A csecsemő- és gyermekkori hirtelen keringésmegállás patofiziológiája jelentősen eltér a felnőttkoriétól, és ritkábban is fordul elő. Sajnos a sikeres gyermekkori újraélesztések aránya alacsony, az idegrendszeri kimenetel pedig sokszor kedvezőtlen.
Az eredmények javításához a keringésmegállás megelőzése, hatékony alap- és emelt szintű újraélesztés, valamint korai agresszív intenzív terápia, neuroprotektív posztreszuszcitációs ellátás szükséges. A csecsemő- és gyermekkori hirtelen keringésmegállás és újraélesztés a felnőttkori esetekkel összehasonlítva sokkal ritkább, ugyanakkor mind a keringés visszatérése, mind az idegrendszeri kimenetel tekintetében rosszabb kimenetelű.
Felnőtteknél gyakori az elsődleges keringésmegállás (hirtelen szívhalál, szívizominfarktus, illetve malignus ritmuszavar következtében), így legtöbbször a szervek egyébként egyensúlyi, normoxiás helyzetben szenvedik el a keringésmegállást. Gyermekeknél a másodlagos keringésmegállás jellemző, amely légzési vagy keringési betegség végállapotaként, a kompenzációs mechanizmusok kimerülését követően, oxigénhiányos szövetek mellett következik be (hypoxia - acidosis - bradycardia). Gyakori iniciális EKG-kép az asystolia és a pulzus nélküli elektromos aktivitás.
A PCAS kialakulása a keringés visszatérését követően azonnal elindul, tehát a minőségi túlélés, a súlyos idegrendszeri károsodás megelőzése, csökkentése érdekében korai, neuroprotektív posztreszuszcitációs ellátásra van szükség.
A sürgősségi-intenzív betegellátásban minden súlyos állapotú beteg esetén javasolt az ABCDE ellátási séma alkalmazása, ez alapján csoportosíthatók a keringés visszatérése utáni teendők is.
A keringési problémák okai és tünetei újszülöttkorban
A gyermekkori keringésmegállás leggyakrabban oxigénhiányos eredetű, így kezelésében elsődleges a mielőbbi 100% O2-vel történő hatékony lélegeztetés. Szerveink közül az agy hypoxia-tűrőképessége különösen alacsony.
A sikeres újraélesztést követően a keringésmegállás („no-flow”) és az újraélesztés („low-flow”) állapotához képest a szervperfúzió és az oxigénellátottság rendeződik, így számolni kell a reaktív oxigéngyökök okozta károsodással és a hyperoxia egyéb kedvezőtlen hatásaival.
Az oxigenizáció monitorizálása a sürgősségi ellátásban pulzoximetriával (SpO2) történik, ami kórházon belül kiegészülhet egyéb (vérgáz, agyi oxigenizáció stb.) monitorizálási lehetőségekkel. A súlyos állapotú gyermekekre érvényes legújabb európai ajánlással összhangban, amennyiben az oxigénszaturáció megbízhatóan mérhető, és a beteg keringése stabilizálódik, a 100% O2-vel történő lélegeztetést felváltja a célzott oxigénterápia, 94% és 98% közötti célszaturáció tartásával.
Az agyi keringés egyik legfontosabb szabályozója a vér artériás szén-dioxid tenziója, melynek normál értéke 35-45 Hgmm. Krónikus tüdőbetegség esetén a normál érték ennél magasabb lehet, melyet a szervezet metabolikusan kompenzál. A szén-dioxid tenzió a percventilláció függvénye, melynek csökkenésekor hypercapnia, növekedése esetén pedig hypocapnia lép fel.
Ahogy bármilyen súlyos agysérülés esetén, újraélesztést követően is kiemelten fontos a normális agyi perfúzió biztosítása. A szén-dioxid tenzió változásai (és az ennek megfelelő respiratorikus pH-eltérések) az agyi értónust szabályozzák, így súlyos hypocapnia esetén vazokonstrikció és ischaemia, súlyos hypercapnia esetén pedig vazodilatáció és hiperperfúzió alakulhat ki. A posztreszuszcitációs ajánlások korai légútbiztosítást, kontrollált lélegeztetést és szigorú normocapniát javasolnak, melynek monitorizálása folyamatos kapnográfia (EtCO2) alkalmazásával, illetve vérgázanalízissel (PCO2) lehetséges.
Az újraélesztést követő órákban gyakran észlelhető keringési instabilitás. A keringésmegállás utáni átmeneti myocardium-depresszió, a szisztémás ischaemia-reperfúzió talaján kialakuló vazodilatáció, vagy a keringésmegállást kiváltó alapbetegség (pl. sepsis) hipotenziót vagy hemodinamikai instabilitást okozhat.
A súlyos állapotú gyermekek standard monitorizálásának része a szoros vérnyomáskontroll (folyamatos invazív vagy intermittáló noninvazív vérnyomásmérés). Az Európai Újraélesztési Társaság (European Resuscitation Council, ERC) ajánlása alapján az életkori normál értékek 5-ös percentilis alatti tartomány kerülendő, lehetőleg az 50-es percentilis feletti értéket javasolt tartani.
Hipotenzió, illetve a keringési instabilitás egyéb jeleinek észlelésekor korai intravénás vagy intraossealis folyadékbólus (alkalmanként 10 ml/kg cukormentes krisztalloid oldat), illetve helyi protokoll alapján vazoaktív kezelés megkezdése javasolt. A gyógyszeres keringéstámogatás részletes leírása a gyermekintenzív terápia tárgykörébe tartozik.
Az idegrendszeri károsodás felismerése és kezelése
A sikeres újraélesztést követően észlelt tünetegyüttes (PCAS) egyik legfontosabb eleme az idegrendszer sérülése. Sikeres újraélesztést követően a kritikus állapotú, lélegeztetett, szedált betegnél az idegrendszeri tünetek felmérése korlátozott értékű.
Ugyanakkor bármilyen egyértelmű kóros neurológiai tünetet (góctünet, meningealis izgalmi jel), valamint a korhoz adaptált Glasgow Coma skálát vizsgálnunk és dokumentálnunk kell. A GCS paraméterei közül legfontosabb prognosztikus tényező a motoros skála.
A GCS összpontszáma 3 és 15 között változhat, a leírásnál pedig fel kell tüntetni az egyes kategóriákra külön-külön adott pontokat (pl. 1-2-3-4-5). A GCS-nél kevésbé kifinomult és részletes, de egyszerűbben megjegyezhető az AVPU skála.
Fontos dokumentálni a pupillák tágasságát és reakcióképességét is, azonban a keringő nagy mennyiségű katecholamin miatt közvetlenül az újraélesztés után ez még nem informatív.
Lényeges az ágymelletti vércukorszint-meghatározás és annak követése. Egyéb okból kritikus állapotú gyermekekhez hasonlóan 6-10 mmol/l közötti célérték elfogadható, hypoglykaemia esetén azonban azonnali intravénás glükózpótlás szükséges. A hyperglykaemia ebben az időszakban a keringő katecholaminok és glükokortikoidok miatt gyakori, spontán rendeződik.
Az újraélesztett gyermek esetében a görcsroham a korai idegrenszeri károsodás oka és következménye is lehet, mindenképpen korán és agresszíven kezelendő. Konvulziót kiváltó egyéb fiziológiai okok (hypoxia, hypoglykaemia, hyponatraemia) kezelése mellett protokollnak megfelelő gyógyszeres görcsgátlás szükséges. Gyakoriak a klinikailag nehezen megítélhető és gyógyszeres kezelésre rezisztens myoclonusok, valamint a motoros konvulzióval nem járó, csak az EEG-n látható nonkonvulzív görcsök is.
Az idegrendszer felmérésénél merül fel a prognózis kérdése. Ritka kivételektől eltekintve az idegrendszeri kórjóslat nehéz, hosszabb megfigyelést igényel, emiatt a korai időszakban nem javasolt a hozzátartozóknak ilyen irányú tájékoztatást adni. Kivétel lehet például újraélesztést követően röviddel magához térő gyermek, vagy a másik végletként az agyhalál tüneteit mutató beteg. A szakirodalom általában körülbelül 72 órával a sikeres újraélesztés után javasolja a prognózis első megítélését.
Agyi képalkotó vizsgálatok (CT, MR) ezen időpont előtt általában csak olyan esetben javasoltak, ha valamilyen intracranialis elváltozás lehetősége merül fel a keringésmegállást előidéző ok hátterében.
A terápiás hipotermia szerepe
A sikeres újraélesztést követő órákban gyakori a láz, amely a szakirodalom alapján egyértelműen káros a sérült agyra nézve. Logikus következtetés lehet tehát a testhőmérséklet-csökkentés kedvező hatása, amelyet baleset kapcsán kihűlt (pl. vízben elmerült), keringésmegállást elszenvedett betegek elhúzódó újraélesztése utáni jó kimeneteléről szóló esetleírások is alátámasztanak.
Később állatkísérletekben ennek patofiziológiai alapjait is meghatározták: a terápiás hipotermia protektív hatása az agyi oxigénfogyasztás és metabolizmus csökkentésén, a reperfúziós károsodás, sejtmembrán- és mitochondrialis diszfunkció csökkentésén, az agyi görcsküszöb növelésén alapul.
A perinatalis intenzív centrumok hosszú évek óta bizonyítottan hatásos gyakorlata a perinatalis asphyxiát átélt újszülöttek terápiás hipotermiás kezelése, melynek során a lélegeztetett, szedált újszülöttet egy termosztáttal működő hűtőmatraccal 72 órán keresztül 33-34 °C-os testhőmérsékletre hűtik le.
A gyermekkori ajánlások részben a felnőtt vizsgálatok eredményein alapulnak. Egy közelmúltban elvégzett, gyermekkori keringésmegállásokat vizsgáló, multicentrikus randomizált vizsgálat (Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children, THAPCA) kórházon kívüli alvizsgálata (THAPCA-OH, 2015) 1 évvel a keringésmegállás után nem mutatott szignifikáns különbséget túlélés vagy jó idegrendszeri kimenetel vonatkozásában a terápiás hipotermiával (32-24 C°) kezelt csoportban a terápiás normotermiás (36-37,5 C°) csoporthoz képest.
Ugyanezen szerzők kórházi keringésmegállásokat követő alvizsgálatában (THAPCA-IH, 2017) szintén nem mutattak ki szignifikáns különbséget, és a vizsgálatot idő előtt leállították. Jelen adatok alapján tehát gyermekeknél mindkét megoldás egyformán jó lehet: egyes centrumok továbbra is alkalmazzák újraélesztett gyermekek esetében is a terápiás hipotermiát, mások normotermiát tartanak.
Szállítás és kommunikáció
Az újraélesztett gyermekek ellátása optimálisan nagy forgalmú, multidiszciplináris gyermekintenzív centrumokban történik, a gyermekek szállítását pedig magas szintű, országszerte elérhető gyermekmentő egységek végzik. A biztonságos transzport kiemelt fontosságú mind a primer ellátás kapcsán, mind az intenzív osztályról különböző vizsgálatokra, vagy más ellátóhelyre szállítás esetében.
A betegek referálása, transzportja és átadása során a manuális, szakmai tudáson túl nagyon sok múlik a nem technikai készségeken, ami többek között a betegbiztonságot garantáló, ellátók közötti kommunikáció alapja. Bármilyen betegátadáskor, beteg-előrejelzéskor vagy referáláskor jól használhatóak azok a sémák, amelyek strukturált, hatékony információátadást tesznek lehetővé, ilyen például az ISBAR séma.
A posztreszuszcitációs tünetegyüttes (PCAS) kezelése
A sikeres újraélesztést követően kialakuló, keringésmegállás utáni tünetegyüttes (PCAS) korai kezelése a másodlagos agykárosodás megelőzésének, csökkentésének záloga. Egyéb kritikus állapotú betegek ellátásához hasonlóan az ABCDE séma szerint járunk el. Kiemelten fontos a normoxia, normocapnia, valamint a megfelelő perfúziós nyomás biztosítása, illetve a megfelelő görcsgátlás és vércukorkontroll.