A terhesség elvesztése, legyen az vetélés vagy halvaszületés, mély és sokkoló élmény minden nő számára. Az embrió fejlődésének megállapítása, különösen a korai hetekben, számos kérdést vet fel az anyában a vetélés természetes menetével és a lehetséges orvosi beavatkozásokkal kapcsolatban. A halvaszületés (intrauterin magzati elhalás) definíció szerint a 20. terhességi héten vagy azt követően bekövetkező magzati veszteség, mely nagyjából minden 160. terhességben fordul elő. Az esetek körülbelül fele a 28. terhességi hét után jelentkezik, ez esetben késői halvaszületésről beszélünk, mely nagyobb eséllyel előzhető meg.
A vetélés típusai és okai
Ha egy nőnek négy terhessége van életében, ezek közül az egyik nagy valószínűséggel vetéléssel végződik, vagyis egyáltalán nem ritka jelenségről van szó. Ilyenkor, ha megindul a vetélés, bő vérzés, görcsök kíséretében lényegében megszületik az embrió, kiürül a méh. Ez a dolog szokványos, normális menete. Néha azonban előfordul, hogy a hormonok a kelleténél tovább tartják fenn a terhességet. A 12. hétig a petefészekben lévő sárgatest termeli a progeszteront, majd a közben fokozatosan kialakuló és működésbe lépő méhlepény veszi át ezt a szerepet. A sárgatest, illetve később a lepény kezdeménye nem érzékeli azonnal, hogy az embrió megállt a fejlődésben, ezért a progeszteron hormon folyamatos termelődése miatt a nő továbbra is érezheti a terhesség jeleit, például az aluszékonyságot és az émelygést.
A halvaszületésnek általában nincsenek figyelmeztető jelei. A hüvelyi vérzés, különösen a terhesség második felében, a baba problémájára utalhat. Ha a nők vérzést szenvednek, azonnal forduljanak orvoshoz. A halvaszületéseket az orvosok három típusba sorolják:
- Korai halvaszületés: akkor fordul elő, ha a magzat a terhesség 20. és 27. hete között hal meg.
- Késői halvaszületés: akkor fordul elő, ha a magzat a terhesség 28. és 36. hete között hal meg.
- Term halvaszületés: akkor fordul elő, ha a magzat a terhesség 37. hete után hal meg.
Bár sok tényezőt hoztak már kapcsolatba a halvaszületéssel (többek között az elhízást, a dohányzást, a cukorbetegséget, az idős anyai életkort, a nem spanyol ajkú sötét bőrű etnikai hovatartozást, a magzat fejlődési elmaradását, valamint a szerzett thrombophiliákat és az örökletes thrombophiliák bizonyos típusait), a terhesek többsége ilyen tényezők fennállása esetén is élő újszülöttet hoz világra. A felsorolt faktorok potenciálisan kapcsolatban állhatnak ugyan a magzat elhalásával, de általában nem ezek a tényleges okok. Adott esetben egy sor kockázati tényező lehet jelen, és előfordulhat, hogy nem csak egyetlen kiváltó ok húzódik meg a háttérben. A halvaszületés okainak besorolására és azonosítására egy sor osztályozási rendszert alkottak már. A specifikus okra sajnos sokszor az alapos elemzés sem derít fényt. Ez különösen a harmadik trimeszterben előforduló halvaszületések esetében igaz. A terhesség és szülés szövődményei a halvaszületések közel egyharmadát okozzák. Fertőzés (a magzat, a méhlepény vagy a terhes nő fertőzése) és köldökzsinór problémák (körülbelül 1 halvaszületésből 10-et okozhat) is hozzájárulhatnak. Magas vérnyomás is okozhat halvaszületést.
Orvosi kivizsgálás és kezelés halvaszületés esetén
Az ultrahang alapján, ha nyilvánvaló, hogy a terhesség nem fejlődött tovább, az embrió nem él, rendszerint műtéti időpontot jegyeznek elő, amikor altatásban kiürítik a méhet. A spontán vetélés persze még ennél is kíméletesebb, és mivel az amúgy egészséges anya életét nem veszélyezteti a várakozás, annak sincs akadálya, hogy néhány napot várjunk az elhalt terhesség befejezésével. Ha az embrió még nagyon kicsi volt, vagy ha a petezsákot az ultrahang során üresnek találták, vagy csak kicsi embriót találtak benne, az is előfordul, hogy felszívódik, nyomtalanul eltűnik a méhből. Az orvosoknak ismerniük kell a halvaszületés okát, hogy segítsenek a szülőknek a gyász folyamatában.
Kivizsgálás a missed ab műtét előtt
Mivel a műtét altatásban történik, szükség van általános laborvizsgálatra, amellyel a páciens aktuális egészségügyi állapotát ellenőrizzük. Emellett vércsoport-meghatározás és vércsoport-ellenanyag vizsgálat is szükséges. A halvaszületés mögött esetlegesen meghúzódó okok kivizsgálásának fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Bár előfordulhat, hogy a gyászoló család első hallásra megkérdőjelezi ennek értékét, mivel ily módon már nem védhető ki a várt gyermek elvesztése, az ilyenfajta vizsgálódás elősegítheti a történtek érzelmi lezárását és a talpra állást, különösen akkor, ha a halvaszületés oka azonosítható.
Jelenleg nincs egységes szemlélet a magzati halálozás kivizsgálására, noha születtek már javaslatok erre vonatkozóan. Az esetek többségében a kórelőzmény felvétele, fizikális vizsgálat, perinatalis boncolás és kariotipizálás ajánlott. Ésszerű megoldásnak tűnik, ha az első klinikai adatok birtokában elsősorban a gyakori és valószínű kórállapotokra gondolunk (pl. súlyos hypertonia, magzati növekedési elmaradás vagy szembetűnő rendellenességek), illetve azokat a tényezőket vesszük számba, melyek nagyobb valószínűséggel idéznek elő ismétlődő halvaszületést (pl. nem kezelt cukorbetegség vagy súlyos hypertonia). Amennyiben azonban a felsorolt okok kezdetben nem nyilvánvalóak, szélesebb körű vizsgálódást kell kezdeményezni. Egyetlen esetben sem szabad eltekinteni a fetomaternalis vérzés vizsgálatától (Kleihauer-Betke-teszt) és az antitestszűréstől. A kiegészítő vizsgálatok iránya az első klinikai leletek alapján határozható meg a legpontosabban, és végzésük során az adott beteg egyéni körülményeit is figyelembe kell venni.
Placentaelégtelenség klinikai jelei esetén (pl. magzati növekedési zavar vagy oligohydramnion), illetve súlyos praeeclampsiára utaló tünetek észlelésekor mérlegelni kell a lupus anticoagulans, az anticardiolipin antitestek, valamint a gyakori örökletes thrombophiliák (pl. V. faktor Leiden-mutációja, prothrombin G20210A mutációi) meghatározását. Parvovirus B19 és syphilis kimutatására szerológiai tesztek javasolhatók azon esetek többségében, ahol nem bizonyítható a magzati halálozás nyilvánvaló oka, különösen akkor, ha hydrops fetalis is észlelhető. Az egyéb fertőzések kizárását célzó szűrés (pl. A tiltott szerek használatának kimutatására szolgáló toxikológiai szűrés, illetve a tüneteket okozó diabetes mellitus vagy pajzsmirigybetegség vizsgálata akkor indokolt, ha klinikai gyanú merül fel, de a thyreoidea-stimuláló hormon (TSH) vagy a glikált haemoglobin rutin meghatározása nem javasolt. Intrahepaticus cholestasis gyanújakor hasznos lehet az anya vizsgálata a kórosan magas epesavszintek kimutatására.
A vetélés műszeres befejezése (missed ab)
A missed ab (missed abortus), vagyis a vetélés műszeres befejezése altatásban történik. Ezt megfelelő méhszáj előkészítés előzi meg, ami gyógyszeres előtágítást jelent. Ennek célja, hogy a méhszáj kíméletes tágítása révén minimalizálja a későbbi szövődmények, például a méhszájelégtelenség kockázatát. A megfelelő előkészítést követően a méhüregből az elhalt terhességi szöveteket eltávolítjuk, amelyeket minden esetben szövettani vizsgálatra küldünk. A beavatkozás végén a méhüreg fertőtlenítésére is sor kerül, biztosítva a teljes beavatkozás biztonságát és a gyorsabb felépülést.
A missed ab egynapos sebészeti eljárásként zajlik, így a páciens aznap, a műtétet követően 5-6 óra megfigyelés után távozhat az intézményből.
Műtét utáni teendők és kockázatok
A műtétet követő két hétben javasolt kerülni a szexuális együttlétet, az ülőfürdőt és a nehéz tárgyak emelését. A beavatkozás után néhány napig enyhe vérzés vagy pecsételő vérzés jelentkezhet. A teljes regeneráció általában gyors, és a páciens hamar visszatérhet mindennapi tevékenységeihez, amennyiben panaszmentes.
Az elhalt terhesség műszeres befejezése - mint minden műtéti beavatkozás - vérzéssel, sérüléssel, illetve gyulladásos szövődményekkel járhat. Műtét előtti, illetve a műtétet követően antibiotikum kezeléssel, illetve a protokoll szerinti fertőtlenítésekkel ezek esélye minimális.
Az antifoszfolipid-szindróma és a halvaszületés
Az antifoszfolipid-szindróma a magzati elhalás ritka oka. A beteg kielégíti az antifoszfolipid-szindróma ismérveit, amennyiben a több mint 12 hetes különbséggel megismételt laboratóriumi tesztek ismét pozitívnak bizonyultak (pozitív lupus anticoagulans vagy >99% IgG vagy IgM típusú antikardiolipin-antitestek, valamint anti-2-glikoprotein-I-antitest), és a terhesség kedvezőtlenül végződött, mely az alábbiak közül legalább egy kritérium teljesülését feltételezi: thrombosis, tisztázatlan okú magzati elhalás, habituális vetélés (≥3) vagy súlyos placentaelégtelenség.
Amennyiben más tényező nem igazolódik a magzati elhalás hátterében, úgy a későbbi terhességek során célszerű felajánlani a betegnek az antifoszfolipid-szindróma kezelésének lehetőségét. Az antifoszfolipid-szindrómában szenvedő, korábban thrombosison átesett betegek élethosszig tartó - a terhesség idején is folytatódó - alvadásgátló kezelésre szorulnak (pl. 1 mg/kg enoxaparin naponta kétszer). A placentaelégtelenség és az ehhez kapcsolódó szövődmények veszélye miatt a szülés előtti ellenőrzéseket fokozott figyelemmel kell végezni (pl. non-stress teszt vagy biofizikális profil vizsgálatok a 32. héttől). LMWH adásakor jó megoldás lehet, ha a 36. terhességi héten nem frakcionált heparinra váltunk. A nem frakcionált heparin viszonylag rövid féléletideje folytán a szülés vagy császármetszés alatti neuroaxiális anesztézia biztonsággal kivitelezhető. Az intrapartum időszakra ajánlatos felfüggeszteni, és a szülés után 6 órával újraindítani a thrombosis-profilaxist. A szülészorvosnak nem frakcionált heparinnal, LMWH-val vagy warfarinnal thromboprofilaxist kell biztosítania a szülés utáni 6. hétig.
Terhesség és antifoszfolipid szindróma (APS)
Pszichológiai támogatás és a gyász folyamata
Az embrió elhalásának vagy felszívódásának a híre nagyon sokkoló lehet. Sokan nehezen tudják elfogadni, és abban reménykednek, hátha csak tévedés történt. Levendula Lilla, a várandósságokhoz kapcsolódó veszteségélményekre, gyászra, traumák kezelésére szakosodott pszichológiai konzulens kiemeli, hogy a nők a leginkább az emberséget hiányolják az egészségügyi ellátórendszerből. A kórházi dolgozók sokszor rájuk förmednek, viccesnek szánt durva megjegyzéseket tesznek, és bár az ilyen megnyilvánulások a magyar egészségügyben sajnos nem számítanak kirívónak vagy újnak, azt nem szabad elfelejteni, hogy itt és most, egyébként is sokkos állapotban lévő, magzatukat elvesztő, gyászoló nőkről van szó.
A halvaszületés érzelmileg nyomasztó lehet. Egy képzett tanácsadó, pszichiáter vagy pszichológus segíthet a nőknek és családjaiknak a nehéz idők leküzdésében. A nők bűntudatot érezhetnek, de nem szabad elfelejteniük, hogy ritkán felelősek a halvaszületésekért. Általában mély gyászban, haragban és zavarodottságban vannak. A baba halála a házasságot is érintheti. A halvaszületett nők nagyobb a kockázata annak, hogy újabb születést szüljenek. Ennek ellenére a nők a halvaszületést követően teherbe eshetnek, és egészséges baba születhet.
Fontos, hogy az anyukák ne érezzék magukat egyedül. A pszichológiai támogatás mellett a sorstárs csoportok is segíthetnek a gyász feldolgozásában. A beszámolókból azt szűrhető le, hogy két területen találkoznak általában problémával, ütköznek falakba: az egészségügyi ellátórendszerben és a saját környezetükben.
A jelenlegi magyar rendszerben a búcsú nem feltétlenül biztosított. Az általános eljárás, hogy viszik a vesetálat és a papírtörölközőt, és gyorsan úgy beleteszik, hogy ne is lássa senki, és kiviszik. Gyorsan ki, és gyorsan a patológiára. Ezzel szemben például Angliában van kifejezett gyászszolgálat a kórházban. Ha a társadalom szemében ez egy fontos dolog, akkor csinálnak rá protokollt, és Angliában teljesen természetes, hogy van ez a gyászrészleg. Ha kell, lefényképezik a babát, összeállítanak egy emlékcsomagot, amit felajánlanak a hazamenetelkor, ami ha nem kell, akkor elteszik 20-30 évre, és bármikor vissza lehet érte menni.
Információhiány és betegjogok
Nagyon nagy probléma az információhiány, nem tudják a kismamák, hogy van választásuk. Például hogy lehet választani aközött, hogy küretre küldjék őket, vagy megvárják a természetes vetélést. Az információhiány nem csak a beavatkozásokra vonatkozik, a nők általában azzal sincsenek tisztában, hogy milyen jogaik vannak a halott magzattal kapcsolatban. Nem tudják, hogy a magzatot el lehet temettetni, nem tudják, hogy el lehet búcsúzni a babától. Arról sincs nagyon fogalmuk, hogy mire számítsanak, ha a baba távozik a testből, hogy merjék-e megnézni egyáltalán, hogy miben segít az, ha megnézik a babát. Ha az anyuka el tud búcsúzni a babától, az a gyászfolyamatot is segíteni tudja.
Fontos, hogy a terhesgondozás során megfelelő tájékoztatást kapjanak a nők a lehetséges forgatókönyvekről és a jogaikról, még akkor is, ha az aktuális terhesség problémamentesnek tűnik. A szakembereknek empatikusabban kellene bánniuk a nőkkel, és törekedniük kell a megfelelő tájékoztatásra.
tags: #halott #magzat #koponya #osszecsuszasa