Az ismétlődő vetélés három egymást követő, vagy annál több terhesség 20. hete előtti megszakadását jelenti, mely rendkívül gyötrelmes a párok számára.
Sajnos a vetélés jóval gyakrabban fordul elő, mint azt elsőre gondolnánk. Egyes vizsgálatok szerint a klinikailag igazolt terhességek 10-15 %-a vetéléssel végződik. A legtöbb vetélés (kb. 60%) véletlenszerűen fordul elő, ha egy embrió a beágyazódás során abnormális számú kromoszómát kap. Ez a fajta genetikai probléma véletlenül történik, nincs olyan egészségügyi körülmény, amelyik kimondottan okozza.
A vetélések, elhalt koraterhességek esetében a leggyakrabban előforduló okok genetikai eredetűek. A felmerülő esetek 60-70%-ában a magzat kromoszóma rendellenessége fordul elő. A szülészeti gyakorlatban meghatározó szerepe van az anyai életkornak. A rendellenességek nagyrészt a két sejt egyesülésekor vagy a korai sejtosztódási szakaszokban alakulnak ki. Ezek az esetek általában nem ismétlődnek.
A habituális vetélés hátterében számos kiváltó ok lehet, melyeket fontos alaposan kivizsgálni.
Genetikai tényezők
Kromoszóma-rendellenességek
A korai vetélések hátterében a legtöbb esetben valamilyen kromoszóma rendellenesség áll fenn. Amennyiben a kromoszóma rendellenesség olyan súlyos, hogy nem maradhatna életben a magzat, már korán bekövetkezhet a vetélés. Ez nem biztos, hogy örökletes jellegű eltérés, hanem bármikor kialakulhat. A természetnek van egy olyan szelekciós képessége, hogy azok a sejtek, amelyek mutálódnak, azokat a szervezet általában kilöki magából.
Transzlokáció
Néhány páciensnél, akiknél ismétlődő vetélések fordulnak elő, a partnernek olyan kromoszómája van, amelyben egy darabban átkerül egy másik kromoszómára. Ezt áttelepítésnek (transzlokációnak) nevezik. A transzlokációban szenvedőknek általában nincs fizikai tünete, de a petéik vagy a spermiumok egy része kóros kromoszómákat tartalmaz. Ha a kromoszóma transzlokáció áll fenn Önnél, akkor genetikai tanácsadás ajánlott.
Recesszív öröklődésű betegségek és de novo mutációk
A sejtjeink genetikai tartalma két részből tevődik össze, az anyai és az apai genetikai állományból. Recesszív öröklődésű betegségekben mind a két kópiának hibásnak kell lennie ahhoz, hogy a betegség kialakuljon. Példa erre a cisztás fibrózis. A genetikai állományunkban vannak sérülékeny helyek, ezeket hot spotoknak hívják. Ezek azok a területek, ahol a külső behatás kárt tud okozni. Előfordulhat az is, hogy nem örökölte a betegséget, mégis genetikai betegsége van. Ez a de novo, azaz friss elváltozás, ez akkor jön létre, ha valakinek a génállományában valamilyen külső behatás következtében olyan változás megy végbe, amitől az összes sejtje ezzel a genetikai eltéréssel fog rendelkezni.
Egyéb okok és hajlamosító tényezők
Vérrögképződési zavarok (trombofília)
A várandósság során a szervezet a szülés körüli nagy vérvesztésre készülve, fiziológiásan a véralvadás fokozódását hozza létre. Az alvadási faktorok aktivitásának növekedése és az alvadást megakadályozó fehérjék csökkenése tapasztalható. Ez a folyamat azonban magában foglalja a veszélyt, hogy a terhesség alatt és a gyermekágy idején vérrögök alakuljanak ki az arra hajlamosaknál. Akiknél fokozott a vérrögképződési hajlam, ott nem csak a mélyvénás trombózis esélye nagyobb, hanem a habituális vetélés és a koraszülés esélye is.
Leiden mutáció
A Leiden mutáció egy olyan genetikai eltérés, amely növelheti a vérrögképződés kockázatát. A mutáció következtében a véralvadási rendszer egyik faktora - az V faktor - rendellenesen működik, és fokozza a véralvadási hajlamot. Mivel önmagában a Leiden mutáció és a terhesség is fokozza a trombózis kockázatát, így együttesen a rizikó még nagyobbá válik.
Antifoszfolipid szindróma (APS)
Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy autoimmun rendellenesség, amely szintén fokozott vérrögképződési hajlammal jár, ezáltal pedig magában hordozza a vetélés kockázatát is. Ennek során a szervezet olyan antitesteket termel, amelyek a foszfolipidek egyes alkotóelemeit támadják. Ezek az antitestek károsítják a véredények belső falát, ezáltal pedig fokozzák a vérrögök képződését, és a vetélés, vagy akár a koraszülés kockázatát. Az APS ismételt vetéléshez és magzati halálozáshoz vezethet. A méhlepény megfelelő keringését akadályozó vérrögök, illetve az antitesteknek a méhlepényre közvetlenül kifejtett, de részleteiben még kevéssé ismert károsító hatásai okozzák a vetélést. Sajnálatos módon a kezelés nélküli esetekben a vetélés ismételt kockázata nagyon magas - 90% körüli -, ezért az állapotra mindig gondolni kell, ha a páciens kórelőzményében szerepel vetélés, méhen belüli magzati elhalás, vagy esetenkénti vérrög képződés fordult elő. Az állapot felderíthető speciális antifoszfolipid (lupus anticoagulans, anticardiolipin antitestek) vizsgálatával.
Immunológiai problémák
A várandósság egészségéhez az is szükséges, hogy az immunrendszer elől rejtve maradjon a magzat. A magzat ugyanis 50%-ban idegen az anya szervezete számára, és az idegen anyagok ellen az immunrendszer reakciót indít, kilöki őket. Ha tehát a terhességi hormonok nem szorítják vissza kellően az anya immunrendszerét, a magzat kilökődhet az édesanya méhéből és habituális vetélés jöhet létre. Olyan esetekben beszélhetünk alloimmun mechanizmusról, amikor az egyébként szabályosan működő anyai immunrendszer az „idegennek felismert” magzati sejtek iránt túlságosan elutasító, vagy esetleg nem megfelelően működnek az ilyen támadó reakciók elhárítására hivatott szabályozó/gátló mechanizmusok.
Vizsgálható a kilökődési folyamat egyik végrehajtó elemének, az anyai természetes ölősejteknek (NK-sejteknek) az aktivitása és aránya. Megbecsülhető, hogy az immunválasz kialakításában résztvevő sejtek „milyen nyelven beszélnek” (Th1/Th2 válasz egymáshoz viszonyított aktivitása), vagyis a köztük kialakuló kommunikáció inkább befogadó-tanuló, vagy támadó-elutasító választ szokott-e eredményezni. Ezek a vizsgálatok az anyai immunitás magzat irányában kifejtett, általános viselkedéséről adnak felvilágosítást. A meghatározások korlátját az jelentheti, hogy a mérések „pillanatfelvételt” nyújtanak (vagyis a változó aktivitású immunrendszerről egy adott időpillanatban adnak véleményt).
Szisztémás lupus erythematosus (SLE)
A szisztémás lupus erythematosus egy viszonylag ritkán előforduló autoimmun betegség, melyre jellemző a szervezet saját összetevőit (szöveteit, sejtjeit) pusztító krónikus gyulladási folyamat. A kóros autoimmun folyamatok célpontja a szervezet szinte bármely szerve, szövete lehet. A szisztémás lupus erythematosus során számos olyan autoantitest termelődik, amely sejten belüli sejtalkotórészek ellen irányul. Az SLE változatos klinikai formában megjelenő betegség, mely leggyakrabban fiatal nőknél jelentkezik. Tünetei között szerepel ízületi gyulladás, láz, fehérvérsejtszám csökkenés, bőrtünetek, vizelet eltérés. A diagnózis megállapításához számos kritériumnak teljesülnie kell, melyek klinikai tüneteket és laboratóriumi eltéréseket jelentenek. Lupusz esetén például féléves tünetmentes időszak után javasoljuk a teherbeesést, ilyenkor van a legkisebb esély a tünetek fellobbanására és a legkedvezőbb a terhesség kimenetele.
Autoimmun pajzsmirigy-gyulladás és lisztérzékenység
A nőknél gyakori autoimmun pajzsmirigy-gyulladás és a fel nem ismert lisztérzékenység (cöliákia) szintén autoimmun betegség, amely meddőséget okozhat, de a vetélések kockázatát is növeli. A pajzsmirigyfunkcióban bekövetkező enyhe eltéréseknek nagy jelentősége van a terhesség kimenetelét illetően. Vetéléshez leggyakrabban a tüneteket nem okozó (szubklinikus) állapotok vezetnek, mivel ezekre nem derül fény, így kezelés sem történik.
Hormonális problémák
A progeszteronhiány, a policisztás petefészek-szindróma (PCOS) és a cukorbetegség is növelheti a vetélés kockázatát. A sárgatest hormonnak jelentős védő szerepe van, melyet szájon át, hüvelygolyók vagy izomba adott injekció formájában juttatnak a szervezetbe. A policisztás petefészek-szindrómának nevezett betegségben szenvedő nőknél a vetélés kockázata is nagyobb. Ismert vagy feltételezett cukorbetegség esetén szükséges az állapot kivizsgálása és a vércukorértékek beállítása. Erre azért van szükség, mert a tartósan emelkedett vércukorszint (hyperglikémia) növeli a vetélés kockázatát. A kivizsgálás alapja az éhgyomri és a 75 gr szénhidrát terhelés melletti vércukorszint-ellenőrzés. Enyhébb esetben szigorú diéta, súlyosan magas vércukor értékek mellett pedig inzulin adagolása válik szükségessé.
Anatómiai eltérések
A méh bizonyos veleszületett problémái az ismételt vetélésekkel kapcsolatban állnak. Ilyenek a méh fejlődési rendellenességei, mint például a méhsövény vagy a kétszarvú méh. A méhszáj-elégtelenség esetén a méhnyak nem képes a terhesség során rá háruló feladatnak eleget tenni, a rá nehezedő terhet megtartani. Az Asherman-szindróma, amelyben a méhben sebek és hegesedés alakul ki, az ismétlődő vetéléshez társulhat. A méh izomzatának göbös elváltozása, a mióma is okozhat vetélést, különösen, ha a méhnyálkahártya alatt vagy a méhnyak közelében helyezkedik el.
Fertőzések
A vetélések hátterében nagy százalékban fordul elő valamilyen fertőzéses kórkép. Kialakulása legtöbbször hüvelyi fertőzéssel kezdődik, melynek kezelése nem történik meg időben vagy nem megfelelő. Ilyenkor a méhnyakon keresztül felszálló fertőzés alakul ki, mely a méh, a méhnyálkahártya illetve a burok gyulladásos állapotával jár együtt. A bakteriális agyhártyagyulladást okozó Listeria monocytogenes szintén okozhat vetélést, de ez az egyik legsúlyosabb következménye a brucellózisnak is. A Cytomegalovírus-fertőzés a terheseket különösen veszélyezteti: ez esetben a kórokozó a magzat károsodását okozhatja, de kiválthat vetélést is. Fontos tudni, hogy bizonyos kórokozókat a „hagyományosan” - a hüvely és a méhnyak felületéről vett kenetben - nem lehet kimutatni. Ilyen esetekben speciális vizsgáló módszerekre van szükség.
Környezeti tényezők és életmód
Végezetül érdemes megemlíteni a káros környezeti hatásokat. Ezek közül talán legjelentősebb a dohányzás. Napi 15 szálnál több cigaretta bizonyítottan fokozza a vetélés kockázatát. A dohányzás, az intenzív alkoholfogyasztás és a kábítószer-fogyasztás, különösen a kokain használata, mind emeli a kockázatot. A túlzásba vitt kávéfogyasztás is (1000 mg fölötti koffeinmennyiségnél) rizikófaktornak számít. Az egészséges életmód, a megfelelő táplálkozás, a testmozgás és a stressz kerülése segít megelőzni a vetélést.
Kivizsgálás és kezelés
Az ismétlődő vetélés okainak megtalálása érdekében orvosa kérni fogja a kórtörténetét és a múltbeli terhességek anyagát. Teljes fizikai és immunológiai kivizsgálásnak fogja alávetni, beleértve a kismedencei vizsgálatot. Lehet, hogy vérvizsgálata alkalmas lesz az immunrendszerrel kapcsolatos problémák felderítésére. A teszt végezhető az ismétlődő vetélések genetikai okainak felderítésére is. A kivizsgálás során sokszor nem erre helyeződik a hangsúly, de véralvadási zavarok és immunológiai problémák is állhatnak a habituális vetélés hátterében.
Az esetek közel felében azonban nem derül fény a habituális vetélés okára. Habár a kivizsgálás során sokszor nem erre helyeződik a hangsúly, de véralvadási zavarok és immunológiai problémák is állhatnak a habituális vetélés hátterében. Az esetek közel felében azonban sajnos nem tudjuk azonosítani a habituális vetélés okát.
Ha a kivizsgálás során körvonalazódik valamilyen eltérés, annak kezelésével elősegíthető az egészséges terhesség. A habituális vetélés kezelése az alapproblémák kezelését jelenti. A korrekciós sebészet képes növelni a sikeres terhesség esélyeit. Ha trombofília okozta eddigiekben a sorozatos katasztrófákat, úgy az egyetlen megoldás a véralvadásgátló kezelésben rejlik. Ilyen esetben ráadásul nagy eséllyel elkerülhető az IVF is és természetes úton történt fogantatás.