A betegfelvétel kiemelt jelentőségű a pontos és korrekt ápolási terv készítéséhez és az ápolási folyamat hatékony kivitelezéséhez, különösen csecsemőkorban, ahol a kis páciens nem tudja elmondani panaszait. Az anamnézisek felvételénél mindig vegye figyelembe a beteg általános állapotát. Stabil állapotú beteg esetében a részletes állapotfelmérés algoritmusát kell alkalmazni, melynek célja a lehető legpontosabb és legrészletesebb anamnézis felvétele, valamint a jelen állapot felmérése.
A csecsemőkorú anamnézis felvételének speciális szempontjai
Csecsemőkorban az anamnézis felvétele a szülőkkel történik, és a gyermek eddigi életútjára fókuszál. Ennek is van egy általános sorrendje, amely a születéstől az aktuális életkorig gyűjti össze az információkat.
1. Személyi adatok
- Gyermek neve, születési helye, ideje, lakhelye.
- A szülők neve, lakhelye, foglalkozása.
- A testvérek neve, születési ideje.
2. Gyermekvárás, szülés, csecsemőkor
Fontos tisztázni, hogyan érkezett a gyermek (tervezett vagy váratlan fogantatás), hogyan fogadta a család a hírt. Az áldott állapot alatti rendellenességek, a születés körülményei (apás szülés, otthoni vagy kórházi szülés, kórházi személyzettel való kapcsolat) mind releváns információk. Érdekes lehet a születés folyamatában esetlegesen előforduló rendellenességek (elhúzódó szülés, fogó, vákuum, császármetszés, koraszülés, más események).
Megtudhatjuk, hogy a gyermek újszülött osztályra került-e, vagy az édesanya mellett maradt. Fontos az anyatejes táplálás időtartama, tápszer adása, és az áttérés a szokásos étkezésre. Az első időszak (sírós, nyugodt kisbaba volt-e) jellemzése is segíthet. Ha visszagondolnak az első 12 hónapra, mi az a kép, ami a gyermekükről eszükbe jut, az segíthet az orvosnak átfogó képet kapni a gyermek fejlődéséről.
3. Kisgyermekkor
Kivel töltötte a gyermek az első három évét, és miért (anya, nagyszülő, nem családtag)? Járt-e bölcsődébe (ha igen, hány éves korától, milyen volt a beszoktatás, hogy érezte magát)? Ezek a kérdések segítenek felmérni a gyermek szociális környezetét és adaptációs készségét.
A mozgás- és beszédfejlődés mérföldkövei kiemelten fontosak: mikortól állt fel és mikor kezdett el járni, beszélni, és mikor mondta magára: „Én”?
A beszédfejlődés mérföldkövei:
- 6 hónapos kor: Szüleit, egyes tárgyakat és hangokat megismeri. Ha hangot hall, a hang irányába fordítja a fejét. Ha hangot hall, válaszként hangot hallat. Tekintetével követi a mozgást. Nyálbuborékokat fúj.
- 12 hónapos kor: Utánozza a gesztusjátékokat. Szavakat mondhat pl: baba, mama, de még nem használja megfelelően. Megérti a „nem” utasítást. Gesztusjátékokat kezdeményez. Egyszerű utasításokat gesztus nélkül követ. Újabb szavakat mond (ált. 5-10 szókezdemény).
- 18 hónapos kor: 6-50 szavas szókincs. Képes kifejezni az egyszerű kívánságait. Kétszavas mondatokat mond. A több részből álló utasításokat is követi.
- 24 hónapos kor: Névmásokat és ragokat helyesen használ. 4-5 szavas mondatokban beszél. Beszéde idegenek számára is érthető. Ragoz és múlt időt használ.
- 36 hónapos kor: Jövő időt is használ. Elvont fogalmakat megért és használ.
Lakó- és életkörülmények:
- Milyen lakásban élt ebben az időszakban (lakótelep, családi ház)?
- Hányan, és kik laktak egy fedél alatt (milyen volt a kapcsolatok minősége)?
- Ha vannak testvérei, hogyan illeszkedett be közéjük?
- Ha voltak körülötte - a testvéreken kívül - más kisgyermekek is, szívesen kapcsolódott-e hozzájuk, vagy inkább elmélyedni szeretett?
Korábbi óvodai tapasztalatok:
- Járt-e már korábban óvodába (mikortól, milyen volt a beszoktatás, hogy érezte magát: szívesen járt, közömbös volt, vagy muszájként élte meg stb.)?
- Milyen volt a kapcsolata a társakkal, óvónőkkel?
Szabadidős tevékenységek és szokások:
- Mit csinál szívesen, mivel szeret játszani otthon (rajzol, fest, építőkockázik, barkácsol, stb.)?
- Mely szülői tevékenységbe kapcsolódik be szívesen, melyektől húzódozik?
- Szeret-e tévét nézni? Mi a kedvenc műsora? Mennyi időt tölt a tv, videó előtt?
- Vannak-e számítógépes játékai, (mennyit játszik velük)?
- Hogyan telik egy átlagos napja ébredéstől lefekvésig?
- Hogyan zajlik az esti lefekvés, szoktak-e mesélni a gyermeknek (este vagy napközben, könyvből, fejből, vagy kitalált történeteket)?
Családi és környezeti tényezők:
- Változtak-e a lakás és életkörülményei születése óta?
- Hogyan jellemeznék családjukat (otthonülős, kirándulós programokra nyitott, sportos)?
- Milyen a gyermek kapcsolata a természettel, vannak-e körülötte növények, állatok?
- Milyen a kapcsolata az őt körülvevő tárgyakkal (vigyáz rájuk, félti őket)?
- Vannak-e barátai, hogyan tart velük kapcsolatot?
- Milyen tilalmakat fogalmaztak meg számára, hogyan reagált azokra?
4. A gyermek alkata és egészségi állapota
A gyermek alkata, temperamentuma is fontos információkkal szolgálhat:
- Lobbanékony, hevesen reagál ha akadályba ütközik, dühössé válik, elszánt, szívesen birkózik nehézségekkel, vezérkedésre hajlamos.
- Csendes, visszahúzódó, félénk.
- Együttérző, segítőkész, alkalmazkodó. Az új helyzettől idegenkedő, szomorkodásra hajlamos.
- Vidám, nyüzsgő, nyughatatlan, minden lében kanál. Nem szeret hosszan egy dologgal foglalkozni, igényli a változatosságot. Sok barátja van, társasági ember.
- Nyugodt, kiegyensúlyozott, lassú mozgású. Nehéz kihozni a sodrából, ragaszkodik a megszokott dolgokhoz. Szereti a hasát, szívesen csipeget az étkezések közt is.
Emellett fontos tudni a haj- és szemszínt, testalkatot (vékony, gömbölyded, átlagos felépítésű; alacsony, közepes vagy nyúlánk). Az érzékszervek és a test egészségi állapota (szemüveg, allergia stb.) is lényeges.
5. Farmakológiai anamnézis
Kiemelt jelentőségű a farmakológiai anamnézis felvétele, amely magában foglalja a gyógyszerszedéseket, kezeléseket, allergiákat és transzfúziós terápiákat.
6. Családi és szociális anamnézis
Tájékozódjon a szociális anamnézisről (életkörülmény, életmód, rizikófaktorok) és a családi anamnézisről (családban előforduló örökletes, krónikus betegségek és rizikótényezők). A pontos diagnózis feltétele a beteg rizikófaktorainak (káros szenvedélyek, életmód) felmérése is. A családi anamnézisnél főleg daganatos, allergiás hajlam felmérése fontos.
Csecsemőkori szűrővizsgálatok és védőoltások
Az újszülött első évében számos kötelező és ajánlott szűrővizsgálaton kell átesnie, valamint megkapnia a kötelező védőoltásokat.
Az első évben ajánlott kilenc gyermekkori szűrővizsgálat ütemterve:
- Az első héten a kórházból való hazaérkezést követően
- 2. héten
- 1. hónapban
- 2. hónapban
- 3. hónapban
- 4. hónapban
- 6. hónapban
- 9. hónapban
- 12. hónapban
Felhívjuk a figyelmet, hogy a vizsgálatok alatt az orvos diagnosztizálhat olyan problémát, amely szakorvosi ellátást igényel.
Első évben kötelező védőoltások:
Az újszülött egészségbérlet magában foglalja a magyar oltásrend szerint kötelező első éves védőoltásokat, melyek a következők:
- Torokgyík, tetanusz, szamárköhögés elleni védőoltás (DTaP) 3x
- Járványos gyermekbénulás elleni védőoltás (IPV) 3x
- Haemophilus influenza B típusa elleni védőoltás (Hib) 3x
- Pneumococcus által okozott betegségek elleni védőoltás (PCV) 2x
Ha a kötelező védőoltásokon túl szeretne még más védőoltást is beadatni gyermekének, pl. bárányhimlő vagy rotavírus ellen, azt külön díj ellenében lehet beadatni.
További vizsgálatok és megfigyelések csecsemőkorban
A betegfelvétel során a vitális paraméterek mérését is el kell végezni, kiegészítve a csecsemő specifikus megfigyeléseivel.
Vitális paraméterek mérése:
A pulzus vizsgálatát (numericitás, ritmicitás, qualicitás) az arteria radiális tapintásán túl mindkét alsó végtag alábbi helyeken történő arteria femoralis, arteria poplitea és az arteria dorsalis pedis vizsgálatával egészítse ki, közben figyelje a végtag visszerességét is a thrombózis rizikótényezőinek felmérése céljából. A perifériás pulzus vizsgálatot követően vizsgálja meg fennáll-e a betegnél a pulzus deficit (centrális és perifériás pulzusszám eltérése) jelensége.
Légzés megfigyelése:
A beteg légzésének megfigyelését a légzésszám és volumen megfigyelésén túl egészítse ki hallgatózással a kóros légzési hangokra, kóros légzéstípusokra, köhögésre, köpetürítésre, a beteg leheletére fókuszálva. Nehézlégzést panaszoló betegnél tisztázza a nehézlégzés formáját, súlyosságát, esetleges kiváltó tényezőit is.
Köhögés: védekező mechanizmus, idegen anyagot távolít el a légutakból. Reflexmechanizmus útján jön létre, melyek receptorai lehetnek orrban, garatban, gégében, tracheában, hörgőkben, pleurán, de akár a belső fülben, rekeszizmon, gyomorban is. Gyakori tünet, lehet improduktív (száraz/ugató), és produktív (köpetürítéssel járó). A száraz köhögés oka lehet asztma, légút kompressziója, pleurával kapcsolatos elváltozás, és valamilyen izgató anyag inhalációja. A produktív köhögés hátterében felső vagy alsó légúti gyulladás, aspiráció, bronchitisz, asztma, daganat, szívelégtelenség, a mellhártya, a mellkasfal és a bordák betegségei, hiperreaktivitás, légúti izgalom lehet. Nem tüdőgyógyászati kórképekben is előfordulhat.
Köpetürítés: normálisan is képződik ún. nyákszőnyeg, ami a külvilág felé halad a csillók által. Ha azonban valamilyen kórfolyamat miatt mennyisége megnő, esetleg a csillómozgás szenved zavart, nagyobb formában (köpet) kell távoznia. Például bronchitiszben nyákos, fehér, habos, de meghűlés esetén sárgás, zöldes, akár véres is lehet, ha pedig nyúlós, üvegszerű, az asztmára utal. Megtekintéssel eldönthető, hogy gennyes-e, vagy sem - ha az, akkor bakteriális fertőzés történt, pl. hörgőgyulladás, bronchiectasia, tüdőtályog (utóbbi kettőben nagy mennyiségű, úgynevezett teliszájas köpetürítés a jellemző), ha pedig bűzös, akkor valószínűleg Gram-negatív a baktérium, pl. tüdőtályognál már-már diagnosztikus lehet a lehelet szaga is. Az állag és a mennyiség is árulkodhat: sok, híg köpet lehet pl. a tüdőödéma.
Vérköpés (haemoptoe): Tisztázni kell, hogy nem a szájból, nyelőcsőből, vagy gyomorból ered-e a vér (hematemesis). Fontos a vizsgálatokat a tüdőembólia eredetű vérzés kizárásával kezdeni, mert kezelése más, mint a többi tüdővérzésé.
Nehézlégzés: fulladásérzés, felléphet hirtelen, de fokozódhat éveken át is, fontos megtudni a betegtől, hogy mióta érzi, hogy nehezen kap levegőt. Hirtelen alakul ki spontán ptx, tüdőembólia, akut asztmás roham, idegen-test aspiráció, tüdőödéma, glottisgörcs esetén; hetek/hónapok alatt kardiális pangás, obezitás, terhesség, anémia, pneumonia, tumor, TBC kapcsán; és évek kellenek krónikus bronchitisz, emphysema, intersticiális betegségek kórképében. Pszichogén oka is lehet, főleg pánikbetegségben fordul elő.
Mellkasi fájdalom: a fájdalom keletkezési idejét, módját, időtartamát, kiváltó és mérséklő tényezőit, lokalizációját, kisugárzásának irányát kell megtudnunk. Például retrosternalisan és bal karba főleg szíveredetű kórok sugároznak, míg a pleurális betegségeknél légzés fokozza, egyoldali, és lokalizált. Ha dermatoma szerű a fájdalom, akkor idegi eredetre kell gondolni.
Testtömeg és testmagasság mérése, BMI meghatározása:
A betegfelvétel része a beteg testtömegének és testmagasságának mérése, a BMI meghatározása. Bizonyos állapotok, betegségek esetében szükséges a betegnél körfogat mérést végezni. A betegfelvétel során figyelmet kell fordítani a beteg váladékaira is, annak diagnosztikus jelentősége miatt.