Terhességi Cukorbetegség (Gesztációs Diabétesz Mellitusz)

A terhességi cukorbetegség, más néven gesztációs diabétesz mellitusz (GDM), a terhesség alatt először diagnosztizált szénhidrát-anyagcserezavar. Más diabétesztípusokhoz hasonlóan ez is befolyásolja, hogy a sejtek hogyan használják fel a cukrot (glükózt). Bár minden terhességi szövődmény aggasztó, van jó hír is: a terhesség alatt egészséges táplálkozással, testmozgással és szükség esetén gyógyszeres kezeléssel segíthet a terhességi cukorbetegség kordában tartásában. Az esetek többségében csak egy átmeneti állapotról van szó, ami a baba születésével megszűnik, azonban mind a kismama, mind pedig a születendő baba egészsége szempontjából fontos foglalkozni ezzel.

Hazánkban jelenleg minden tizedik várandósságra jellemző a terhességi cukorbetegség, az utóbbi 20 évben előfordulása megduplázódott. Világszerte a kismamák 5-10%-át érintheti. Fontos, hogy a terhességi cukorbetegség alattomosan, szinte észrevétlenül alakulhat ki, hiszen a tünetei rendkívül enyhék vagy egyáltalán nincsenek.

Miért alakul ki a terhességi cukorbetegség?

A kutatók még nem tudják pontosan, hogy egyes nőknél miért alakul ki terhességi cukorbetegség, másoknál pedig miért nem. Általában különböző hormonok működnek a vércukorszint kordában tartása érdekében. A terhesség alatt azonban a hormonszintek megváltoznak, ami megnehezíti a szervezet számára a vércukor hatékony feldolgozását.

Már régen felismerték azt, hogy a terhesség hajlamosít cukorbetegségre és az azt megelőző állapotra, a csökkent glükóztoleranciára. Ez azért van, mert a várandósság ideje alatt sok olyan hormon termelődik az édesanyában (például a human placentaris lactogen (hPL), kortizol, ösztrogén, progeszteron és prolaktin), amelyek az inzulinnal ellentétes hatásúak, és inzulinszükségletet növelő hatásúak. Ha ekkor nem tud lépést tartani a megnövekedett igénnyel a hasnyálmirigy inzulintermelése, kialakul a szénhidrát-anyagcsere zavara. Ha a hasnyálmirigy nem tud megfelelő mennyiségű inzulint előállítani - és az előállított inzulin sem tudja a hatását kifejteni -, akkor a vércukorszint megemelkedik. A méhlepény olyan hormonokat termel, amik csökkentik az inzulin hormon hatékonyságát. Így hiába termel a hasnyálmirigy inzulin hormont, a sejtek nem nyitják ki az ajtót a cukormolekuláknak, így a vérben nem csökken túlzottan a cukorszint és ezáltal elegendő energia (cukor) jut a kisbabához! Ez egy evolúciós "biztonsági szelep", amely régen, a gyakori éhezések idején segítette a magzat túlélését.

Azonban a modern életmód, a szénhidrátban gazdag táplálkozás és a kevesebb mozgás miatt ez a mechanizmus túlzott vércukorszint-emelkedéshez vezethet. A várandósság második fele egy többé-kevésbé inzulinrezisztens állapot, ezért minden kismamának figyelnie kellene a vércukorszintjére.

Rizikófaktorok

Terhességi diabétesz bárkinél előfordulhat, mégis vannak olyan kismamák, akiknél különböző rizikófaktorok állnak fenn:

• 35 évesnél idősebb életkor
• Túlsúly (BMI > 30)
• Már korábban kialakult inzulinrezisztencia (IR) vagy prediabetes
• Genetikai hajlam (cukorbeteg rokon a családi kórtörténetben)
• Korábbi terhesség során már volt gesztációs diabétesz
• Asszisztált reprodukcióval (mesterséges megtermékenyítéssel) létrejött terhesség
• Ikerterhesség
• PCOS (policisztás petefészek szindróma)
• Magas vérnyomás-betegség
• Korábbi koraszülés, halvaszületés, méhen belüli elhalás
• Fejlődési rendellenességgel vagy legalább 4000 grammal született gyermek az előző terhességből

Tünetek

A terhességi cukorbetegség jellemzően nem okoz észrevehető jeleket vagy tüneteket. Gyakran tünetszegény, és sok esetben csak a rutinszerű vércukorszűrés során diagnosztizálják. Azonban vannak olyan jelzések, amikre érdemes figyelni:

• Fokozott szomjúságérzés: Gyakrabban érezheti magát szomjasabbnak a szokásosnál, még akkor is, ha elegendő mennyiségű folyadékot fogyaszt.
• Gyakori vizelés: A fokozott szomjúsággal együtt gyakrabban is vizelhet.
• Fokozott fáradtság: A terhesség alatt normális a fáradtság érzése, de a terhességi diabétesz ezt tovább fokozhatja.
• Homályos látás: A vércukorszint ingadozásai miatt előfordulhat, hogy időnként homályosan lát.

Fontos, hogy ha csak gyanítjuk is a terhességi cukorbetegség lehetőségét, minél hamarabb forduljunk orvoshoz.

Diagnózis és Szűrés

A terhességi cukorbetegség megelőzésére nincs garancia, de minél több egészséges szokást tud magáévá tenni a terhesség előtt, annál jobb. A várandósság időszaka néhány anyukánál nem problémamentes. Az előírt vizsgálatokon magasabb vércukorszinteket találva terhességi cukorbetegség vagy csökkent glükóztolerancia derülhet ki.

Szűrővizsgálatok

A terhesgondozás során minden anyánál a 24-28. terhességi hét között cukorterheléses vizsgálatot (OGTT - orális glükóztolerancia teszt) végeznek. Ha Önnél átlagos a terhességi cukorbetegség kockázata, akkor valószínűleg a második trimeszterben - a terhesség 24. és 28. hete között - fog megtörténni a szűrés.

Abban az esetben, ha a kismamát már a várandóssága előtt is inzulinrezisztenciával diagnosztizálták, vagy ha korábbi terhessége alatt már volt gesztációs diabétesze, akkor már a várandósság korai szakaszában, a 10-12. héten vizsgálják. Ha a korai teszt nem mutat kóros értékeket, akkor ez a vizsgálat a második trimeszterben ismétlésre kerül.

A 12. hétig csökken, majd a 18. hétre éri el a terhességi előtti szükségletet, aztán tovább fokozódik a terhesség végéig, ezért ez az időszak alkalmas a terhesség előtt kialakult anyagcserezavarok kiszűrésére az éhgyomri/random vércukorszint mérésével. A 20. hét után már érvényesül a terhesség diabetogén hatása, így a valódi GDM diagnosztizálható.

Az OGTT helyes kivitelezése

A terheléses vércukorvizsgálat a standard protokoll szerint 75 gramm glükózzal történik, 3 dl vízben feloldva, amit 5 perc alatt kell elfogyasztani. A vizsgálat során 75 gramm szőlőcukrot tartalmazó víz elfogyasztása előtt és utána, meghatározott időközökben mérik a vércukor szintjét. A vérvételek a glükózoldat elfogyasztása előtt (éhgyomorra) és 120 perccel utána történnek.

A vizsgálat reggel (ébredés után 1 órán belül), éhgyomorra (min. 10 órás koplalást követően), az előző 3 napon a szokásos, min. 150 g szénhidrátot tartalmazó étrend és átlagos fizikai tevékenység után történik.

Értékek és diagnózis

A határértékek a hazai és a nemzetközi szakmai ajánlásokban is többször változtak az elmúlt években. Az alábbi táblázat a Magyarországon 2020-tól érvényes ajánlás értékeit mutatja:

Ha az éhomi szint emelkedettebb (>5,6 mmol/l), de nem éri el a 7,0 mmol/l-t, és a 120 perces érték is 7,8 mmol/l alatti, az még terhességi hiperglikémiának tekinthető. Ilyenkor életmódváltás és fokozott vércukorvizsgálat szükséges. Ha a terhességi diabétesz igazolódik, akkor mielőbb diabetológus szakorvost felkeresni létfontosságú a további teendők céljából.

A terhességi cukorbetegség fajtái

A terhességi cukorbetegség több formában is megjelenhet:

• Amikor a hasnyálmirigy béta sejtjeinek hiperpláziája fennáll, fokozott inzulinszekréció sem képes biztosítani a normál cukoranyagcserét.
• Elmarad a fokozott inzulinszekréció, illetve a béta sejtek hiperpláziája sem áll fenn, ebben az esetben a magzat nem kap elég tápanyagot.
• Előfordulhat az is, hogy a cukoranyagcsere-zavar már a várandósság előtt fennállt, azonban nem ismerték fel (ez az esetek 10%-a).
• A várandósság alatt manifesztálódott terhességi diabétesz (ez az esetek 90%-a).
• Az édesanya már a várandósság előtt is cukorbeteg volt (1-es vagy 2-es típusú).
• Ritka esetekben, körülbelül 2%-ban a 2. típusú MODY-n alapul a terhességi cukorbetegség, mely a glükokináz (GCK) gén mutációja (rs1799884 génváltozat) jellemzi.

Hatása az anyára és a magzatra

A terhességi cukorbetegség, bár nem fáj, de veszélyt jelent mind a babára, mind az anyára. Kezelés nélkül a méhlepény sejtjei károsodhatnak, ezáltal egyszerre csökkenhet babánk tápanyag- és oxigénellátottsága, miközben cukorból sokkal többhöz jut, mint kellene. Fontos a korai felismerés és a kezelés az anya és a magzat lehető legjobb egészségi állapotának biztosítása, valamint a szövődmények megelőzése érdekében.

Hatása a magzatra:

• Nagyobb születési súly (makroszómia): A méhlepényen keresztül a baba több cukorhoz juthat, ha az anya vércukorszintje magasabb. A túl sok cukor miatt a baba hasnyálmirigye több inzulint fog termelni. A rengeteg inzulinhormon hatására a baba sejtjei szófogadóan kinyitják az ajtót és beengedik a cukormolekulákat - amire tulajdonképpen egyáltalán nincs szükségük, így a sejtek zsír formájában elraktározzák és a baba hatalmasra nő emiatt. Megfigyelhető még a magzaton ödéma is, mely tovább gyarapítja a testtömegüket. A nagyobb babák születéskor sérülékenyebbek, és az anyuka számára is nehezebb a szülés.
• Problémásabb alkalmazkodás az anyaméhen kívüli élethez: Születés után viszont sokszor alacsony vércukorszint jelentkezik az ilyen újszülötteknél (hipoglikémia), ami kezelést igényel, aluszékonysággal járhat, a baba esetleg nem akar szopizni, nem akar enni emiatt. A GDM-es babáknak gyakran nehezebb a születés utáni adaptációja is: esetleg légzési nehézségeik vannak vagy intenzív ellátásra is szükségük lehet.
• Nagyobb hasi szervek: A máj, szív, lép megnagyobbodhat.
• Koraszülés kialakulásának kockázata: A koraszülés előfordulhat a méhlepény károsodása miatt, de akár a szülészorvos is kezdeményezheti a baba születésének idő előtti megindítását. Ez akkor fordul elő, ha a gyermek nagyobb súlyú és veszélyezteti a baba vagy az anyuka egészségét.
• Fejlődési rendellenességek: Nagyobb eséllyel alakul ki fejlődési rendellenesség (pl. szív-, gerinc-, arc-, húgyúti fejlődési rendellenesség) és gyakoribb a magzati megbetegedés és halálozás is.
• Későbbi cukorbetegség kockázata: A terhességi cukorbetegségben szenvedő anyák gyermekeinek nagyobb az esélyük arra, hogy a későbbi életük során maguk is cukorbetegek lesznek.

Hatása a kismamára:

• Fertőzések fokozott kockázata: A terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél nagyobb lehet a fertőzések kockázata. Leggyakoribbak a hüvelyi, a hólyag- és a vesefertőzések.
• Toxémia (preeclampsia): Néhány nőnél kialakul a toxémiának nevezett nagyon súlyos szövődmény. Tünetei a magas vérnyomás, az extrém ödémásodás (lábdagadás, arc és szemkörüli vizenyő) és a vizelet a fehérjét megjelenése. A toxémia életveszélyes is lehet az édesanya és a kisbabára nézve is, így gyors kezelésre van szükség.
• Problémás szülés: Gyakrabban fordul elő császármetszés, és a spontán abortusz kockázata is magasabb.
• Későbbi cukorbetegség kockázata: Az anyánál 50%-os kockázata van a terhességi diabétesz újbóli kialakulásának, ha ismét teherbe esik. Emellett fokozott a kockázata annak, hogy a következő 10 évben egy 2-es típusú diabetes mellitus alakul ki nála.
• Szoptatási nehézségek és mentális problémák: A magas vércukorszint megzavarhatja a hormonok működését, megnehezítheti a szoptatást sőt még a szülés utáni mentális problémákra is fogékonyabbá teheti az édesanyát.

Terhesség előtt diagnosztizált cukorbetegséggel élők vizsgálatai

Amikor a kismamánál már a várandósság előtt, akár gyermekkori diabéteszt vagy 2-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak, akkor még fokozottabban van szükség diabetológus felkeresésére és egyéb vizsgálatok elvégzésére is, melyek a szövődmények megelőzésére szolgálnak.

• Cukoranyagcsere ellenőrzése: A gyógyszeres kezelést minden esetben inzulinosra kell átállítani, mert a magzati fejlődésre a szájon át szedett gyógyszerek fejlődési rendellenességet okozhatnak (magzati idegrendszeri-, szívfejlődési, csontfejlődési rendellenességek).
• A veseműködés ellenőrzése: a terhesség akkor vállalható biztonsággal, ha a vesék állapota kielégítő.
• Pajzsmirigy funkció ellenőrzése: elengedhetetlen, mivel a 2-es típusú cukorbetegek felénél előfordul a pajzsmirigy funkcionális zavara is.
• Szemészeti vizsgálat: szemfenék ereinek vizsgálata indokolt az esetleges szövődmények miatt. Cukorbetegség esetén nagyobb eséllyel alakulhat ki zöldhályog (glaucoma), ezért is fontos a rendszeres szemészeti vizsgálat.
• Inzulin terhesség alatti mérése: Az inzulin terhesség alatti mérése is igencsak fontos, hiszen a hormonális változások felboríthatják az inzulin termelődését.

A kezelési célértékek terhesség vállalása előtt: 3,5-5,3 mmol/l éhgyomri glükóz, 6,5% alatti HbA1c, 290 alatti fruktózamin, 130/80 alatti vérnyomás, szükség esetén fogyás, ezek elérése előtt megfelelő fogamzásgátlás, napi 400 µg folsav, 2000-4000 mg myo-inositol, 2000 NE D-vitamin bevitele javasolt.

Terhességi cukorbetegség kezelése

A kezelés célja az optimálist minél jobban megközelítő vércukorszint biztosítása, a kismama és a baba egészsége érdekében. Ez a kezelés nem csak gyógyszeres terápiából áll, hanem egy team munka, ahol terhességi diabétesz kezelésében jártas:

• Diabetológus szakorvos
• Dietetikus
• Mozgásterapeuta

közösen segítenek az optimális vércukorszint elérése érdekében. Általában egy szigorúbb diétával és adott esetben inzulinterápiával kezelhető a probléma.

Életmódváltás és diéta

Ha kiderült a baj, az első, és talán a legfontosabb a megfelelő étrend kialakítása és betartása. A cél az, hogy a vércukorszintek normál tartományon belül maradjanak és a baba a fejlődéséhez szükséges minden tápanyagot megkapjon. Az anyai testsúlygyarapodás ideális esetben ne haladja meg a 8 kg-ot.

A kismama étrendjének kialakítása minden esetben egyénre szabottan kell történnie. A diéta szempontjából figyelembe kell venni a vércukorértéket, testtömeget, életkort, babák számát, életmódot és fizikai aktivitást. Három főétkezés és három kis étkezés javasolt úgy, hogy ennek 40-50%-a élelmi rostokban gazdag összetett szénhidrát (zöldségek, teljes kiőrlésű gabonából készült élelmiszerek), 20-25%-a fehérje (hús, tej), 30%-a pedig zsírféle (inkább a telítetlen zsírsavakban gazdagabb olajat részesítsük előnyben) legyen. Az esti utolsó étkezés és a reggeli első étkezés között ne teljen el 10 óránál több idő. A reggeli magas rosttartalmú, könnyű étkezés legyen, mert ebben a napszakban gyakoribb a jelentősebb vércukor-emelkedés.

A hagyományos megközelítés szerint GDM esetén 160 g-os szénhidrát diétát fog javasolni az orvosod. A diéta során a meghatározott szénhidrát mennyiséget a nap folyamán szigorú menetrend szerint kell elfogyasztanod, meghatározott időben. Lehetőség szerint kerülni kell az egyszerű cukrok fogyasztását, érdemes több zöldséget, teljes kiőrlésű gabonát és teljes értékű, állati fehérjét fogyasztani.

A terhességi cukorbetegség étrendi kezelésének lényege, hogy ne emelkedjen meg a kismama vércukor-értéke. A gyors felszívódású szénhidrátokat tartalmazó köretek, mint a burgonya, a fehér rizs és a fehér lisztből készült tészták, szintén tiltólistásak. Azok az élelmiszerek is mellőzendők, amelyek hirtelen és nagy mértékben emelik a vércukorszintet. Ezek közé sorolhatók a befőttek, a szőlő, valamint az aszalt gyümölcsök is. Ezek ugyanakkor helyettesíthetők olyan élelmiszerekkel, amelyek nem okoznak jelentős vércukoremelkedést: ebbe a kategóriába tartozik a legtöbb zöldség, a paradicsomtól, a leveles zöldségektől kezdve a káposzta- és gyökérfélékig. Végül, de nem utolsósorban a feldolgozott, túlfinomított ételek is veszélyesek. A konyhatechnológia is szerepet játszik abban, hogy az adott étel mennyire emeli a cukorszintet. A folyékony állagúak, például a gyümölcslevek, vagy a pürésített krumpli, valamint a reszelt alma is gyorsabban emelik a vércukorszintet, mint a szilárd ételek.

Testmozgás

Amennyiben belgyógyászati ellenjavallata nincs, a testmozgás is hasznos a cukoranyagcsere rendben tartására. Természetesen kismamáknak való tornagyakorlatok ajánlottak, illetve séta. Ha a vércukorszint értékek rendben vannak a terhesség alatt, ügyelnünk kell arra, hogy ez így is maradjon. Ha csak nem ellenzi kezelőorvosunk, érdemes valamilyen könnyebb sportot, mozgásformát beiktatnunk napjainkba. Ez lehet akár csak egy kis séta is naponta, az étkezések után, vagy más, kevéssé megerőltető testmozgás. A sport nemcsak, hogy segít rendben tartani vércukorszintünket, de megakadályozza a fölösleges plusz kilók felszaladását is. A legjobb mozgásforma ilyenkor az úszás, a kismamajóga, az intimtorna, a tánc, a terhestorna, a tajcsi, a vízi fitnesz (aquanatal) vagy a kismamamasszázs lehet. A futás is hozzájárulhat mentális feszültségeink oldásához és fittségünk fenntartásához.

Gyógyszeres kezelés (inzulin terápia)

Ha a diétával és testmozgással nem érnek el megfelelő vércukorszinteket, az inzulin adását el kell kezdeni. Ez egyénre szabottan öninjekciózás formájában történik, és diabetológus szakember állítja be. Mivel az inzulin nem jut át a placentán, biztonságos a magzat számára. Az inzulint injekció formájában kell bevinni, és az orvos által javasolt időpontokban és adagokban kell alkalmazni. Az inzulinpumpa-terápiára csak rendkívül ritka esetekben lesz szükség.

Vércukormérés és vércukornapló

A gesztációs diabétesz teljes ideje alatt különösen lényeges a vércukor rendszeres ellenőrzése, az értékeket pedig célszerű egy úgynevezett vércukornaplóban vezetni. A szakorvosunktól kapott utasításoknak megfelelően, egy speciális műszerrel kell majd megmérnünk vércukorszintünket, naponta 3-5-ször, étkezések előtt közvetlenül és az étkezések után egy órával. Ezeket az értékeket a diabetológus értékeli, és dönti el, hogy szükség van-e inzulin terápiára, vagy csak a diéta pontos betartása és a rendszeres testmozgás szükséges.

Szülés utáni nyomonkövetés

A terhesség során szerzett cukoranyagcsere-zavar normál esetben a szülést követően helyreáll, azonban fokozott figyelmet érdemel mind az anyuka, mind az újszülött. A várandósság alatt fennálló cukorbetegség miatt mindkettőjüknél előfordulhat a későbbiekben diabétesz.

Anyukánál:

A Magyar Diabétesz Társaság protokollja szerint kell eljárni:

• Vércukorvizsgálatok a szülést követő napokban, még a szülészeti osztályon.
• Szülés után 6 héttel vércukorterheléses vizsgálat elvégzése.
• A szülést követő egy év múlva vércukorterheléses vizsgálat elvégzése.
• 2 évente vércukorterhelés.

Abban az esetben, ha a diabétesz fennáll a szülés után is, illetve a kontroll vércukorterhelések eltérést mutatnak, diabetológus szakorvosával, illetve dietetikussal is konzultálni kell az elkövetkező kezelésekkel kapcsolatban.

Az alábbiakra ügyeljen az anyuka, ha terhességi diabétesz állt fenn a várandósság alatt:

• Gyermekének legalább fél évig anyatejes táplálásban részesüljön.
• A várandósság alatti diéta folytatása és a normál testtömeg megtartása.
• A cukorbetegséggel kísért terhességéről időben tájékoztatni kell háziorvost, gyermekorvost, védőnőt.

Gyermekeknél:

• A gyermeknél a szülést követő napokban történik vércukorvizsgálat.
• Normál értékek esetén rendszeres ellenőrzés szükséges, kóros eredménynél viszont azonnal gyermekdiabetológus felkeresése indokolt.

Mind az édesanyánál, mind a gyermeknél a rendszeres szakorvosi kontroll, a helyes táplálkozás és a megfelelő fizikai aktivitás igen fontos szerepet játszik.

tags: #terhessegi #cukorbetegseg #szo