Az autoimmun betegségek kezelése kihívást jelent, különösen akkor, ha a beteg gyermeket szeretne vállalni. A nőket sokkal gyakrabban érintik ezek a betegségek, mint a férfiakat, legyen szó cöliákiáról, Hashimoto-kórról, szklerózis multiplexről, rheumatoid arthritisről vagy lupusrol. Az autoimmun betegség akkor alakul ki, amikor a szervezet immunrendszere a saját szöveteit támadja meg a kórokozók helyett. Ez a kór világszerte az emberek 2-3%-át érinti.
A terhesség során bekövetkező élettani változások befolyásolhatják az autoimmun betegségek lefolyását, esetenként javulást, máskor fellángolást okozva. Különösen igaz ez a szisztémás lupus erythematosusra (SLE). Az anyai Ro/SSA autoantitestek jelenléte, melyek az autoimmun betegségek, például a Sjögren-szindróma és az SLE esetén fordulnak elő, magzati irreverzibilis teljes AV-blokkot (szívblokkot) okozhat, jellemzően a terhesség 20. és 24. hete között.
Szisztémás lupus erythematosus (SLE) és terhesség
Az SLE egy szisztémás autoimmun betegség, amely főleg a fogamzóképes nőket érinti, és a terhesség kezdetétől a végéig komoly veszélyeket rejt mind az anyára, mind a magzatra nézve. Az SLE diagnózisa akkor állítható fel, ha az American College of Rheumatology 1997-es tizenegy kritériumából legalább négy egyidejűleg vagy egymást követően két különböző alkalommal fennáll. Ezek a kritériumok többek között az arc pillangó erythemája, fotoszenzitivitás, oralis fekélyek, nem erozív arthritis, szerózitisz, vesebetegség, idegrendszeri tünetek, haematológiai és immunológiai eltérések, valamint antinukleáris autoantitest (ANA) jelenléte.
Hazánkban az SLE prevalenciája 45/100.000, incidenciája 2-7/100.000/év. Mivel a betegség leggyakrabban a 20. és 30. életév között jelentkezik, és a nők javára szóló nemi megoszlás 9-10:1, gyakori szülészeti kihívást jelent a reproduktív korú női betegek gyermekvállalási szándéka, illetve terhességük gondozása.
A terhesség tervezése és kockázatok
Tervezett terhesség esetén a magzat és az édesanya érdekében az autoimmun betegséget az immunológus kezelőorvossal egyensúlyban kell tartani, mielőtt a terhesség létrejönne. Ez az, amivel a kockázatok csökkenthetőek. Ma már a sikeresen kiviselt terhességek aránya jelentősen nőtt, köszönhetően az egyre hatékonyabb kezelésnek.
Már a terhesség előtt érdemes felvilágosítani a beteget a terhesség vállalásának fokozott anyai és magzati kockázatáról és a patológiás szülészeti kimenetel esélyeiről. Az SLE-s terheseknél a spontán abortusz, a praeeclampsia, az intrauterin retardáció, valamint a magzati halál és a koraszülés kockázata magasabb. A spontán abortuszok előfordulása szorosan kapcsolódik az antifoszfolipid-antitestek jelenlétéhez. A terhesség alatt az SLE 1/3 arányban romolhat, maradhat meg a terhesség kezdetén fennálló aktivitási szinten, vagy javulhat.
Amennyiben a fogamzáskor az SLE remisszióban van, az élveszülés esélye 90%. Aktív SLE-s shub során fogant terhesség esetén ez az arány csak 65%, amennyiben pedig az SLE adott manifesztációi között nephropathia is szerepel magas vérnyomással, csak 50% az élveszülés esélye. Szintén tisztában kell lenni a terhességet tervező SLE-s betegnek, hogy élveszülés esetén is koraszüléssel és intrauterin magzati retardációval az esetek 30-30%-ában lehet számolni, azok minden ismert szövődményével együtt.
Amennyiben ezen adatok ismeretében is terhesség vállalása mellett dönt a beteg, a kimutathatóan jobb szülészeti kimenetel miatt törekedni kell arra, hogy lehetőleg legalább 6 hónap remisszió után foganjon meg a terhesség. Ha nincsen veseérintettség, az szintén jelentősen javítja a sikeres terhesség esélyeit.
Szisztémás lupus erythematosus (SLE) - okok, tünetek, diagnózis és patológia
Terhesgondozás SLE esetén
Az SLE-s terhesség igen magas kockázata miatt a szülészeti gondozást megfelelő szintű szülészeti intézményben, az autoimmun kórkép ellenőrzését pedig belgyógyász immunológus irányításával szükséges végezni. Emellett a tünetektől függően egyéb szakmák segítségére is szükség lehet (pl. nefrológus, neurológus, bőrgyógyász, reumatológus).
Az SLE-ben szenvedő várandós anyáknak javasolt a rendszeres találkozás nemcsak nőgyógyászukkal, hanem reumatológussal is annak érdekében, hogy időben megtörténjen az esetleges szövődmények felismerése és azok kezelése. Fontos továbbá az anyai betegség alapos ellenőrzése nemcsak a terhesség alatt, hanem az azt megelőző, valamint az azt követő időszakokban is.
A terhesség első fele
A terhesség legelején már érdemes bizonyos vizsgálatokat elvégezni a betegség aktivitásának felmérésére, különös tekintettel a terhességet és magzati fejlődést befolyásoló paraméterekre. A vesefunkció megítélésére ellenőrzendő a proteinuria, GFR, kreatinin, amennyiben nephropathia áll fenn, kifejezetten nagy a rárakódásos toxaemia kialakulásának kockázata. Ezen esetben a vérnyomás, látens vagy manifeszt oedemák megjelenésének, májfunkciós enzimek változásainak, a thrombocytopaenia jelentkezésének fokozott ellenőrzése szükséges a preeclampsia kialakulásának mind koraibb diagnosztizálása érdekében.
Ugyancsak a preeclampsia szűrés és előrejelzés fontos eszköze az a. uterinák color doppler vizsgálata, mely SLE-ben mindenképpen célszerű. Amennyiben a 22. terhességi kor környékén elvégzett vizsgálat során fokozott vascularis rezisztenciát, korai diastolés kimélyülést (notch) vagy a kétoldali a. uterinák áramlási paraméterei között jelentős aszimmetriát találunk, az a kóros placentáció és a későbbiekben nagy valószínűséggel jelentkező preeclampsia jele, mely még körültekintőbb terhesgondozást indokol.
A terhesség diagnosztizálásakor szintén elvégzendő az antifoszfolipid szindróma (APS) fennállásának kizárása, hiszen antifoszfolipid antitestek az SLE-s betegek 40%-ában kimutathatók. Amennyiben APS fennállása igazolható, koraterhességben a vetélés, később a kóros placentaris funkció és annak szövődményeinek megelőzése céljából a terhesség alatt végig LMWH profilaxis, valamint thrombocytaaggregáció-gátlás (acetil-szalicilsav) alkalmazása indokolt.
Az antifoszfolipid antitestek mellett az anti-SS-A és anti-SS-B antitestek jelenléte, illetve titerének változása kiemelt jelentőségű a terhesség során, mivel intrauterin vagy újszülöttkori szívblokkot (III. fokú AV-blokkot) okozhat, ami egyrészt magzati kamrai bradycardia, cardialis decompensatio és hydrops, másrészt váratlan intrauterin elhalás formájában jelentkezhet. Amennyiben az antitestek kimutatása pozitív, steroid alkalmazásával célszerű a titert csökkenteni, illetve titeremelkedés esetén a steroid dózisát emelni. A steroid kezelés akkor a leghatékonyabb, ha már a 16. gestatiós hét előtt elkezdik. Ugyancsak a magzati szívműködés esetleges eltéréseinek minél koraibb felismerését szolgálja az NST vizsgálatok szokásos 35-36. hetinél koraibb elkezdése, a magzati keringési ultrahangvizsgálatok végzése, illetve - amennyiben a terhes számára elérhető - az otthoni magzati szívhangellenőrzés.
A terhesség második fele és a szülés
SLE és terhesség együttes fennállása esetén fokozott figyelem fordítandó az anyai vérképre is, hiszen az autoimmun hátterű anaemia a magzati fejlődés visszamaradását, a thrombocytopaenia az egyéb terhesség alatti thrombocytopaeniák differenciálásának nehezítettségét, a leukocytopaenia pedig a terhességben amúgy is szupprimált immunrendszer miatt az infekciók fokozott kockázatát rejtheti.
Megjegyzendő az is, hogy differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet az SLE-s terhesnél jelentkező grand mal típusú görcsroham, mely az SLE neurológiai manifesztációja, de akár egy rárakódásos preeclampsia talaján kialakuló eclampsiás roham is lehet. Magzati retardatiót SLE-ben leggyakrabban nem a súlyos anyai anaemia, hanem a lepényi diszfunkció, elsősorban rárakódásos preeclampsia részeként okozhat. Az IUGR (intrauterine growth retardation, méhen belüli növekedési retardáció) minél koraibb felismerésének legkézenfekvőbb módja a 2-3 hetente végzett sorozat ultrahang és a növekedés ütemének ellenőrzése.
Az SLE gyógyszeres kezelésével kapcsolatban szintén érdemes bizonyos dolgokra odafigyelnie a gondozást végző szülésznek. A nem steroid gyulladásgátlók alkalmazása, különösen folyamatosan a III. trimeszterben ellenjavallt, mert a Botall-vezeték elzáródását okozhatja. Az SLE remisszióban tartásának vagy progressziója megelőzésének módja a p.o. steroid terápia, melyet a terhes a terhesség során gyakran végig szedni kénytelen. Ezzel kapcsolatban tájékoztatni kell a beteget, hogy az első trimeszterbeli steroid szedés valamelyest fokozhatja az ajakhasadék kockázatát, illetve célzott diagnosztikus ultrahangvizsgálatokkal kell ennek fennállását kizárni.
A tartós steroid terápia miatt fokozott kockázatú gestatiós diabetes korai felismerését a rutin egyszeri cukorterheléses szűrővizsgálaton kívül is legalább trimeszterenként egyszer elvégzett OGTT (oralis glükóz tolerancia teszt) szolgálja. Az immunológiai indikációval alkalmazott steroid terápia előnyös szülészeti hatásaként megemlíthető, hogy az SLE-ben egyébként is gyakoribb koraszülés esetén kisebb eséllyel alakul ki IRDS az újszülöttnél.
Kifejezetten fontos a megfelelően felszerelt neonatológiai háttérrel rendelkező intézményben történő szülés nemcsak a már részletezett szülészeti komplikációk, hanem a dermatológiai, cardialis, haematológiai és hepatológiai tünetekkel jelentkező neonatalis lupus korai felismerése és adekvát kezelése miatt is. Szintén a szülés körüli speciális teendőkhöz tartozik a szülés alatti és utáni megfelelő hydrocortison adagolás az anyának.
Antifoszfolipid szindróma (APS) és terhesség
Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy autoimmun betegség, amelyet vénás vagy artériás trombózisok, valamint szülészeti komplikációk jellemeznek. APS esetén a szervezet kóros ellenanyagokat (antifoszfolipid antitesteket) termel, amelyek a test foszfolipid nevű molekuláit támadják meg, és sejtek károsodását okozzák. Az SLE-s betegek közel felében kifejlődnek az antifoszfolipid-szindróma (APS) klinikai manifesztációi - artériás vagy vénás trombózis, kóros kimenetelű terhességek egy jól meghatározott csoportja; leggyakrabban ismétlődő spontán vetélések, koraszülés is.
Várandósság során két nem kívánatos eseményt is okozhat az APS: egyrészt az anyánál kialakulhat vénás thromboembólia, másrészt a méhlepényben létrejövő microthrombusok súlyos magzati szövődményeket (vetélés, koraszülés, a magzat intrauterin retardációja, preeclampsia, elhalás) okozhatnak. Bár a placenta rendelkezik egy természetes antikoaguláns anyaggal, az antifoszfolipid antitestek nagy valószínűséggel közömbösítik ezeket.
Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban vérrögképződést okoz, ami mellkasi fájdalommal és légszomjjal, az érintett végtag térfogatának növekedésével, fájdalmával és bőrpírral jár. A betegség thrombocytopeniát (a vérlemezkék számának csökkenését) okozhat, márványozott, csipkeszerű vöröses-lilás bőrrajzolat jelenhet meg.
Az APS diagnosztizálásában a klinikai kritériumok mellett laboratóriumi kritériumok (vérvizsgálatok) is szerepet játszanak. Ezek közé tartozik a váratlan magzati halál a várandósság 10. hete után, három vagy több spontán vetélés a várandósság 10. hete előtt, vagy a terhesség 34. hete előtt bekövetkező koraszülés preeclampsia vagy eclampsia miatt. A laboratóriumi kritériumokat 12 hét intervallummal megismételve végezzük el.
Mivel az APS-terhesek jelentik az egyik legnagyobb rizikójú thrombophiliás csoportot, ezért gondozásuk nagy odafigyelést igényel. Ha bebizonyosodik, hogy APS áll fenn a kismamánál, akkor a terhesség teljes időszakában és a szülést követően véralvadásgátló kezelést (alacsony dózisú aszpirint és kis molekulatömegű heparint) fog kapni. Az időben megkezdett kezelésnek köszönhetően a várandósság sikeresen kiviselhető megfelelő orvosi felügyelet mellett. Az antifoszfolipid-szindrómában szenvedő nők terhessége esetén az antithrombotikus kezelés javítja a túlélés és az egészséges gyermek születésének az esélyeit.
| Betegség | Terhességi kockázatok | Kezelési lehetőségek |
|---|---|---|
| Szisztémás lupus erythematosus (SLE) | Spontán abortusz, preeclampsia, intrauterin retardáció, magzati halál, koraszülés, neonatalis SLE | Immunszuppresszív terápia (pl. szteroid), hydroxychloroquin, biológiai terápiák, őssejtkezelés |
| Antifoszfolipid szindróma (APS) | Trombózis, ismétlődő spontán vetélések, koraszülés, intrauterin retardáció, preeclampsia, magzati elhalás | Antithrombotikus kezelés (alacsony dózisú aszpirin, kis molekulatömegű heparin) |
| Sjögren-kór (anti-Ro/SSA antitestekkel) | Magzati irreverzibilis teljes AV-blokk, billentyűregurgitáció | Szteroid terápia, magzati echokardiográfiás szűrés, otthoni magzati szívhangellenőrzés |
Neonatalis lupus
A neonatalis SLE - bár ritkán fordul elő - morbiditása és mortalitása szignifikánsan nagyobb, mint egészséges újszülöttek esetén. Újabb tanulmányok biztató eredményekkel szolgálnak a neonatalis lupus profilaktikus terápiával való kezelése terén. Az anyai immunglobulinok szelektív, aktív transzportmechanizmus révén jutnak át a magzati keringésbe. A transzfer már a 17. gesztációs héttől megfigyelhető, aztán a 30. gesztációs héttől meredeken emelkedik, és a 40. gesztációs héten éri el a maximumát - ekkor a magzati IgG-koncentráció meghaladja az anyai IgG-koncentrációt.
Az anyai Ro/SSA autoantitestekhez kapcsolódó magzati irreverzibilis teljes AVB jellemzően a terhesség 20. és 24. hete között alakul ki. A billentyűregurgitáció prenatálisan és posztnatálisan is kialakulhat, a terhesség 34. hetéig. Az I. vagy II. fokozatú AVB dexametazonnal és más terápiákkal történő kezelése megakadályozhatja a III. fokozatú AV-blokk kialakulását.
Egyéb autoimmun betegségek és terhesség
A Sjögren-kór a külső elválasztású mirigyek gyulladásával járó autoimmun betegség, amely csaknem valamennyi más szisztémás autoimmun betegséghez (leggyakrabban RA, SLE) társulhat. A bőr és bőr alatti kötőszövet és a belső szervek fibrózisával, immunológiai eltérésekkel jellemezhető. Ez ronthatja a magzat keringését is. Nagyon ritka betegség, ahol terhesség esetén szintén a vetélés és a koraszülés a leggyakoribb veszély. A lakosság 2-3%-át, főleg nőket érintő betegség 40 éves kor környékén alakul ki. A jól kezelt rheumatoid arthritisben szenvedő nők terhességének kimenetele nem különbözik az átlagos populációétól.