Túlhordás és a szülésindítás: részletes útmutató

A várandós állapot egyik legrejtelmesebb mozzanata a szülés megindulása. Már az első orvosi vizsgálat során minden kismama ennek dátumát szeretné pontosítani. A kijelölt napot (a szülés „valószínű” napját) terminusnak nevezzük, és természetesnek tekintjük, ha a baba négy héten belül, e kijelölt dátum előtt vagy után akár két héttel születik meg. Azonban, ha a szülés nem indul meg a kiírt időpont után egy héttel, orvosunk a szülés elindítását fogja tervezgetni. A modern orvostudomány eszközei lehetővé teszik, hogy a várakozás biztonságos legyen, amíg a baba valóban készen áll a világra jövetelre. Fontos, hogy a várandós mind a hosszabb vajúdásra, mind a császármetszés lehetőségére fel legyen készülve.

A terminus és a túlhordás fogalma

A terhesség átlagos időtartamát 40 hétben (280 napban) határozzák meg az utolsó menstruáció első napjától számítva. Ezt az időpontot nevezzük terminusnak. Fontos tudni, hogy a terminus csupán egy becsült időpont, és a babák jelentős része, körülbelül 80%-a, nem pontosan ezen a napon érkezik. A szülések természetes szórása miatt az orvostudomány különbséget tesz az időben született (37. és 42. hét között) és a túlhordott terhességek között.

• Terminustúllépésről akkor beszélünk, ha a terhesség kora meghaladja az utolsó havi vérzés első napjától számított 280 napot (tehát a betöltött 40 hetet), de még nem érte el a 42. hetet.
• Túlhordásról pedig akkor van szó, ha a terhesség kora az utolsó rendes havi vérzés első napjától számítva eléri vagy meghaladja a 294 napot (tehát a betöltött 42 hetet), illetve a terhesség legalább 14 nappal túllépi a szülés legmegbízhatóbb becslés alapján számított várható időpontját. Ez az orvosi szempontból kockázatosabb kategória, amely szigorúbb ellenőrzést és gyakran beavatkozást igényel.

A babák csupán 4%-a jön világra a várandós kiskönyvbe bejegyzett terminus napján. A túlhordás a terhességek 3-12 százalékában fordul elő. Folyamatosan ellenőrzött terhesség esetében, hacsak a várandós kismama nem ragaszkodik kifejezetten a várakozáshoz, nem jellemző, hogy a valódi túlhordás időszakáig eljutna a terhesség, mivel a terminustúllépés második hetében a szülés megindítását javasolják a szakemberek.

A terhességi kor pontos meghatározása

A terminus túllépés illetve a túlhordás megállapításához alapvetően fontos a terhességi kor pontos meghatározása. Mivel a tüszőrepedés illetve a teherbe esés pontos időpontja nehezen határozható meg, ezért az utolsó menses első napja alapján, a Naegele módszerrel végzett számítással (utolsó vérzés első napja +7 nap + 9 hónap) általában megbízható pontossággal határozható meg a terhességi kor.

A számítást pontosítani lehet, ha ismerjük a menstruáció jellegét, korai ultrahang vizsgálatok leletét, esetleg terhességi teszt végzésének időpontját, eredményét, figyelembe vesszük a ciklus rendeződésének időpontját hormonális fogamzásgátló szedése esetén. Nem 28 napos ciklus esetén a számított terminus annyi nappal módosítandó, amennyivel a ciklus eltér a 28 naptól. A várandósság huszadik hetéig végzett ultrahangos vizsgálatok a magzat mérete (ülőmagasság az első trimeszterben, koponyaátmérő, hosszú csöves csontok a második trimeszter elején) alapján iránymutatóak a korára vonatkozóan. Szintén fontos támpont a magzatmozgások észlelése: első gyereknél a 18-20. héten, többediknél a 16-18. héten. Az ultrahangvizsgálatok során rutinszerűen végzett mérésekből meghatározott kor ismerete csökkenti a téves terminus meghatározás arányát, így a túlhordás összesített gyakorisága mintegy 30%-kal csökkenthető.

Mi okozza a túlhordást?

A túlhordás oka sokszor egyszerűen a terminus hibás számítása, például fogamzásgátlót szedő nők vagy szoptató anyák esetében, de az ok pontos számítás mellett is a legtöbbször ismeretlen marad. Lehet, hogy a ciklus hossza miatt a fogantatás később történt, mint ahogy azt az utolsó menstruáció alapján számolták (főleg, ha a ciklus hosszabb volt, mint 28 nap). Más esetekben genetikai hajlam is szerepet játszhat: ha az anya vagy korábbi testvérek is túlhordottak voltak, nagyobb az esély rá, hogy a következő baba is később érkezik. Hajlamosító tényező lehet még a téraránytalanság, illetve ha az előző terhesség során is túlhordás történt. Gyakrabban fordul elő sportolókban és atletikus alkatú nőkben, valamint nagy magzati becsült súly esetén is. Valódi túlhordás manapság igen ritkán alakul ki, mivel a „bölcs természet” legtöbbször megoldja ezt a kérdést.

Túlhordás és lelki okok

Ha a méhszáj egy héttel a kiírt terminus után is teljesen zárt, és semmiféle jel nem mutat arra, hogy a baba hamarosan megszületne, érdemes a lelki okokon is elgondolkozni. Nehezíti az elengedést, ha épp költözés előtt álltok, ha a baba pelenkázószekrényét csak a következő napokban szállítják ki, vagy ha a párod épp üzleti úton külföldön tartózkodik. Egy jó hangulatú, őszinte beszélgetés segíthet rájönni, hogy mi állhat esetleg még a kisbabád elengedésének és megszületésének útjában. A stressz hormonok (például az adrenalin) gátolhatják a természetes oxytocin termelést, ami tovább lassíthatja a szülés beindulását. Érdemes csökkenteni a telefonos kommunikációt. Sokan úgy döntenek, hogy a 40. hét utáni várakozás nemcsak fizikailag, hanem mentálisan is rendkívül megterhelő. A túlhordás kezelése során a legfontosabb a bizalom az orvosi team felé.

A túlhordás lehetséges kockázatai

A terhességi terminus elérése után folyamatosan növekszik a méhen belüli veszélyállapot. A 41. héttől kezdve emelkedik a szülés körüli halálozás, a 42. héten legalább kétszer gyakrabban - 1000 szülésből 4-7 esetben - fordul elő méhen belüli elhalás, korai újszülöttkori halálozás, valamint az első életévben bekövetkező halálozás, mint terminusban. A 43. héten ezek a kockázatok még tovább növekednek. Bár a legtöbb baba még a 42. hét után is egészségesen születik, az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy a 42. hetet meghaladó terhességek esetében megnő bizonyos kockázatok aránya.

Magzati kockázatok

• Méhlepény elégtelenség: A méhlepény élettartama limitált. A 40. hét után a meszesedés (calcification) és az öregedési folyamatok felgyorsulhatnak. Ez csökkenti a méhlepény felszívó és szállító képességét. Az elöregedett méhlepény már nem képes maradéktalanul ellátni funkcióját.
• Csökkenő magzatvíz mennyiség: A magzatvíz mennyisége a terhesség utolsó heteiben természetes módon csökken, de a túlzott mértékű csökkenés problémát jelez. A magzatvíz létfontosságú a köldökzsinór védelmében, és ha túl kevés, a köldökzsinór összenyomódhat, ami oxigénhiányhoz vezethet.
• Macrosomia (nagysúlyú magzat): Ha a méhlepény még jól működik a 40. hét után is, a baba tovább gyarapszik. A macrosomia (általában 4000 g felett) növeli a szülési sérülések, mint például a vállak elakadása (vállrándulás) kockázatát.
• Mekóniumos magzatvíz: A túlhordott magzatok gyakrabban ürítenek mekóniumot (az első székletet) a magzatvízbe. Ha a baba a stressz vagy oxigénhiány miatt mély levegőt vesz a méhben vagy a szülés alatt, a mekóniumot tartalmazó magzatvíz bekerülhet a tüdejébe. Ez az ún. mekónium-aspirációs szindróma, amely súlyos légzési problémákat okozhat.
• Túlhordottsági szindróma: Egyes babák, akik túlhordottak, nem egyszerűen csak nagyok, hanem láthatóan el is kezdenek „öregedni”. Ennek jelei közé tartozik a száraz, hámló bőr, a hosszú körmök, a kevés zsírszövet (azaz a baba vékonyabbnak tűnik), és a zöldes-sárgás elszíneződés a mekónium miatt.

Anyai kockázatok

• Fájásgyengeség: Szülés közben nagyobb arányban fordulhat elő fájásgyengeség.
• Téraránytalanság és elakadás: A magzat mérete miatt téraránytalanság és elakadás alakulhat ki.
• Gátrepedés: Az anyánál harmad-negyedfokú gátrepedés is előfordulhat.
• Császármetszés: Ezeknek a szövődményeknek a kiküszöbölésére császármetszés válhat szükségessé.

Fokozott ellenőrzés a 40. hét után

A szülészeti gyakorlatban fokozottan odafigyelnek a 40. hét utáni időszakra. A vizsgálati protokollok országonként változnak, de a legfontosabb cél a magzat jóllétének folyamatos ellenőrzése. Ahogy közeledünk a 42. hét felé, a méhlepény öregedni kezd, és ennek következtében csökkenhet a hatékonysága az oxigén- és tápanyagellátásban. A magyar gyakorlat intézetenként változik, de az egyik legelterjedtebb a 40. hét után naponta végzett magzati szívhang monitor (CTG-vizsgálat), és a kétnaponta végzett ultrahangos magzatvíz és áramlásvizsgálat.

A 40. hét utáni vizsgálatok

A 40. hét utáni időszakban a legfontosabb cél a magzat jóllétének folyamatos ellenőrzése. Terminustúllépés esetén naponta kontroll javasolt szülőszobánk CTG ambulanciáján. Minden nap cardiotocográfia vagyis CTG vizsgálat történik. Minden másnap hüvelyi vizsgálatot végzünk a méhszáj állapotának ellenőrzése céljából. Nyitott méhszáj esetén amnioscopos vizsgálatra kerülhet sor, melynek során a magzati koponya előtt elhelyezkedő magzatvíz színét ellenőrizzük. Ezen felül ultrahangvizsgálat során ellenőrizzük a magzatvíz mennyiségét, illetve a magzat méhen belüli állapotát áramlási ultrahangvizsgálattal. A betöltött 41. héttől pedig terheléses vizsgálatokat (oxytocin terheléses tesztet - OTT-t) is javaslunk, melyet azonban már mindenképpen kórházi körülmények között érdemes elvégezni.

• NST (Non-stressz Teszt): Ez a 40. hét utáni alapvető vizsgálat. Ennek során a magzat szívritmusát és a méh esetleges összehúzódásait figyelik egy kardiotokográf (CTG) segítségével. Non-reaktív NST: A szívritmus nem mutat megfelelő gyorsulást mozgásra, ami további vizsgálatokat (pl. BPP) tesz szükségessé.
• Ultrahangos vizsgálat: Ebben az időszakban két kritikus tényezőre fókuszál: a magzatvíz mennyiségére és a méhlepény áramlási viszonyaira (Doppler-vizsgálat). A Doppler-vizsgálat a véráramlást ellenőrzi a köldökzsinórban és a magzati agyi erekben. Ez segít felmérni, hogy a méhlepény még elegendő oxigént és tápanyagot szállít-e a babának.
• Membrane sweep (buroklefektálás): A nyugati országokban általában ritkábban végeznek méhszájvizsgálatot, így ott külön jelentősége van a terminustúllépés alatti speciális méhszáj vizsgálatnak, ez a méhszáj belső felülete mentén a magzatburok vizsgálóujjal történő körbejárása, ami sok esetben a szülés spontán beindulását okozza.

Az orvosoknak és szülésznőknek az adatok (NST, UH) alapján kell meghozniuk a döntéseket az indítás szükségességéről. A túlhordás kezelése során a legfontosabb a bizalom az orvosi team felé. Idegeskedésre ezért nincs okod, ha már túllépted a kiírt időpontot, legfeljebb bosszantó, amikor már századszor kell válaszolnod a “Még mindig egyben?” kérdésre.

Szülésindítás (indukció)

Szülésindításról akkor beszélünk, ha a szülést egészségügyi okokból, orvosi beavatkozással indítják meg. Ilyen formában a szülésindítás a terhesség tervezett, szándékos befejezése. Alkalmazása akkor javasolt, ha az anya vagy a magzat állapota indokolttá teszi a szülés mihamarabbi megtörténtét, vagyis nincs mód a vajúdás természetes úton történő megindulásának kivárására, vagy az nagy kockázattal járna az anya vagy a magzat egészségére nézve. Szülésindítás esetén a méhnyak felpuhulása és tágulása, a méhösszehúzódások, és/vagy a magzatvíz elfolyása mesterségesen történik. Ez magában foglalhatja a méhnyak mechanikus tágítását, a magzatburok megrepesztését, illetve a méhösszehúzódás gyógyszerek adásával történő mesterséges elősegítését.

A méhtevékenység megindítása hüvelyi szülés céljából az egyik leggyakoribb beavatkozássá vált a fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országokban. A szülésmegindítás a magzati és/vagy anyai kóros állapotok terápiájának, illetve a veszélyállapotok kellő időben történő megelőzésének az eszköze. A WHO adatai szerint a várandósok 25%-ában történik szülésindukció, amikor a spontán szülés indulására várakozás kockázatosabb, mint a beavatkozás következményeként várható anyai és magzati szövődmények előfordulása.

A szülésindítás javallatai és ellenjavallatai

Szülésindítás abban az esetben javasolható a várandós anyának, ha a terhesség továbbviselésével fennáll a veszélye az anyai vagy a magzati egészségkárosodásnak. Szülésindítás 80-90%-ban magzati okok, 10-20%-ban anyai okok miatt történik.

Javallatok

• Túlhordás (több mint 41 hetes terhesség)
• Méhlepényi keringészavar
• Anyai kórállapot (például cukorbetegség, magas vérnyomás, preeclampsia)
• A normálisnál kevesebb magzatmozgás
• Magzati szívhangeltérés
• A magzat méhen belüli fejlődésének visszamaradása (magzati retardáció)
• Idő előtti burokrepedés, amennyiben 24 óra alatt nem indul spontán fájástevékenység (a felszálló méhűri fertőzés megelőzése céljából)

Ellenjavallatok

Amennyiben az alábbi esetek valamelyike fennáll, nem lehetséges, és nem is javasolt a szülésindítás a hüvelyi szülés ellenjavallata miatt. Amennyiben a magzatot bármilyen okból világra kell segíteni, és nem várható meg a szülés spontán megindulása, ugyanakkor a szülésindításnak valamilyen ellenjavallata áll fenn, a császármetszés a választandó megoldás.

• Elöl fekvő méhlepény
• Harántfekvés vagy ferdefekvés
• Medencevégű fekvés (farfekvés)
• Abszolút téraránytalanság a magzat és az anyai medence méretei között
• Korai lepényleválás
• Anyai herpes genitalis fertőzés aktív stádiuma
• Előzményben egynél több császármetszés vagy méhen végzett nagyobb nőgyógyászati műtétek
• A lepény tapadásának bizonyos rendellenességei

A szülésindítás időzítése

A szülésindítás időzítése a legérzékenyebb kérdés a késői terhesség kezelésében. Az időzítés kérdése: 41. vagy 42. hét? A hazai és nemzetközi ajánlások az utóbbi években egyre inkább a korábbi indítás felé mozdultak el. Míg korábban a 42. hetet várták ki, ma már a legtöbb centrum a 41. terhességi hét betöltése körül (41+0 vagy 41+3) javasolja a szülésindítást, különösen, ha az anya első terhessége. Ennek oka, hogy több nagy vizsgálat (pl. ARRIVE study) igazolta, hogy a 41. heti indítás biztonságosabb lehet az anya és a magzat számára, mint a 42. hétig való várakozás. Amennyiben a magzati paraméterek (NST, magzatvíz) tökéletesek, az orvosok engedélyezhetik a várakozást a 42. hétig, de szigorú, naponta vagy kétnaponta történő ellenőrzés mellett. Legkésőbb a 42. hét betöltéséig engedhető meg várakozás, amennyiben a magzat méhen belüli állapota ezt megengedi.

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium - figyelembe véve az Amerikai Nőorvos Kollégium (ACOG), a Kanadai Nőorvos Társaság, valamint a Brit Királyi Nőorvos Kollégium (RCOG) állásfoglalását - a magzati és újszülöttkori halálozási mutatók 40. hét után észlelt emelkedésére tekintettel, figyelembe véve azt is, hogy az aktív orvosi beavatkozás anyai szövődményei minimálisak, a 41. terhességi hét betöltésekor szülésindítást javasol.

A szülésindítás módszerei

Mielőtt bármilyen szülésindítási módszert alkalmaznának, az orvos felméri a méhnyak (cervix) állapotát az úgynevezett Bishop-score segítségével. Ez a pontrendszer 5 paramétert vizsgál (tágasság, elsimultság, konzisztencia, pozíció és a magzat feje elhelyezkedése). A magas pontszám (általában 6 vagy afölött) azt jelenti, hogy a méhnyak érett, és a szülésindítás nagy eséllyel sikeres lesz. A szülésindítás (indukció) egy komplex folyamat, amelynek célja a méh összehúzódásainak beindítása és a méhnyak tágulásának elősegítése. A szülésindítás 3 leggyakoribb módszere a Prosztaglandinos méhszájérlelés, Ballonos méhszájtágítás, illetve az Oxytocinos fájáskeltés, burokrepesztés.

1. Mechanikai módszerek

• Ballonkatéteres méhszájtágítás: Teljesen zárt méhszáj esetén mechanikus (ballon-katéteres) méhszájtágítás alkalmazható. Az eljárás során a méhszájon keresztül katétert vezetnek fel a méhűrbe, majd annak felfújható végébe körülbelül 60 milliliternyi sóoldatot fecskendeznek. A ballon önmagában is tágító hatású, de szükség esetén - a kívánt mértékű méhszájtágulás elérése érdekében - elvégezhető annak óvatos, lassú áthúzása is a méhszájon keresztül. Az eljárás előnye, hogy előzetes császármetszés esetén is alkalmazható. Esetenként ezt az eljárást kiegészítik a természetes szülés során termelődő hormon (oxitocin) szintetikusan előállított formájának adásával.
• Buroklefektálás (membrane sweep): Nyitott méhszáj esetén belső vizsgálattal, körkörös mozdulatokkal manuálisan is leválasztható a magzatburok. Ez a beavatkozás felszabadítja a helyi hormonokat (prosztaglandinokat), amelyek beindíthatják az összehúzódásokat.

2. Gyógyszeres módszerek

• Prosztaglandinos méhszájérlelés: Amennyiben a méhszáj még nem puhult fel, és nem nyílt meg kellőképpen, vagyis nem alkalmas a szülésre (éretlen), hormonális készítmény adásával érlelik a méhszájat. A méhszáj területére juttatott készítmény hatására a méhszáj felpuhul, és méhösszehúzódások indulnak meg. Sikertelenség esetén ismételhető a használata. Előzetes császármetszés esetén alkalmazása nem megengedett.
• Oxytocin infúzió: Az oxytocin az a hormon, amely a természetes összehúzódásokért felelős. Indítás esetén ezt mesterségesen, infúzió formájában juttatják a szervezetbe. Ezt a módszert általában akkor alkalmazzák, ha a méhnyak már érett (magas Bishop-score), vagy ha a prosztaglandinok már elvégezték a méhnyak érlelését. Az oxytocint lassan, cseppenként adagolják, fokozatosan növelve az adagot, miközben folyamatosan ellenőrzik a magzat szívritmusát és az összehúzódások erősségét. Kedvező anyai és magzati állapot esetén burokrepesztés történhet, amely azáltal, hogy a magzati koponya lejjebb kerülését segíti, méhösszehúzódásokhoz vezethet. A továbbiakban a méhösszehúzódások hatékonyabbá tehetők a fent említett oxitocin infúzióban való adásával.

3. Burokrepesztés (amniotómia)

Ha a méhnyak már tágult (legalább 3-4 cm) és a magzat feje már mélyen a medencében van, az orvos megrepesztheti a burkot egy speciális eszközzel (bujkálás, amniotómia). Ez a beavatkozás felszabadítja a prosztaglandinokat, és gyakran felgyorsítja a szülést.

A szülésindítás és a spontán szülés közötti különbségek

A mesterségesen indított vajúdás fájdalmasabb lehet, mint a magától induló (spontán) vajúdás. Spontán induló szülés esetén az összehúzódások fokozatosan erősödnek, azonban szülésindítás esetén a méhösszehúzódások gyorsabban indulhatnak el, és erősebbek is lehetnek. Ezért a mesterségesen indított vajúdás során az anyák gyakrabban igényelnek fájdalomcsillapítást. A szülésindítás során fájdalomcsillapítás gyógyszer adásával vagy gerincbe adott (epidurális) érzéstelenítés alkalmazásával történhet.

Szülésindítás esetén nagyobb valószínűséggel válnak szükségessé egyéb beavatkozások is, például a fogóműtét vagy vákuum alkalmazása a magzat megszületésének elősegítésére. A szülésindítás folyamatos és fokozott szakorvosi felügyeletet igényel, és általában lassabb ütemű, mint egy természetes úton beindult szülés. Amennyiben a vajúdás nem halad vagy rendkívül elhúzódóvá válik, esetleg más szövődmény észlelhető (például rendellenes magzati szívhang, kóros hüvelyi vérzés, stb.), császármetszés végzése válik szükségessé.

Természetes módszerek a szülés beindítására

Számos kismama próbálkozik a 40. hét után természetes módszerekkel a szülés beindítására, bízva abban, hogy elkerülhetik az orvosi beavatkozást. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek a módszerek csak akkor működnek, ha a baba és a test már készen áll a szülésre.

• Mozgás és gravitáció: A gravitáció és a mozgás segíthet a baba fejének nyomást gyakorolni a méhnyakra, ami a hormonok felszabadulását segítheti. Az elesés veszélyét kizáró mozgás, lépcsőzés, intenzívebb gyaloglás szintén eredményes lehet.
• Szexuális együttlét: A szexuális együttlét két szempontból is segíthet: az orgazmus méhösszehúzódásokat (Braxton Hicks-szerűeket) okozhat, másrészt a férfi ondója természetes prosztaglandinokat tartalmaz, amelyek segíthetik a méhnyak érését.
• Mellbimbó stimuláció: A mellbimbók stimulálása természetes úton váltja ki az oxytocin felszabadulását a szervezetben. Ezt lehet kézzel vagy mellszívóval végezni. Fontos, hogy ez a módszer csak orvosi felügyelet mellett, vagy a 40. hét után alkalmazható.
• Málnalevél tea: Kevésbé meggyőző a málnalevél tea hatása.
• Ricinusolaj: A ricinusolaj hírhedt indítóként. Hatása abból adódik, hogy erős bélmozgást vált ki, ami reflexesen méhösszehúzódásokat is indukálhat. Azonban a ricinusolaj súlyos hasmenést, kiszáradást és émelygést okozhat, és a hatékonysága vitatott. Orvosok általában nem ajánlják a használatát a kellemetlen mellékhatások miatt.

tags: #zart #mehszaj #tulhordas