzés leggyakrabban az 5-15 éves korcsoportot érinti.

Mycoplasma pneumoniae fertőzés esetén leggyakrabban pneumonia, továbbá légcsőhurut illetve -gyulladás, vagy felső légúti hurut jelentkezik. A betegség kezdetekor a jellegtelen köhécselést sokszor csak rákérdezésre említi meg a beteg, sőt a felnőtt esetek 15 százalékában tünetmentes átvészelés zajlik. A betegség jellemzően hosszasan zajlik, közérzetromlás, fáradékonyság, fejfájás mellett izomfájdalom, a tüdőpanaszok mellett az esetek 25 százalékában bőrtünetek-bőrkiütések (erythema multiforme), ritkán az immunválasz célponttévesztése kapcsán (autoimmun komponensként) központi idegrendszeri szövődmények, hemolitikus anémia, szívizom- és szívbelhártya-gyulladás is jelentkezhetnek. A légcső és a hörgők együttes gyulladása (tracheobronchitis) nagyobb arányban fordul elő gyermekekben, esetükben 15-20% körüli is lehet a kórházi ellátás szükségessége.

Chlamydia pneumoniae

A baktérium nem képes a szokásos energiahordozó vegyületek szintetizálására, energiáját az általa megfertőzött gazdasejtből nyeri, energiaparazitaként csak a sejten belül életképes (intracelluláris kórokozó). A fertőzés módja cseppinfekció. A Chlamydia pneumoniae a felelős a közösségben szerzett atípusos tüdőgyulladások 10-20 százalékáért, a hörghurutok 10 százalékáért valamint a torokgyulladások 5-10 százalékáért. A fertőzés minden életkorban felléphet, ám jellemzően nem fordul elő 5 éves kor alatt. Sejtparazitaként, továbbá egyedi életciklusának köszönhetően megkerülheti az immunvédelmet és krónikusan megmaradhat a szervezetben. Képes áthangolni a fertőzött sejteket és feltehetően autoimmun folyamatokat elindítani. Ezen tulajdonságai miatt kóroki szerepet játszhat az érelmeszesedésben, továbbá egyes elképzelések szerint a sclerosis multiplex és az Alzheimer-kór kialakulásában is.

Az egyéb atípusos pneumoniák lefolyásához hasonlóan a Chlamydia pneumoniae fertőzés enyhe tünetekkel kezdődik, láz helyett inkább hőemelkedés jellemző, a beteg fokozatosan kezd köhécselni, napi tevékenységéből nem esik ki, köhögésének jellege száraz ingerköhögés. A gyulladásos folyamat involválhatja a garat nyálkahártyáját, esetleg nyelési fájdalom, nyelési nehézség is előfordulhat, a nyaki nyirokcsomók jellemzően nagyobbak. A betegség a klasszikus tüdőgyulladással összehasonlítva enyhébb tüneteivel kezelés nélkül akár 6 hétig is húzódhat, és bár lassan, azonban spontán módon is gyógyulhat. Kezelés hiányában nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövődmények, más szervekre kiterjedő gyulladásos folyamatok, következményes betegségek. Ritka esetben agyhártyagyulladás, a szív hártyáit, esetleg izmait érintő gyulladás (pancarditis), késői szövődményként immunológiai mecahnizmusú felszálló végtaggyengeség, bénulás (Guillain-Barre-szindróma), reaktív ízületi gyulladások, a bordaközi izmok gyulladása légvétel által provokált mellkasi fájdalommal.

Chlamydia psittaci

Szintén a Chlamydiák családjába tartozó kórokozó a Chlamydia psittaci, mely az előzőeknél sokkal specifikusabb, jellegzetesebb kórkép, a papagájkór vagy madárkór, más néven ornitózis kórokozója. Elkülönül az eddig említett kórokozóktól abban a tekintetben, hogy emberről emberre nem képes terjedni, a fertőzés forrása minden esetben szárnyas, madarak ürüléke, különösen a papagájok és a galambok számítanak természetes rezervoárnak. A betegség sok esetben foglalkozási ártalomként fordul elő. Az emberi fertőzés mindig a szárnyasok, száraz, szétporladt ürülékének belégzésével történik. A baktérium ezután a légutakból a májba, lépbe kerül, majd a véráram útján eljut a tüdő kötőszövetébe. 14-18 napos lappangási idő után a betegség jellegtelenül kezdődhet, lázzal, izom- és ízületi fájdalmakkal, hasmenéssel, akár kötőhártya-gyulladással, csökkenő sejtszámokkal, majd az atípusos tüdőgyulladás tüneteivel, melyet lépmegnagyobbodás kísér.

Coxiella burnetii

A szintén zoonozisként, tehát állatokról emberekre terjedő intracelluláris parazita a Coxiella burnetti nevű baktérium, az általa okozta szisztémás betegség a Q-láz. Jellemzően a baktériumot tartalmazó partikulumok belégzésével, esetleg a fertőzött/hordozó állatok vizeletének, tejének, székletének, váladékainak kontatusával kerül az emberi szervezetbe, de ritkán kullancscsípés útján is terjedhet. Tipikusan állatgondozók, tanyán, állattenyésztéssel foglalkozó környezetben élők betegsége. A kórokozó azokon a területeken fordul elő, ahol a terjesztő állatok (elsősorban szarvasmarha juh és kecske) közötti kórokozó-cirkuláció biztosított. Legtöbb baktérium a fertőzött állat méhében és tejmirigyeiben található. Az emberre történő fertőzésátvitel szokásos módjai: porból származó aerosolok, szalma, fertőzött textíliák, állati termékekkel kapcsolatos folyamatok (vágóhidak, állati bőrök, gyapjú) vagy fertőzött nyers tejtermékek fogyasztása. A fertőzés célsejtjei a falósejtek, a tüdőszövet sejtjei és a májsejtek.

A Q-láz diagnózisa igen gyakori az ismeretlen eredetű lázas betegségek (FUO) kivizsgálása során. A lappangási idő 1 hónapot is meghaladhat, melyet követően általános levertség, rossz közérzet, izomfájdalommal, hátfájdalommal leginkább influenzaszerű betegségre emlékeztető tünetegyüttes jelentkezik. A beteg levert, hányingere van, éjjel bőven izzad, álmatlan, lázasodik, majd fokozatosan köhécselni kezd. A szervezetbe bejutott kórokozó az akut fázisban tüdőgyulladást, a krónikusban szívbelhártya-gyulladást okoz, májgyulladás a heveny illetve a krónikus szakban egyaránt jelentkezhet. Orvosi vizsgálat és laboratóriumi ellenőrzés esetén májmegnagyobbodásra, a májenzimek megemelkedésére derül fény.

Legionella pneumophila

A Legionellák nemzetségének több mint 30 faját ismerjük, de a klinikai fertőzések java részét (90 százalék) a L. pneumophila okozza. A fertőzéseknek klinikailag és epidemiológiailag két formája van: az atípusos legionella pneumónia (legionellosis, magyarul legionárius betegség) és a tüdőérintettséggel nem járó Pontiac-láz. A baktérium elsősorban vízzel fedett felületeken kialakuló biofilmben szaporodik és képez telepeket. A szintén vizes közeget kedvelő, önálló táplálkozásra képes baktériumok (pl. vas-mangán baktériumok) szolgáltatnak számára szén- és energiaforrást, továbbá az amőbákban is képes szaporodni.

A Legionellák a természetes vizeken kívül víztározókban, vízhálózatokban, fúrt kutakban is előfordul. Elterjedésükben nagy szerepet játszanak a meleg vizes fürdők, szaunák, uszodák, zuhanyzók, szabadtéri szökőkutak, klímaberendezések, lélegeztető gépek párásítói, sőt még az autók ablakmosó folyadéktartálya is. Legtöbbször finom vízpermet (mikroaerosol) belégzésével jutnak a tüdőbe, emberről emberre történő terjedése nem bizonyított.

Az, hogy a szervezetbe jutó baktériumok milyen súlyos tüneteket okoznak, erősen függ az egyén immunológiai állapotától. A betegség enyhe, inkább influenzaszerű betegségre emlékeztető formája az ún. Pontiac-láz, melynek során jellegzetesen elmarad a tüdőérintettség, a betegek inkább gyengeséget, izomfájdalmakat, lázat tapasztalnak, 2-4 napon belül azonban a tünetek minden beavatkozás nélkül, önlimitáló módon rendeződnek. A Legionella pneumophila által okozott légionárius betegség „klasszikus” kórformáját az atípusos tüdőgyulladás és a légzőszervrendszeren kívüli tünetek (hasmenés, alacsony szérum nátriumszint, májgyulladás és májenzim emelkedés, veseműködési zavarok, megváltozott tudatállapot) alkotják.

Atípusos tüdőgyulladás terhességben

A várandósság alatt a légzési mechanika és az immunválasz megváltozik, emiatt a kismamák fogékonyabbak a légúti fertőzésekre, könnyebben alakul ki atípusos tüdőgyulladás (nem tipikus lefolyású tüdőgyulladás) is. Terheseknél gyorsabban jöhet létre légzési nehezítettség, nagyobb az oxigénhiány veszélye, ami a magzat számára is jár kockázattal. A bakteriális kórokozók többségénél nem, de a vírusos formák (influenza, COVID-19) tünetei súlyosabbak lehetnek, hipoxia és láz esetén pedig nő a koraszülés és magzati stressz kockázata.

A terhesség alatt bizonyos fertőző betegségek gyakrabban érintik a várandós nőket, akik eleve fogékonyabbak lehetnek a kórokozókra. Ezek kezelése nem csak a kellemetlenségek megszüntetése, a kismama közérzete miatt fontos, de akár súlyos komplikációk is kivédhetők a szakszerű ellátással.

A megváltozott immunfunkciók, mint a T- és B-sejtek, és a természetes ölő sejtek aktivitásának csökkenése, valamint bizonyos idegsejtek (dendritikus sejtek) aktivitásának növelése mind hozzájárulnak a nagyobb fogékonysághoz. Éppen ezért a várandósoknál nem ritka az influenza, a hüvelyi gombás fertőzés, a herpesz, a húgyúti fertőzés, a streptococcus B okozta fertőzés, a bakteriális vaginózis és akár a listeria.

Tünetek

A típusos tüdőgyulladás kórképében jellemző a tünetek hirtelen kezdete, hirtelen állapotromlás, gyengeség, hidegrázás, láz, a légvételt kísérő mellkasi fájdalom és a gyakran köpetürítéssel járó, produktív köhögés. A jellegzetes fizikális tünetek és az általános állapot súlyossága általában összhangban van a mellkasröntgen-felvételen látható beszűrődések kiterjedésével. A vérképben jelentősen megemelkedik a fehérvérsejtek száma, a gyulladásos értékek (CRP, akár PCT) is gyors emelkedésnek indulnak.

Atípusos pneumoniák esetében ezzel szemben a tünetek lassan, fokozatosan kezdődnek, a beteg általános állapota sokáig jó lehet, jellemzően a „lábon hordott” tüdőgyulladások esetéről beszélünk. A kínzó ingerköhögés improduktív jellegű, és gyakran jelentkeznek extrapulmonális (tüdőn kívüli) tünetek. Feltűnő a szegényes fizikális eltérés a röntgenképhez viszonyítva, és a sok esetben a gyulladásos paraméterek sem ugranak ki jelentősen. A szokatlan lefolyású, ugyanakkor más szervrendszerek tüneteivel is kísért tüdőfertőzés esetén mindig fel kell merülnie atípusos kórokozó lehetőségének. Ha gyermeket vár, azonnal hívja orvosát, amint a tüdőgyulladás tüneteit észleli.

A tüdőgyulladás tünetei

Diagnosztika

A tüdőgyulladás diagnosztikai tesztjei kimutatják a tüdőgyulladás, a fertőzést okozó mikroorganizmus jelenlétét és a tüdőkárosodás mértékét. A gyakori fertőző szervezeteket általában nehéz azonosítani, ezért figyelembe veszik a kórtörténetet vagy a pácienst, a közösségben előforduló gyakori kórokozók azonosítását és a páciens klinikai megjelenését. A személy által megjelenített tünetek és egészségi állapota alapján a pontos diagnózis érdekében különféle laboratóriumi vizsgálatok végezhetők.

Milyen vizsgálatokkal diagnosztizálható az atípusos tüdőgyulladás?

• Mellkasi képalkotó vizsgálatok: Az atípusos pneumóniák röntgenképe foltos, enyhén homályos infiltrátumok, interstitialis rajzolatfokozódás, nem követik a lebenyhatárokat, gyakran kétoldali. A mellkas-CT pontosan megmutatja a ground-glass homályokat, a foltos, peribronchiális infiltrátumokat, mikronodulusokat.
• Laborvizsgálatok: fehérvérsejt-szám normális vagy enyhén emelkedett; CRP: legtöbbször enyhén emelkedett, kivéve a Legionella, amikor sokszor nagyon magas; transzamináz-emelkedés: Mycoplasmában és Legionellában is előfordulhat; alacsony nátriumszint (hyponatraemia): különösen Legionella esetén.
• Mikrobiológiai tesztek:
  • PCR a légúti váladékból - ez a legpontosabb vizsgálat a kórokozó azonosítására
  • Szerológia (ellenanyag-titer emelkedés)
  • Legionella antigén gyorsteszt vizeletből
• Artériás vérgázok vagy ABG: Ez a teszt méri a pH-t, valamint a vér oxigén és szén-dioxid mennyiségét.
• Köpettenyészet/Gram-folt: Elsődleges teszt a tüdőgyulladás bakteriális okának azonosítására.
• AFB kenet és kultúra: Tuberkulózis tüdőgyulladásként is jelentkezhet.
• Pleurális folyadékelemzés: Néha folyadék gyűlik össze a tüdő körül a borításai között.
• Speciális teszt: Speciális tesztek azonosíthatják a tüdőgyulladás konkrét okait.

Kezelés

Terhesség esetén a rendelkezésre álló gyógyszerek egy részének tilos az alkalmazása, ezért a terápiás lehetőségek szűkebbek, ez még fontosabbá teszi a korai felismerést és a kezelés megkezdését. Biztonsággal adható azithromycin (első választás) és erythromycin antibiotikum. A tetracyclinek és fluorokinolonok terhesség idején tiltottak.

Tüdőgyulladás esetén az elsőként választott antibiotikumok jelentős része nem fedi le az atípusos kórokozók spektrumát, így könnyen megeshet, hogy a légúti folyamatra a választott antibiotikum ellenére a beteg állapotjavulása elmarad. Amennyiben a kezelőorvosban felvetődik az atípusos baktérium infekció gyanúja, ennek megfelelő típusú antibiotikumot kell válasszon, melyet a megfelelő dózisban alkalmazva a beteg panaszai uralhatók.

Az elsőként választandó szerek Mycoplasma és Chlamydophila esetén: makrolidok (azithromycin, clarithromycin), tetracyclinek (doxycyclin), súlyosabb esetben respiratórikus fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin). Legionellosis esetén: azithromycin vagy levofloxacin a preferált.

Fontos az is, hogy a tünetek enyhülésekor ne hagyja abba az antibiotikum szedését, mert a kórokozó ilyenkor ismét felszaporodhat, ezért is fontos az előírásnak megfelelő ideig szedett terápia betartása. Az antibiotikum-rezisztenciát súlyosbíthatja az antibiotikumok hirtelen leállítása. Az antibiotikumokkal szemben rezisztens fertőzéseket nehezebb kezelni.

Szövődmények

A baktériumok okozta tüdőgyulladás gyakran már önmagában is szövődmény, vírusos tüdőgyulladás vagy egyéb tüdőbetegség felülfertőződése. Ezzel együtt elmondható, hogy időben felfedezve és a megfelelő antibiotikumos kezelést alkalmazva többnyire szövődmények nélkül gyógyulnak.

A kevésbé szerencsés kimenetelű (későn felfedezett vagy idős /sérült immunrendszerű /krónikus állapotú betegeket érintő) tüdőgyulladás szövődménye lehet a tüdőszövet vagy a tüdőhólyagocskák maradandó sérülése, illetve gyulladás(ok) a tüdőlebeny(ek)ben. Előfordulhat mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás, csontvelő- és ízületi gyulladás, tüdőtályog, illetve ha a baktériumok más szerveket is elérnek, akár szepszis is kialakulhat. A köhögés a tüdőgyulladásból való felgyógyulás után még hetekig megmaradhat. Kezeletlen esetekben 10%-os a fatális kimenetelű szívbelhártya- vagy szívizomgyulladás előfordulása, mely heteken-hónapokon át kísérheti a beteget a teljes állapotromlásig.

A terhességi parvovírus fertőzés magzati hydrops fetalis kialakulásához vezethet a súlyos vérszegénység következtében, előfordulhat ennek következtében vetélés és magzati halálozás. A magzati veszteség kb. 10%, amennyiben a fertőzés a 20. hét előtt (különösen a 14-20 hét között) alakul ki, de csekély, ha a 20 hét után. Nincs direkt bizonyíték arra, hogy a Parvovirus magzati fejlődési rendellenességet okozna.

A tüdőgyulladás a 10. leggyakoribb halálok a fejlett országokban.

tags: #bakterium #tudogyulladas #terhesen