Újszülöttkori alacsony trombocitaszám: okok, tünetek és kezelés

A vérlemezkék, más néven trombociták, létfontosságú szerepet játszanak a véralvadásban. Ezek a vérben keringő, apró, sejtmag nélküli korong alakú sejttöredékek a csontvelő megakariocita nevű óriássejtjeiből származnak. Normális esetben a vérlemezkék élettartama 7-10 nap, majd a máj és a lép segítségével ürülnek ki a szervezetből. Fiziológiás körülmények között a felnőttek vérében mikroliterenként 150-400 ezer vérlemezke található. Azonban újszülötteknél, különösen bizonyos állapotokban, a trombocitaszám jelentősen lecsökkenhet, ami komoly egészségügyi problémákhoz vezethet.

A trombocitopénia az az állapot, amikor a vérlemezkék száma alacsony. A vérlemezkeszám referencia tartománya 150-450 G/L (150-450 ezer trombocita mikroliterenként), így minden 150 G/L alatti trombocita szám már trombocitopéniát jelent. Fontos megjegyezni, hogy laboratóriumtól függően előfordulhat kis mértékben eltérő normál tartomány, ilyenkor az ott szereplő határértéket kell figyelembe venni. A trombocitopénia súlyosság szerinti általános osztályozása a következő:

• enyhe: 100-150 G/l
• középsúlyos: 50-99 G/l
• súlyos: 50 G/l alatt

Ez az állapot lehet átmeneti vagy tartós, okozhatja fennálló betegség és egyes gyógyszerek is. A trombocitopénia csak tünet, aminek az okát tisztázni kell.

A vérlemezkék működése

A vér az ép érpályán belül folyékony halmazállapotú, azonban az ér sérülése esetén megalvad a sérülés helyén. A véralvadás az erek belső felszínét borító réteg (endothel), bizonyos plazmafehérjék és a vérlemezkék összehangolt működésével valósul meg. Ha az érfal megsérül, a vérlemezkék a sérült endothelréteg alatti kötőszövethez tapadnak és aktiválódnak, megváltoztatják az alakjukat, és olyan anyagokat bocsátanak ki, amelyek aktiválják a vérben lévő alvadási faktorokat. Ebben a több mozzanatból álló folyamatban (koagulációs kaszkád) fibrinszálakból álló fehérjeháló jön létre, amely a hálóban tapadt egyéb elemekkel együtt véralvadékot képez. Míg a vérlemezkék aktiválódása és kitapadása az érfal sérülésének helyén igen hasznos, addig ha esetleg ép területen következik be, az nemkívánatos. Ennek érdekében az ép érfelszínnek olyan a szerkezete, és olyan anyagokat termel, amelyek gátolják a véralvadás folyamatát. A vérlemezkék az immunrendszer egyes folyamataiban is fontos szerepet játszanak.

Az újszülöttkori alacsony trombocitaszám okai

Az újszülöttkori trombocitopénia számos okra vezethető vissza. A csökkent vérlemezkeszám hátterében meglehetősen sokféle ok állhat, melyek közül a leggyakoribbak az alábbiak:

Csökkent trombocita képződés a csontvelőben

Ebben az esetben a csontvelő valamilyen zavara miatt nem keletkezik megfelelő mennyiségű vérlemezke. Ennek leggyakoribb okai:

• Aplasztikus anémia: Ezt a vérképzőszervi kórképet a csontvelő működési elégtelensége jellemzi. A fehér- és vörösvérsejtek mellett a vérlemezkék száma is csökken.
• Rosszindulatú daganatok: Bizonyos tumorok, különösen a leukémiák és limfómák, csökkent trombocitaszámmal járnak együtt. Mivel ezek a daganatok a csontvelőt érintik, tulajdonképpen gátolják a trombociták képződését. Egyéb rosszindulatú daganatok, amelyek a csontvelőbe adnak áttétet, a normális csontvelőműködést kiszorítják, így nem marad tér a trombocita képződésre sem.
• Gyógyszerek: Egyes gyógyszerek gátolhatják a trombociták képződését, például egyes antibiotikumok (pl. vancomycin), szalicilátok, fenitoin, karbamazepin, heparin. A kemoterápiás kezelések okozta trombocitaszám-csökkenés is ebbe a csoportba tartozik, mivel a kemoterápiás szerek a gyorsan osztódó sejteket, így a csontvelői vérsejtképződést is érintik.
• Vitaminhiány: A vérképzéshez szükséges vitaminok (pl. B12-vitamin, folsav) hiánya trombocitopéniát okozhat.
• Vírusok: Vírusfertőzés során a csontvelő átmenetileg kevesebb trombocitát termel, azonban a gyógyulást követően a működés helyreáll.
• Veleszületett, genetikai rendellenességek: Ritka öröklött állapotok, mint például a Wiskott-Aldrich szindróma (csökkent vérlemezkeszám és méret) vagy a May-Hegglin anomália (óriás, formátlan vérlemezkékkel járó állapot), valamint a Gaucher-kór (zsírszerű anyagok felhalmozódása a lépben és májban).
• Csontvelőt károsító egyéb tényezők: Ionizáló sugárzás, alkoholizmus, mérgező anyagok (pl. benzol, egyes rovarirtók).

Fokozott trombocita pusztulás vagy felhasználódás

Ilyenkor a csontvelőben általában elegendő mennyiségű trombocita keletkezik, a periférián azonban valamilyen oknál fogva azok élettartama lerövidül. Gyakori okok:

• Magzati és újszülöttkori alloimmun trombocitopénia (FNAIT, NAIT): Ez egy ritka immuneredetű állapot, de újszülöttekben ez a leggyakoribb oka az alacsony vérlemezkeszám kialakulásának. Akkor fordul elő, amikor a várandós anya antitesteket termel a fejlődő magzat vérlemezkéi ellen, és azokat „idegen”-ként ismeri fel. Az anya antitestjei megtámadják és elpusztítják a magzat vérlemezkéit. A NAIT legsúlyosabb kockázata az agyvérzés és a középidős (13-23. hetes) spontán vetélés.
• Immun-trombocitopéniás purpura (ITP): A kórkép elnevezése kialakulásának immunológiai eredetére utal. Akut és krónikus formáját különítjük el. Az akut ITP inkább gyermekkorban jellemző és többnyire vírusfertőzés indukálja a létrejöttét. Egy-két hónapon belül spontán gyógyul. Ha hosszabb ideig fennáll a trombocitopénia, akkor krónikus ITP-ről beszélünk. Ennek hátterében autoimmun folyamat áll, trombocita ellenes antitestek jelennek meg a keringésben, amelyek a vérlemezkék felszínéhez kötődnek. Az antitesttel borított vérlemezkéket a lép eltávolítja. Újszülöttkori trombocitopénia esetén az anyai ITP is okozhatja a magzatban az alacsony vérlemezkeszámot, ha az anyai antitestek átjutnak a méhlepényen.
• Trombotikus trombocitopéniás purpura (TTP)/hemolitikus urémiás szindróma (HUS): A TTP és a HUS patológiai képe lényegében azonos, így a klinikai tünetek is sok tekintetben megegyeznek. Ezeket a betegségeket együttesen trombotikus mikroangiopátiának nevezzük. Ezekben a kórképekben egy, a véralvadásban szerepet játszó fehérje károsodása következtében az erekben kis vérrögök jönnek létre, és ebben a folyamatban a vérlemezkék elhasználódnak. Emiatt egyre kevesebb trombocita lesz jelen a vérben, így vérzések alakulnak ki.
• Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC): Véralvadási zavarral járó állapot, amelynek során egyszerre lép fel a kiserek, kapillárisok elzáródása, amit a fokozott fibrinolízis és az alvadási faktorok gyors felhasználódása miatt súlyos vérzékenység követ. A DIC kiváltó okai sokfélék: fertőzések, daganatok, kígyóméreg, műtéti szövődmény, terhességi szövődmény, trauma, újszülöttkorban pedig az oxigénhiány. A fokozott alvadási folyamat során a trombociták elhasználódnak.
• Gyógyszermellékhatás: Egyes gyógyszerek trombocita ellenes antitestek termelődését válthatják ki, amelyek a vérlemezkék felszínéhez kötődnek és a lép eltávolítja őket. Ilyen lehet például a heparin (Heparin Indukálta Thrombocytopaenia, HIT).
• Szepszis: Súlyos fertőzés esetén a baktériumok a keringésbe is bekerülhetnek. Ilyenkor gyakran a véralvadás folyamata is zavart szenved. Szepszis során az alacsony vérlemezkeszám összefüggést mutat a kimenetellel és a túléléssel.
• Autoimmun kórképek: Előfordul, hogy fennálló autoimmun betegség (pl. lupusz, reumatoid artritisz) esetén a szervezet a vérlemezkék ellen is termel antitesteket.
• Mechanikai okok: Például bypass műtét során alkalmazott eszközök fizikai károsodást okozhatnak a vérlemezkéknek.

A vérlemezkék lép általi fokozott eltávolítása/tárolása

A lép normális funkciói közé tartozik az elöregedett, kóros vérsejtek keringésből történő eltávolítása. Amennyiben ez a folyamat felgyorsul, és az ép, jól működő sejtek is áldozatul esnek a lép fokozott tevékenységének (hiperszplénia), alacsony trombocitaszám alakul ki. Ez a folyamat sokszor együtt jár a lép megnagyobbodásával. Hiperszplénia kialakulhat pl. májcirrózis, limfóma, malária, egyes kötőszöveti és gyulladásos betegségek kapcsán.

Egyéb okok

• Májelégtelenség
• Hígulásos eredetű koncentráció-csökkenés: Például nagy mennyiségű vérátömlesztés vagy vércsere kevés vérlemezkét tartalmazó készítményekkel.

Alacsony vérlemezkeszámmal járó tünetek újszülötteknél

Mivel a vérlemezkék alapvető szerepe a véralvadásban van, így ha számuk csökkent, a vérzés kockázata nő. Minél kifejezettebb a trombocitopénia, annál nagyobb valószínűséggel kell a következő tünetek megjelenésével számolnunk:

• Számos apró, 1-2 mm átmérőjű pontszerű (petechia) vagy ennél nagyobb (purpura) vöröses, lilás árnyalatú elváltozás megjelenése a bőrön, illetve a nyálkahártyákon. Ezek bőr alatti vérzések jelei, amelyek nyomás hatására nem halványulnak el.
• A szokásosnál több vagy gyakrabban megjelenő véraláfutás.
• Kisebb sérülések is elhúzódó vérzéssel járnak.
• Ínyvérzés, orrvérzés.
• Vér a vizeletben (rózsaszín vagy piros árnyalatú vizelet) és a székletben.
• Véres hányás.

Az újszülöttek trombocitopéniája a leggyakrabban enyhe és többnyire tünetmentes, ezért kezelésre nem szorulnak. Súlyos esetekben viszont vérzéses szövődmények jelentkezhetnek, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy pontszerű bőrvérzések mutatkoznak az újszülöttön már megszületéskor vagy az azt követő néhány órában. A születéskor észlelt vérlemezkeszám az élet első napjaiban tovább csökkenhet, ezért a vérzékenység ilyen esetben csak később mutatkozik. Az alacsony vérlemezkeszám nagy veszélye a vérzés, így értéke jelentősen befolyásolja a szülés módját (természetes szülés vagy császármetszés), ugyanis előfordul, hogy a kisbaba vérlemezke száma is csökken az anyáéval együtt.

A trombocitopénia legsúlyosabb szövődménye az életet veszélyeztető belső vérzés, különösen az agyvérzés, ami a NAIT esetében a magzatok 20 százalékánál alakulhat ki méhen belüli elhalás vagy tartós idegrendszeri következményekkel járó agyvérzés formájában. Az agyvérzés az újszülöttek egyharmadában végzetes kimenetelű lehet. Ez leginkább 10 G/l alatti vérlemezkeszámnál jelentkezhet.

Diagnózis és kezelés

A vérlemezkeszám laboratóriumi vizsgálat során a vérkép részeként kerül meghatározásra. A mintavétel vénás vérből történik. Emellett a fizikai vizsgálat segíthet a trombocitopénia észlelhető jeleinek (pl. purpura) és egyéb kóros elváltozások (pl. máj-, illetve lépmegnagyobbodás) felderítésében. A kórelőzménytől, a trombocitopénia mértékétől, és egyéb paraméterektől függően a diagnózis felállításához további vizsgálatok (képalkotó vizsgálat, csontvelő biopszia stb.) lehetnek szükségesek.

A trombocitopénia pontos okának felderítéséhez és a diagnózis felállításához a legtöbb esetben a laboron kívül további vizsgálatok elvégzése is szükséges. Fontos, hogy kiderítsük a trombocitopénia lehetséges okait. A vérlemezkeszám-csökkenés kiváltó okait belgyógyászati, hematológiai szakorvosi kivizsgálás során lehet kideríteni. A kiváltó okok, társult betegségek feltárását követően történhet az alapbetegség kezelése, hiszen a trombocitopénia csak egy tünet, tehát nem magát a trombocitopéniát kell kezelni.

Kezelési lehetőségek újszülötteknél

A NAIT újszülöttekben a trombocitopénia az élet első napjaiban súlyosbodhat, utána általában fokozatosan, 4-6 hét alatt teljesen megszűnik az anyai antitestek kiürülése következtében. A súlyosan trombocitopéniás újszülöttekben a vérzékenység, elsősorban az agyvérzés kockázata miatt mielőbb emelni kell a trombocitaszámot trombocita transzfúzióval, mellette pedig prednizolon, illetve immunglobulin kezelésre is szükség van.

Azoknál a várandósoknál, akiknek korábbi terhességük NAIT-tal szövődött, többféle kezelési lehetőséggel lehet csökkenteni a magzati kockázatot. Ilyen a heti gyakorisággal adott intravénás immunglobulin, amelyet kortikoszteroiddal lehet kiegészíteni. Az invazív eljárás említett magas magzati kockázatai miatt ma már eltekintenek a köldökzsinórvér-vételtől, és helyette a 32. héttől az immunglobulin adagot inkább kétszeresére emelik. Általában az intravénás immunglobulin adását 1 gramm/kilogramm/hét adagban javasolják a 16-28. vagy a 20-30. héttől kezdődően, de súlyos esetekben már a 14. héttől is adható, és a 32. héttől célszerű kiegészíteni 0,5 milligramm/kilogramm/nap prednizolon adaggal. Az immunglobulin kezeléssel kísérletes adatok szerint gátolni lehet nemcsak a trombocitopénia kialakulását, hanem az agyban a kapillárisok és az úgynevezett endothelsejtek károsodását is, amelyek együtt okozzák az agyvérzést.

tags: #ujszulott #alacsony #trombocitaszam