Újszülöttkori szepszis és az antibiotikumhasználat optimalizálása

Az újszülöttkori szepszis ritka, de életveszélyes állapot, amely magas mortalitással jár. Amikor egy kisbaba a vártnál hetekkel vagy hónapokkal korábban érkezik meg a világra, a szülők hirtelen egy steril, gépekkel teli, csipogó hangokkal teli világban találják magukat. Ebben a környezetben a koraszülött intenzív osztály (PIC) szakemberei minden erejükkel a parányi élet védelméért küzdenek. Az egyik leggyakrabban alkalmazott, életmentő beavatkozás az antibiotikum-kúra, amely bár elengedhetetlen a fertőzések legyőzéséhez, komoly hatást gyakorol a baba fejlődő szervezetére.

Az újszülöttkori szepszis típusai és kockázati tényezői

Az újszülöttkori szepszis (vérmérgezés) az egyik legkomolyabb fertőzéses állapot, amely az első napokban vagy hetekben alakulhat ki. A szepszis egy súlyos fertőzéses állapot, amely során a kórokozók bekerülnek a véráramba, és ott szétterjednek.

• Korai kezdetű szepszis: A születés utáni első 72 órában jelentkezik. Gyakran az anya szervezetéből származó kórokozók okozzák, mint például a B-csoportú Streptococcus (GBS) és az E. Coli. Ezek jellemzően az anyai hüvely és székletflóra lakói, így találkozik velük az újszülött. A várandósság során a méh és a magzatburkok megvédik a magzatot a kórokozóktól, de a szülés körüli időszakban fellépő szövődmények, így az idő előtti burokrepedés, vérzés (méhlepény leválása), vagy az anya fertőzése, az újszülötteknél növelik a szepszis kialakulásának veszélyét.
• Késői kezdetű szepszis: Általában a 48-72. óra után, vagy akár négy vagy több nappal a születés után kezdődik. Ez a típus valószínűleg a kórházi ápolószemélyzettől és/vagy a szükséges beavatkozások miatt szerzett (ún. nozokomiális) fertőzés.

A bakteriális fertőzések ötször gyakrabban fordulnak elő a 2500 grammnál kisebb súlyú újszülötteknél, mint az érett, normál súlyú, időre született újszülöttek körében, és kétszer gyakrabban érinti a fiúkat, mint a lányokat.

Tünetek és diagnózis

A szepszis az esetek több mint felében a születés után 6, de a nagy többségben is legkésőbb 72 órán belül indul. Minden egyes viselkedés megváltozás a babánál gyanújel a fertőzésre, ezért is fontos, hogy szülőként azonnal jelezd, ha bármilyen változást látsz a babádnál. A szeptikus újszülött általában apatikus, erőtlenül szopik, szívverése lassú és testhőmérséklete ingadozik (alacsony vagy magas).

Gyanújelek:

• Bármely légzéssel (nehézlégzés, vagy szaporább légzés), baba színével történő változás (sápadt, szürkés, sárgás)
• Haspuffadás, hányás, hasmenés
• Végtagokra kiterjedő rángás (görcs), vagy akár arckifejezésében (apátia, csámcsogás) történő változás
• Erőtlen szopás késői koraszülötteknél, ha nehezen ébreszthető, vagy nem jelez éhséget a baba.

A tünetek a fertőzés kiindulásának helyétől és annak szóródásától függnek. Például a köldökcsonk fertőzése (omfalitisz) a köldök gennyes folyását vagy vérzését okozhatja. Az agyhártya fertőzése (agyhártyagyulladás) vagy az agytályog okozhat kómát, görcsöket, a hátgerinc ívelt megfeszülését és kiemelkedő, lüktető kutacsokat.

Diagnosztikai módszerek:

A fertőzések tünetei esetén vérmintát és sok esetben agyvizenyő mintát (liquor) küldenek vizsgálatokra (tenyésztés, vérkép). Az egyik legismertebb mutató a CRP (C-reaktív protein), amely a szervezetben zajló gyulladásos folyamatokat jelzi. A prokalcitonin (PCT) egy modernebb és specifikusabb marker, amely gyorsabban jelzi a bakteriális fertőzést, mint a CRP. Segítségével pontosabban el lehet különíteni a baktérium okozta szepszist a vírusos betegségektől vagy az éretlenségből adódó légzési nehézségektől. Az „arany standard” továbbra is a hemokultúra vagy vértenyésztés. Ekkor a baba véréből egy kis mintát speciális táptalajra tesznek, és figyelik, kitenyészik-e belőle valamilyen baktérium.

A fertőzésért felelős kórokozót vérminta és a fertőzés nyilvánvaló helyéről vett minta tenyésztésével, továbbá esetleg antitest vizsgálatokkal azonosítják. Általában a vizeletminta mikroszkópos vizsgálatára és tenyésztésére is sor kerül. Gerinccsapolást (lumbálpunkció) végeznek agyhártyagyulladás gyanúja esetén. A fülből és a gyomorból nyert folyadékmintát is lehet mikroszkóp alatt vizsgálni.

Antibiotikumhasználat az újszülöttkori szepszis kezelésében

Az újszülöttkori szepszist intravénás antibiotikumokkal kezelik. A kezelést már akkor elkezdik, amikor a laboratóriumi vizsgálati eredmények még nem állnak rendelkezésre, a laboratóriumi leletek ismeretében lehet antibiotikumot váltani. Ez a gyakorlat, amelyet empirikus terápiának nevezünk, azon alapul, hogy az adott egységben leggyakrabban előforduló baktériumok ellen választanak hatóanyagot. Ha ugyanis megvárnák a 24-48 óráig tartó tenyésztési eredményeket, sok esetben már késő lenne a kezelés megkezdése. Ahogy azonosítják a problémát okozó baktériumot vagy akár gombás fertőzést, az adott kórokozóra specifikus terápiára váltanak az orvosok.

A PIC-eken használt gyógyszerek kiválasztása szigorú protokollok alapján történik, figyelembe véve a baba súlyát, gesztációs korát és a vesék, valamint a máj érettségét. Nem minden antibiotikum alkalmas újszülöttek kezelésére, sőt, egyesek kifejezetten tiltottak ebben a korban. A leggyakrabban használt szerek közé tartoznak a penicillin-származékok és az aminoglikozidok. A gyógyszerek adagolása patikamérlegen történik. Mivel a koraszülöttek szervezetének víztartalma magasabb, az anyagcseréjük pedig lassabb, a gyógyszerszinteket rendszeresen ellenőrizni kell a vérből. Ez különösen igaz az olyan hatóanyagokra, mint a gentamicin vagy a vancomycin, ahol a túl alacsony dózis hatástalan, a túl magas pedig károsíthatja a hallást vagy a vesefunkciókat.

Az antibiotikumhasználat racionalizálása Magyarországon

2017-ben az Egészségügyi Szakmai Kollégium Neonatológiai Tagozata bevezette a korai szepszisről szóló állásfoglalást, meghatározva a kezelés indikációját a túlzott mértékű antibiotikumadás elkerülése céljából. Egy retrospektív analízis vizsgálta az állásfoglalás előtti és utáni időszak antibiotikumhasználatát klinikánk beteganyagán.

Módszer:

Az intézményünkben 2014. 01. 01. és 2018. 12. 31. között született, a 34. gestatiós hetet betöltött újszülöttek adatait vizsgálták a következő kimenetelekre koncentrálva: szepszisre utaló klinikai tünetek jelenléte, az antibiotikummal kezelt újszülöttek száma, koraiszepszis-incidencia, mortalitás. A statisztikai analízis az RStudio programmal történt (szignifikancia: p<0,05).

Eredmények:

A vizsgált 5 évben összesen 12 347 újszülött jött a világra, közülük antibiotikumot kapott 1502 (12,16%).

Az adatok jelentős csökkenést mutattak 2017 után: 2014-ben 517 (21,10%), 2015-ben 401 (16,63%), 2016-ban 459 (17,96%), míg 2017-ben 61 (2,39%) és 2018-ban 64 (2,69%) újszülött kapott antibiotikumot. Az antibiotikumterápiában részesültek (n = 1502) közül 239 (15,91%) újszülöttnek volt fertőzésre utaló tünete. A klinikai tüneteket mutató újszülöttek száma nem növekedett szignifikánsan (p = 0,285) a vizsgálati időszakban. Hemokultúra-pozitív szepszis összesen 4 babánál volt, a koraiszepszis-incidencia 0,324/1000. Szepszishez köthető haláleset nem volt.

Megbeszélés:

A protokollváltást megelőzően az újszülöttek csupán rizikófaktorok alapján is részesültek antibiotikumterápiában, 2017 óta azonban elsősorban a fertőzés klinikai tüneteit mutató újszülötteket kezelik, ami az antibiotikumhasználat szignifikáns csökkenéséhez vezetett. A korábbi, rizikófaktorok alapján adott antibiotikumterápia megszüntetését követően nem emelkedett a tünetet mutató szeptikus újszülöttek száma, sem a korai szepszis okozta mortalitás.

Ez azt mutatja, hogy a 34. gestatiós hetet betöltött újszülötteknél a korai szepszis gyanúja miatti antibiotikumhasználat biztonsággal csökkenthető volt, ezzel megelőzve a felesleges antibiotikumkezelés rövid és hosszú távú mellékhatásait.

Az antibiotikumok hatása a koraszülöttek szervezetére

Minden gyógyszernek vannak mellékhatásai, és ez alól az antibiotikumok sem kivételek, különösen egy fejlődésben lévő szervezetben. A koraszülöttek immunrendszere éretlen, és a várandósság utolsó harmadában az anyai szervezet ellenanyagokat, úgynevezett immunglobulinokat juttat át a placentán keresztül a magzatba, de a korai érkezés miatt ez a folyamat megszakad. A bőr és a nyálkahártyák, amelyek a test első védelmi vonalát alkotják, a koraszülötteknél rendkívül vékonyak és áteresztőek.

Bélmikrobiom és Nekrotizáló Enterocolitis (NEC):

Az emberi egészség alapköve a bélrendszerben élő baktériumközösség, a mikrobiom. A koraszülöttek esetében ez a folyamat sérül: gyakran császármetszéssel jönnek világra, steril inkubátorba kerülnek, és szinte azonnal antibiotikumokat kapnak. A diszbiózis, vagyis a bélflóra egyensúlyának felborulása, komoly következményekkel járhat. Az egyik legrettegettebb betegség a koraszülött intenzív osztályokon a nekrotizáló enterocolitis (NEC), amely a bélfal súlyos gyulladásával és elhalásával jár. Az orvosok ezért ma már törekednek az antibiotikum-stewardship elveinek betartására, ami azt jelenti, hogy csak akkor és addig adják a gyógyszert, amíg az feltétlenül szükséges. Ha a 48 órás tenyésztés negatív, és a baba klinikai állapota stabil, a kúrát gyakran azonnal leállítják.

Mellékhatások és hosszú távú következmények:

• Emésztőrendszeri panaszok: A gyógyszerek irritálhatják a gyomornyálkahártyát, ami bukásokhoz, puffadáshoz vagy székletürítési zavarokhoz vezethet.
• Vese- és májfunkciók terhelése: Mivel ezek a szervek még nem működnek teljes kapacitással, a gyógyszerek lebontása és kiürítése lassabb folyamat.
• Gombás fertőzések: Amikor a baktériumok száma lecsökken, a gombák - leggyakrabban a Candida - teret nyerhetnek.
• Hosszú távú hatások: Számos tanulmány utal összefüggésre a korai életkorban kapott széles spektrumú antibiotikumok és a későbbi anyagcsere-betegségek, allergiák, elhízás és cukorbetegség között.

Anyatej és probiotikumok - A bélflóra támogatása

Semmi sem támogatja jobban a koraszülött baba szervezetét az antibiotikum-kúra alatt és után, mint az anyatej. Az anyatej nem csupán táplálék, hanem egy élő, biológiailag aktív koktél, amely tele van ellenanyagokkal, növekedési faktorokkal és speciális cukrokkal (oligoszacharidokkal). Az anyatejben található immunglobulin A (IgA) bevonja a baba bélrendszerének falát, megakadályozva a káros baktériumok megtapadását és bejutását a keringésbe. Emellett az anyatej prebiotikumként is funkcionál: táplálja a jótékony baktériumokat, segítve őket abban, hogy az antibiotikum-kúra után visszavegyék az uralmat a bélrendszer felett.

A probiotikumok alkalmazása a koraszülött-ellátásban ma már egyre elterjedtebb, bár a szakmai protokollok még világszerte változóak. A probiotikumok segítenek „visszaprogramozni” a bélflórát, javítják a bélfal záró funkcióját és modulálják az immunválaszt. Számos kutatás igazolta, hogy a megfelelő időben és dózisban adott probiotikumok jelentősen csökkenthetik a nekrotizáló enterocolitis és a késői szepszis előfordulását.

Az antibiotikum-rezisztencia kihívásai

A globális egészségügy egyik legnagyobb kihívása az antibiotikum-rezisztencia, amely a koraszülött intenzív osztályokat sem kerüli el. A baktériumok rendkívül gyorsan alkalmazkodnak a környezetükhöz, és képesek olyan védelmi mechanizmusokat kifejleszteni, amelyekkel hatástalanná teszik a gyógyszereket. A délkelet-ázsiai kórházakban végzett vizsgálatok szerint az antibiotikum-rezisztencia miatt a gyógyszer-rezisztens baktériumok a legtöbb újszülöttkori fertőzés esetében hatástalanná teszik a jelenlegi antibiotikumokat. A helyzetet súlyosbítja, hogy az új antibiotikumok fejlesztése rendkívül lassan halad, miközben a rezisztens fertőzések száma folyamatosan nő. Az E. coli, a Klebsiella vagy az Acinetobacter - egyre gyakrabban okoznak bakteriális fertőzéseket újszülötteknél, amelyek ellen a hagyományos gyógyszerek már nem hatnak.

Ezért a PIC-eken rendkívül szigorú higiéniai előírások vannak érvényben. A kézfertőtlenítés, a steril eszközhasználat és a látogatási szabályok betartása mind azt szolgálják, hogy megakadályozzák a rezisztens törzsek terjedését. A rezisztencia elleni küzdelem másik eszköze a diagnosztikai pontosság növelése. Minél gyorsabban sikerül azonosítani a kórokozót, annál hamarabb lehet a kezelést a lehető legszűkebb spektrumra korlátozni. Ez csökkenti a „szelekciós nyomást” a baktériumokon, vagyis kevesebb esélyt ad nekik az ellenálló képesség kifejlesztésére.

Jövőbeli irányok és szülői szerep

Az orvostudomány fejlődése nem áll meg, és a neonatológia az egyik legdinamikusabban fejlődő terület. A kutatások ma már olyan megoldásokon dolgoznak, amelyekkel még pontosabban lehetne célba venni a kórokozókat, miközben a jótékony baktériumokat érintetlenül hagyják. Ilyen ígéretes terület a bakteriofág-terápia, ahol specifikus vírusokat használnak fel a baktériumok elpusztítására. Egy másik izgalmas irány a személyre szabott medicina. A genetikai vizsgálatok és a gyors biomarkerek segítségével a jövőben talán előre meg lehet majd mondani, melyik baba hogyan fog reagálni egy bizonyos antibiotikumra, vagy kinek van hajlama a mellékhatásokra.

Szülőként látni, ahogy a törékeny kisbabát infúziókra kötik és erős gyógyszereket kap, lelkileg rendkívül megterhelő. Fontos tudni, hogy a PIC-en dolgozó orvosok és ápolók is ugyanazt akarják, mint a szülők: egy egészséges, jól fejlődő babát. A jó kommunikáció az orvosi csapat és a szülők között kulcsfontosságú a bizalom építéséhez. Ne féljünk kérdezni! Érdemes tudakozódni a fertőzés jeleiről, a választott gyógyszer okáról és a tervezett kúra hosszáról.

tags: #ujszulottkori #szepszis #antibiotikum