A tüszőérés és petesejt fejlődés: alapok és vizsgálati módszerek

Minden nő megtapasztalja élete során a menstruációs ciklus változásait, hogy hányféle tényező lehet rá hatással. Hormonális változás, gyógyszerszedés, alváshiány, intenzívebb sport, de akár külső környezeti tényezők, stressz, utazás is képesek befolyásolni a ciklus hosszát. Ennek ellenére mégis sokan tabuként kezelik ezt a témát és kevesen ismerik pontosan a folyamatot.

A folyamat alapjai és a ciklus szakaszai

Egy nő számára elengedhetetlen a menstruációs ciklus folyamatainak ismerete, hiszen termékeny éveink során ez sok mindent elárul test-lelki egészségünkről. A menstruáció kezdete a nők életében 8 és 15 éves kor közé esik, a vége pedig 45 és 55 éves kor közé tehető. A havi vérzés vagy menzesz folyamata a női nemi szervek ciklikus változásán alapul, amin minden egészséges nő havonta átesik pubertáskortól a változókorig. Ez a hormonális folyamat készíti fel a női szervezetet arra, hogy fogamzóképes legyen, teherbe essen. A ciklus hossza egyénenként eltérhet, átlagos hosszát tekintve 28 nap, de 21 és 35 nap között is normálisnak tekinthető. Legtöbb esetben 2-3 év után válik rendszeressé. A folyamatot irányító hormonok az ösztrogén és a progeszteron.

Az ösztrogénszint növekedése segíti elő a ciklus elején a petesejt érését, majd a tüszőrepedéssel a petefészekből való távozását. Ezt hívják ovulációnak. Ezután a progeszteron hatására a méh nyálkahártyája megvastagszik, így felkészül arra, hogy a megtermékenyített petesejt, vagyis az embrió megtelepedhessen. Ha nem történik megtermékenyülés, a petesejt felszívódik, az ösztrogén és a progeszteron szintje pedig csökkenni kezd, aminek a hatására a méh nyálkahártyája leválik és beindul a menstruációs vérzés. Ez sok esetben hasi görcsökkel, fájdalommal is járhat. Ezt megelőző napokban is a nők többsége megtapasztalja a PMS (premenstruációs szindróma) tüneteit, mely hangulatingadozással, fejfájással, bőrproblémákkal, rossz közérzettel járhat.

A menstruációs ciklus fázisai:

• Menstruáció: A menstruáció beköszöntével kezdődik a ciklus első napja, 1-5 napon át tart, átlagosan 3-5 napig. Ha a petesejt nem került megtermékenyítésre, a méh megvastagodott nyálkahártyájának középső és felső rétege leválik és vérzés formájában ürül ki a szervezetből. A ciklus innentől számítva a következő menstruáció kezdete előtti utolsó napig tart.
• Follikuláris fázis: A menstruáció első napjával egy időben kezdetét veszi a follikuláris szakasz is és a 13-14. napig tart, az ovulációig. A petefészkekben található tüszőkben fejlődnek ki a petesejtek. A tüszőérés már az első napon elkezdődik, általában 2-3 tüsző is érik, de a végén csak egy marad. Ebben a szakaszban megemelkedik az ösztrogénszint, a tüszőérés során pedig osztódni kezdenek a petesejtet körülvevő hámsejtek, és egy folyadékkal telt üreget hoznak létre a tüsző belsejében.
• Ovuláció: 28 napos ciklus esetén a 14. napon az érett tüsző megreped és megtörténik az ovuláció, ami a ciklus legtermékenyebb szakasza. A tüszőből kilökődött érett petesejt ilyenkor elindul a méh irányába. Az ovuláció során a nők egy része tompa fájdalmat is érez az alhas egyik oldalán, mely néhány percig, de akár néhány óráig is tarthat. Kilökődés után a petesejt nagyjából 12-24 órán át marad életben és készen áll a megtermékenyítésre.
• Luteális fázis: A peteérést követően a luteális vagy más néven sárgatest fázis következik. Ez a 15-28. napig tart és a menstruációval ér véget, amennyiben nem következik be megtermékenyülés. Miután a petesejt kiszabadult, a megrepedt tüsző záródik és az agyalapi mirigy által kibocsátott lutenizáló (sárgatestserkentő) hormonnak köszönhetően hormontermelésbe kezd, ezáltal a progeszteronszint megemelkedik. Ha a fogamzás sikeres volt és a megtermékenyülés megtörtént, a méhlepény kezdeménye HCG hormont kezd el termelni, ezáltal a sárgatest élettartama meghosszabbodik. Ha nem történt megtermékenyülés, a sárgatest visszafejlődik, a progeszteronszint csökken, a méhnyálkahártya középső és felső rétege leválik és újból bekövetkezik a menstruációs vérzés.

Menstruáció és gyermektervezés

Babatervezésnél fontos az időzítés, hogy pontosan ismerjük, a ciklus melyik napjain vagyunk a legtermékenyebbek. 28 napos ciklus esetén az ovuláció a 14. napon következik be - az ovuláció után 24 órával, illetve az ovulációt megelőző 5 napban van a legtermékenyebb szakasz, a hímivarsejtek ugyanis akár 5 napig is életben maradnak a női szervezetben. Ez a 6 nap az úgy nevezett termékenységi ablak. Célszerű az együttléteket ezekre a napokra időzíteni. Az esély a megtermékenyülésre akkor a legnagyobb, ha spermiumok sokan vannak és egészségesek, tehát a termékeny napok idején a legideálisabb, ha az együttlétek 2 naponta vagy naponta egyszer történnek. Mivel a ciklus hossza eltérő lehet, ezért célszerű menstruációs naptárat vezetnie minden nőnek, melyben bejelölhetjük az ovuláció napjait is. Ezenkívül az ovulációs teszt használata is segítséget nyújthat.

Hogyan ismerhető fel az ovuláció?

Elsődleges tünetek:

• Hüvelyváladék változása: az ovuláció idején nagyobb mennyiségű, tojásfehérjére hasonlító ragacsosabb váladék tapasztalható, mely elősegíti a hímivarsejtek túlélését.
• Testhőmérséklet mérése: az alaphőmérsékletünk közvetlenül ébredés után a reggeli órákban mérhető. Az ovuláció során a testhőmérséklet lassú emelkedésnek indul és az ovuláció napjain mindig kicsivel magasabb értékek mérhetőek. Fontos, hogy reggel mindig ugyanabban az időpontban, ébredés után, de még felkelés előtt mérjük meg a hőmérsékletünket.
• Méhnyak megváltozása: a méhnyak felpuhul és magasabbra kerül az ovuláció során.

Másodlagos tünetek:

• Pecsételő vérzés
• Alhasi szurkáló fájdalom
• Érzékenyebbé válhatnak a mellek
• Megnövekedett libidó
• Érzékenyebb szaglás

A menstruációs ciklus rendellenességei

Minden hónapban előfordulhatnak eltérések a ciklusban. A nem kóros elváltozások általában 1-1 alkalommal fordulnak elő, majd a ciklus időtartama ismét normalizálódik. Ezek kiváltó okai lehetnek: stressz, gyógyszerszedés, életmódbeli változások, nem megfelelő táplálkozás, erőteljes fizikai aktivitás.

Vannak azonban olyan rendszeresen fennálló tünetek, melyeket a hormonrendszer problémái okozhatnak, ilyen esetben mindenképpen javasolt szakorvoshoz fordulni. Az elváltozások többsége a megfelelő kezelés és életmódváltás mellett sikeresen helyreállítható.

Vérzési rendellenességek tünetei:

• 21 napnál rövidebb vagy 35 napnál hosszabb ciklus
• Ciklus kimaradása legalább 3 hónapon át
• A menstruációs vérzés sokkal erősebb vagy gyengébb a megszokottnál
• A vérzés 7 napnál tovább tart
• A menstruáció alatt a megszokottnál nagyobb fájdalom (pl. endometriózis esetén), hasi görcs, hányinger, hányás fordul elő
• Köztes vérzés két menstruáció között
• Vérzés szexuális együttlét után

Amennyiben a sárgatest progeszteronképzése nem elégséges idejű vagy mennyiségű, akkor beszélünk erről a problémáról. Ilyenkor a nem megfelelő tüszőérés miatt a menstruáció előtti napokban több mint két napig pecsételő vérzést tapasztalunk. Ez azért gond, mert kellő mennyiségű progeszteron nélkül az embrió nem fog tudni beágyazódni, így a terhesség sem jöhet létre. A fel nem fedezett inzulinrezisztencia, a kontrollálatlan, túl magas vércukorszint, cukorbetegség és pajzsmirigy alulműködés is okozhat problémát a peteérésnél.

A tüsző felépítése és fejlődése

A tüsző - vagy follikulus - a petefészek önálló szerkezeti egysége, amely egy éretlen petesejtet és a körülötte lévő támogató sejteket tartalmaz. Feladata, hogy a petesejt érését hormonális és sejtszintű folyamatokon keresztül előkészítse, majd ovulációkor lehetővé tegye annak felszabadulását. Egy nő még magzati korban, kb. a 20. terhességi héten rendelkezik a legtöbb tüszővel, körülbelül 6-7 millióval. Születéskor ez a szám már csak kb. 1 millió, pubertáskorra pedig 300-400 ezer marad. A női élet során kb. 400-500 tüsző érik meg ténylegesen annyira, hogy petesejtet bocsásson ki. A tüszők száma meghatározott, véges, és nincs olyan módszer vagy étrend-kiegészítő, amely képes lenne ezt megállítani. Téves az a gondolat, hogy fogamzásgátló tabletta szedése alatt - mivel gátolt az ovuláció - megáll a tüszőállomány csökkenése. A tabletta tehát nem tartja meg a tartalékot, a tüszők száma tovább csökken a szedés ideje alatt is.

Tüszőméretek a fejlődés során:

A petesejt túl kicsi ahhoz, hogy ultrahanggal látható legyen, átmérője mindössze 0,1-0,2 mm. A tüszők viszont jól nyomon követhetők, különösen az antrális és a domináns tüszők. A tüszőméret változását követő sorozatos ultrahang vizsgálatot hívjuk follikulometriának.

Az alábbi táblázat összefoglalja a különböző tüszőfejlődési szakaszok méreteit:

A domináns tüsző az lesz, amelyik a leggyorsabban növekszik, a legtöbb ösztrogént termeli és a legérzékenyebben reagál az FSH-ra. A többi tüsző visszafejlődik, miközben a kiválasztott tovább érik. Fontos megérteni: nem minden tüsző tartalmaz petesejtet, és nem minden petesejt tud megtermékenyülni. Előfordulhat, hogy egy tüsző teljesen üresnek bizonyul (empty follicle syndrome), vagy éretlen, még fejlődési stádiumban lévő petesejtet rejt. Az érett, megtermékenyíthető petesejtek aránya számos tényezőtől függ: a választott stimulációs protokolltól, a gyógyszerdózisoktól, a trigger időzítésétől, valamint a páciens életkorától és petefészek-tartalékától. Az éretlen petesejtek arányát növelheti, ha a tüszők nem kapnak elegendő időt a végső érésre, vagy ha a stimulációs paraméterek nem optimálisak.

Ultrahangos peteérés figyelés (folliculometria)

A peteérést többek között ultrahangvizsgálattal is nyomon lehet követni. A vizsgálat segítségével a peteérést és a méhnyálkahártya változását követjük nyomon ultrahang segítségével. A folliculometria egy fájdalommentes, hüvelyi ultrahanggal végzett vizsgálatsorozat, amelynek célja a tüszőérés (peteérés) folyamatának, valamint a méhnyálkahártya vastagodásának pontos nyomon követése. A vizsgálat segítségével az orvos meg tudja állapítani, hogy rendben végbemegy-e az ovuláció (peteérés), és milliméteres pontossággal meg tudja határozni annak várható idejét.

Mi is történik pontosan a petefészekben a ciklus során?

A menstruációt követően a petefészekben egyszerre több (általában 20-30 darab) apró tüsző (folliculus) kezd el érni. Egy egészséges, normál ciklus során ezek közül végül csak egyetlen „domináns” tüsző érik meg teljesen, és lök ki magából egy életképes petesejtet. A ciklus első felében a képernyőn apró, fekete körökként jelennek meg az érő tüszők, amelyek közül 2-3 darab kezd el látványosan növekedni. A szakorvos folyamatosan leméri a legnagyobb tüsző átmérőjét. Amikor ez a domináns tüsző eléri a 20-22 milliméteres nagyságot, megreped, és kiszabadul belőle az érett petesejt. A petesejt által hátrahagyott tüsző átalakul sárgatestté, ami nagy mennyiségű progeszteront termel. A vizsgálat révén az ovuláció várható idejét vagy esetleges elmaradását is meg lehet ítélni.

Mikor és milyen gyakran kell jönni a vizsgálatra?

Szabályos, 28 napos menstruációs ciklus esetén az első ultrahangvizsgálatot általában a ciklus 9-10. vagy 11-12. napja környékén a legideálisabb elvégezni. Ettől a naptól kezdve nagyjából 2 naponta érdemes megismételni a vizsgálatot egészen a várható ovuláció (tüszőrepedés) bekövetkeztéig. A szakorvosok pontosan ismerik a tüszők növekedési ütemét: naponta átlagosan 1-2 millimétert nőnek, és jellemzően 20-22 mm-es méretnél repednek meg. Ha tehát az ultrahangon az orvos például egy 18 mm-es tüszőt lát, nagy biztonsággal meg tudja mondani, hogy a tüszőrepedés (és így a női fogamzóképesség csúcsa) körülbelül 2 nap múlva várható. Amennyiben a ciklusok szabálytalanok vagy nem pont 28 naposak, nehezebb a dolgunk. A petesejt kilökődése mindig a menstruáció előtt 14 nappal történik. Az utóbbi idő menzeszeinek átlagából indulunk ki. Az átlagos ciklus hosszból kivonunk 16 napot, és ekkor csináljuk meg az ultrahangot. Tehát, ha valakinek általában 35 naposak a ciklusai, a vizsgálatot a 19. ciklusnapon végzik.

Stimulációs kezelések a meddőség gyógyításában

Amennyiben nem sikerül teherbe esnünk, előfordulhat, hogy szabályozni, stimulálni kell ovulációnkat az orvosunknak, amivel kiszámíthatóbbá, tervezhetőbbé válik a peteérés. A stimuláció a peteérés gyógyszeres vagy injekciós beállítására, szabályozására hivatott eljárás. A célja, hogy egyszerre több tüsző induljon érésnek, így nagyobb eséllyel következik be a terhesség. Emiatt ez az eljárás általában a lombikbébi-kezelési programok, az asszisztált reprodukciós kezelések első lépése is. Még a petefészek-stimuláció kezdete előtt kezelőorvosunk meghatározza kezelésünk módját és ütemtervét.

Különböző protokollok és eljárások:

• Inszemináció stimulációval: Az inszemináció hatásfoka stimuláció nélkül lényegesen kisebb, mint a gyógyszeres kezelés után végzett beavatkozásé. Általában a ciklus elején (3-7. nap között) adott clomifen-citrát (Clostilbegyt 2x50 mg) és a 3. naptól adott FSH (hMG) készítmény (5-10 x 75 NE) segítségével történik a tüszők érlelése.
• Lombikbébi kezelések során alkalmazott stimuláció: A lombikbébi kezelések során elvégzett stimulációk sajátsága, hogy a peteérést serkentő gyógyszerek adását kiegészítjük egy a saját hormonokat gátló kezeléssel. Ez azzal az előnnyel jár, hogy e gyógyszerek megakadályozzák az idő előtti LH csúcsot, az idő előtti tüszőrepedést. A ciklus 2-3. napjától a stimuláció gonadotropinnal történik, ennek dózisa az elvégzett ultrahang vizsgálat függvényében változtatható. Ebben az esetben a fent említett szupressziós (gátló) kezelést GnRh antagonista (pl. Cetrotide) adásával végezzük, abban az esetben, ha a tüszők mérete már a 13-14 mm-t eléri.
• IVF céljából végzett petefészek stimuláció: Az IVF céljából végzett petefészek stimuláció lényege, hogy naponta relatív nagyobb dózisú gonadotropin adásával, multifollikuláris fejlődésre törekszünk, hogy több tüsző, több petesejt, több embrió álljon rendelkezésre a fertilizációnál. Úgynevezett kontrollált ovárium hyperstimulációt végzünk, kockáztatva az ovárialis hyperstimulációs szindrómát. Ezért szigorúan ellenőrzött transvaginális ultrahang vizsgálat mellett végezhető kizárólag.

Peteérés serkentésének protokolljai:

• Rövid (antagonista) protokoll: előkezelés nélkül, a menstruáció 2-3. napján megkezdődik a stimuláció, egy ultrahang ellenőrzés után. Az injekciós kezelés pedig csak az első, ideális méretű tüszők után folytatódik, nehogy idő előtt megrepedjenek.
• Hosszú protokoll: a menstruációs ciklus 20. napján kezdik meg az előkezelést injekciókkal. Közben megkezdődik egy új ciklus és 14 nappal az első injekció után indul a petefészkek stimulációja.

A stimuláció tabletta, injekció vagy kombinált formátumban egyaránt kivitelezhető. Attól is függ, melyiket alkalmazzák, hogy hány évesek vagyunk, milyenek a hormonvizsgálati eredményeink, és mekkora testsúllyal rendelkezünk. Az ultrahangos ellenőrzés - mivel erős hormonokkal történik a kezelés - elengedhetetlen. Minden stimulációs protokollnál az első ellenőrzés a stimulációs injekciók kezdetét követő 7.-8. napon esedékes, majd az eredménytől függ, hogy mikor kell a következőt elvégezni.

Petesejt leszívás és embriótenyésztés:

Ha a tüszők megfelelő méretűek, egy tüszőrepesztő injekciót (Pregnyl vagy Ovitrell) kell megkapnia előre meghatározott időpontban. A tüszőrepesztő injekciót követő 2. napon reggel kerül sor a petesejtek leszívására. A tüszőrepesztő hormon beadása után 36 óra múlva le kell szívni a tüszőkből az érett petesejteket. Előzetes aneszteziológiai kivizsgálás szükséges. A petesejteket altatásban szívja le a kezelőorvos egy hüvelyi ultrahang-fejhez erősített hosszú tűvel a hüvelyen keresztül. Az orvos ultrahanggal figyeli, irányítja a tűt és az összes megfelelő méretű tüsző folyadékát leszívja. A petesejtek a következő munkafolyamatig a szervezet belső körülményeit utánzó inkubátorban pihennek. A punkció végeztével a pácienst átviszik a megfigyelő helységbe, ahol folyamatos nővéri jelenlét mellett ébredezhet, lábadozhat. A leszívott petesejtek számáról, érettségéről, minőségéről még a beavatkozás napján tájékoztatást adunk. Általában a beavatkozás után pár órával a páciens távozhat a centrumból.

Kevés számú, vagy nem megfelelő mozgású spermium esetén az ún. mikromanipulátor segítségével egyetlen spermiumot juttatunk a petesejtbe. Ebben az esetben a spermiumot először mozgásképtelenné tesszük, majd egy vékony üvegpipetta segítségével a megtisztított petesejtbe injektáljuk. A megtermékenyülés függ a spermiumok és a petesejtek minőségétől, érettségi állapotától. A megtermékenyülés aránya érett petesejtek esetén kb. 70-80%.

Az embriótenyésztés során a természetes anyai közeget próbáljuk utánozni mesterséges környezetben. A petesejtek termékenyülése a petesejtleszívást és megtermékenyítést követő nap reggelén látható. A megtermékenyült petesejt, a zigóta. A megtermékenyítést követő 20-27 óra között általában lezajlik az embriók első sejtosztódása. A második napon ezek az embriók már 2-4 sejtesek, harmadik napra elérik a 6-8 sejtes osztódási állapotot. Ez lehet az embrió-visszaültetés (embriótranszfer) napja abban az esetben, ha az embriók száma és minősége alapján eldönthető, hogy melyek azok az embriók, amik visszaültetésre kerülnek. Negyedik nap az embriók sejthatárai összeolvadnak, készülve egy minőségi váltásra. A megtermékenyítést követő ötödik napon a megfelelő embriók blasztocisztává (hólyagcsírává) alakulnak, sejtszámuk megközelíti a százat, az embrió differenciálódik, 2 típusú sejtet tartalmaz. Az embriók számától minőségétől és a páciensek kórelőzményeitől függően a visszaültetés a harmadik vagy ötödik napon történik. Szakmai törekvés, hogy lehetőség szerint egyszerre egy embrió kerüljön beültetésre. Ezzel csökkentjük a többes terhességek számát, így a terhességgel járó kockázatokat is. A transzfer éber állapotban történik, a beavatkozás általában fájdalommentes vagy egy átlagos nőgyógyászati kivizsgálás kellemetlenségeihez hasonlítható. Az embriót egy puha, vékony katéterbe szívja fel az embriológus egy minimális mennyiségű tápoldattal együtt. Az orvos a katétert ultrahang segítségével a hüvelyen keresztül a méhbe helyezi. A katéter ultrahanggal jól látható, a kezelőorvos pontosan követi a monitoron a katéter útját, és a megfelelő helyre fecskendezi be az embriót. A beültetés után fennmaradó 5. napos (blasztociszta állapotban levő) számfeletti életképes embriókat egyesével mélyfagyasztjuk. A vitrifikált embriókat felhasználásig speciális tárolókban tartjuk.

Ovarialis Hyperstimulációs Szindróma (OHSS)

A túlstimuláció, vagy ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) egy igen ritka hozadéka a stimulációs eljárásnak: a nők kb. 3-5%-ánál jelenik meg. Ha túl sok tüsző kezd el egyszerre megérni, létrejöhet a túlstimuláció. Ez az állapot a nagy hatáserősségű hormonkezeléskor következhet be. Ha azonban mégis megtörténik, az akár kórházi kezelést is maga után vonhat. A hCG-kezelést követően kb. a 3-5., néha 7. napon jelentkezhetnek ezek a tünetek, melyeket minden egyes további hCG-injekció fokozhat.

Tünetek és súlyossági fokozatok:

Amikor hiperstimuláció lép fel, akkor a petefészek jelentős mértékben megnagyobbodik a hormonok hatására. Ez azonban egy tünetegyüttes, melynek a túlságosan magas ösztrogénszint a másik, mérhető jele. E mellé társulnak a különböző hasi fájdalmak, és a testüregekben felhalmozódó folyadék. A folyadék azonban nemcsak a mellüregben vagy a hasüregben, hanem a szívburokban is feltorlódhat. A tünetei nagyon kellemetlenek lehetnek: puffadás, émelygés, némi súlygyarapodás, a hasűri folyadék megjelenése, hányás és hasmenés.

• Enyhe: ez az esetek többsége, kb. 20-30%-a. Ilyenkor néhány héten belül elmúlnak az alhasi kellemetlenségek (az émelygés, a feszülés vagy épp a puffadás), és helyreáll a normális közérzetünk.
• Középsúlyos: az esetek kb. 1-5%-ban azonban ennél súlyosabb tünetekkel: kiszáradással, erősödő hasi tünetekkel, és a folyadék hasűri, néha mellkasi felgyülemlésével is számolnunk kell. A máj-és vesefunkciók romlása, valamint még vérrögképződés is felléphet ilyenkor. A gyógyulási idő ebből az állapotból kb. 2-4 hét, ám ha közben sikeres a teherbe esés, ez akár 10 hétig is elhúzódhat.
• Súlyos: a középsúlyos tünetek fokozódása, a nehézlégzés, valamint légzési elégtelenségek megléte már egyértelműen kórházi ápolást, folyamatos felügyeletet igényel. Ennek azonban szerencsére csak 1-2%-os az előfordulása. Ha elhanyagoljuk, sajnos néhány napon belül kórházi kezelést igénylő, súlyos esetté válhat a hiperstimulációs szindróma.

tags: #tuszo #merete #6 #napon