Terhességi cukorbetegség (gesztációs diabétesz): átfogó útmutató az édesanyák és magzataik egészségéért

A terhesség kilenc hónapja izgalmakkal teli időszak minden nő életében. A kismamák teste óriási változáson megy keresztül, a baba érkezésére pedig fizikálisan és mentálisan is fel kell készülni. Az anyuka egészségi állapota, életmódja és táplálkozása nagyban hozzájárul a gyermek fejlődéséhez, a szülés körüli kockázatok csökkentéséhez, ezért már a terhesség tervezésekor figyelmet kell fordítani az egészséges életvitelre, a normális testsúly elérésére és fenntartására.

A várandósság alatt az anyagcsere és a vércukorszint szabályozás is átalakul, így jelenhet meg egyes nőknél a terhességi cukorbetegség. A terhességi cukorbetegség, vagy más néven gesztációs diabétesz (GDM) akkor jelentkezhet, amikor a várandóssággal együtt járó hormonális változások lecsökkentik az inzulin hatását a szervezetben. A vércukorszint emiatt emelkedni kezd, és ha a leendő anyuka hasnyálmirigye nem tudja előállítani a kellő inzulinmennyiséget a szénhidrátok lebontásához, akkor kialakul a cukorbetegség.

Magyarországon a terhességek 4-6 százaléka során diagnosztizálják a kezelőorvosok a gesztációs cukorbetegséget, de az előfordulás gyakorisága évről évre növekszik. Hazánkban 2004 óta kötelező cukorterheléses vizsgálatot is végeznek a terhesség 22-28. hetében, hiszen egy fennálló cukorbetegség az anya és a magzat egészségét is veszélyezteti.

Mi a terhességi diabétesz és miben különbözik a pregesztációs diabétesztől?

A terhességi diabétesz (GDM) a várandósság során felismert szénhidrát-anyagcserezavart jelenti. Leggyakrabban a terhesség második trimeszterében, a terheléses vércukorvizsgálat során derül ki, hogy a kismama érintett a terhességi cukorbetegségben.

Ezzel szemben a pregesztációs diabétesz (PGDM) alatt azt értjük, amikor a cukorbetegség már a teherbeesés előtt is fennáll. Ez nagyjából a terhesség alatti cukorbetegség 10%-át teszi ki, a fogamzáskorú nők 0,3%-a cukorbeteg. A fennmaradó részt a terhesség alatt felismert esetek teszik ki (gesztációs diabétesz - GDM). A GDM esetén a terhesség után reklasszifikáció, vagyis újraértékelés szükséges.

A cukorbeteg kismama terhesség alatti cukoranyagcseréje a lehető legszorosabb kapcsolatban áll a magzat cukoranyagcseréjével. A kismama beállítatlan cukoranyagcseréje komplikált szülést, vagy a baba túlzott növekedését is okozhatja. A magzat szervezete is reagál az édesanya inzulinszintjére, ami ne legyen sem túl alacsony, de ne legyen túl magas sem. A túl magas inzulinszintet a baba megszokja és a szülés után rosszullét léphet fel a leesett inzulinszint miatt.

A terhességi cukorbetegség kialakulásának okai és rizikófaktorai

A babavárás során kialakuló cukorbetegség okai nem tisztázottak teljesen. A várandósság során előforduló hormonális változások azonban jelentős szerepet játszhatnak benne. A méhlepény olyan hormonokat termel, amik csökkentik az inzulin hormon hatékonyságát. Ha a hasnyálmirigy nem tud megfelelő mennyiségű inzulint előállítani - és az előállított inzulin sem tudja a hatását kifejteni -, akkor a vércukorszint megemelkedik.

A kialakulásért genetikai és életmódbeli tényezők egyaránt felelősek lehetnek. A túltáplálkozás, elhízás, mozgásszegény életmód és a finomított élelmiszerek fogyasztása mind emelik a terhességi cukorbetegség megjelenésének kockázatát.

Bárkinél kialakulhat terhességi diabétesz, mégis vannak olyan kismamák, akiknél különböző rizikófaktor áll fenn:

• 35 évesnél idősebbek
• túlsúlyos nők (BMI>30)
• asszisztált reprodukcióval (mesterséges megtermékenyítéssel) megfogantak
• családi kórtörténetben szereplő cukorbetegség
• előző várandósság alatt is volt gesztációs diabétesz
• várandóság előtt már inzulinrezisztencia (IR) alakult ki
• korábban előfordult koraszülés, méhen belüli elhalás, fejlődési rendellenességgel világra hozott gyermek
• >4000 g-os baba világrahozatala
• ikerterhesség

Terhességi cukorbetegség tünetei és diagnózisa

Sajnos a terhességi cukorbetegség igen tünetszegény, így sok esetben csak a rutin szűrővizsgálatok alkalmával derül fény a kialakult betegségre. A gesztációs diabétesz gyakran tünetmentes, és sok esetben csak a fent említett rutinszerű vércukorszűrés során diagnosztizálják.

Az egyik jelzés, amit sokan tapasztalnak, az a fokozott szomjúságérzés: gyakrabban érezhetjük magunkat szomjasabbnak a szokásosnál, még akkor is, ha elegendő mennyiségű folyadékot fogyasztunk. A fokozott szomjúsággal együtt gyakrabban is vizelhetünk, így ez is egy árulkodó jel lehet. A terhesség alatt normális a fáradtság érzése, de a terhességi diabétesz ezt tovább fokozhatja. A vércukorszint ingadozásai miatt előfordulhat, hogy időnként homályosan látunk, ami ilyenkor különösen félelmetes lehet. Ezek a tünetek nem feltétlenül jelentkeznek minden esetben. De fontos, hogy ha csak gyanítjuk is a terhességi cukorbetegség lehetőségét, minél hamarabb forduljunk orvoshoz.

A diagnózis felállításához terheléses vércukorvizsgálatra (OGTT) van szükség. A terheléses cukorvizsgálat 75 gramm glükózzal történik, ez a standard orális terhelés. Az első vérvétel után a kismama a cukoroldatot elfogyasztja, mely után 120 perc múlva egy újabb vérvétel történik. Az itt kapott eredményeket szakorvos értékeli ki. A Magyar Diabetes Társaság terhességgel foglalkozó munkacsoportjának állásfoglalása szerint a terheléses vizsgálat során csak a 0 és a 120 perces vércukorértékeket kell figyelembe venni.

Különböző protokollt követnek az orvosok e téren, attól függően, hogy volt-e már a kismamának előző várandósság alatt cukorbetegsége, illetve az inzulinrezisztencia fennáll-e:

• Ha nincsenek rizikófaktorok és a rendszeres vérvizsgálatok alkalmával sincsenek emelkedett vércukorértékek, akkor a cukorterhelést 24-28. hét között végzik el.
• Ha viszont korábbi várandósság alatt már fennállt gesztációs diabétesz, akkor a jelen terhesség korai szakaszában, a 10-12. héten már megtörténik a terheléses vizsgálat.
• Ha a korai teszt nem mutat kóros értékeket, akkor ez a vizsgálatot a második trimeszterben ismétlésre kerül.

Terhességi cukorbetegség értékek

A vércukorterhelés eredménye alapján lehet a terhességi cukorbetegséget megállapítani. Ha az értékek emelkedettek, de az éhomi érték még nem éri el a 7,0 mmol/l-et vagy a 120 perces érték 7,8 mmol/l alatt van, akkor terhességi hiperglikémiáról beszélünk. Ilyenkor életmódváltozás és fokozott vércukorvizsgálat szükséges.

Ha a terhességi diabétesz igazolódik, akkor mielőbb diabetológus szakorvost felkeresni létfontosságú a további teendők céljából. A PGDM-ben a legkedvezőbb a 6.0-6.5%-os HbA1c elérése, hiszen mind a túl alacsony és a túl magas vércukorértékek is kockázatot jelentenek, önmagában azonban ez az érték nem alkalmas a szénhidrát-anyagcsere kontrolljára, minden esetben a vércukorértékekkel együtt értékelendő.

A terhességi cukorbetegség hatása az anyára és a magzatra

Ez az állapot a magzatra és az anyára is veszélyes. A nem megfelelően kezelt terhességi cukorbetegség növeli az anyai és magzati szövődmények kockázatát, de ezek nagy része megelőzhető.

Hatása a magzatra

A várandóság alatt a kismama gesztációs diabétesze, főleg, ha az kezeletlen marad, a magzatra is hatással van, nála is szövődmények alakulhatnak ki, melyek a szülés körülményeit és a baba születés utáni életét is befolyásolhatják.

• Fejlődési rendellenességek: Az emelkedett háromhavi átlag vércukorértékek (HbA1c) összefüggést mutatnak a diabéteszes embriopátiával (fejlődési rendellenességek), hiszen a magas vércukorszinteknek magzatkárosító hatásuk van, a terhesség alatt végig, az első 10 héten pedig kiemelten fontos a szénhidrát-anyagcsere egyensúlya.
• Nagyobb születési súly (makroszómia): A méhlepényen keresztül a baba több cukorhoz juthat, ha az anya vércukorszintje magasabb. A hasnyálmirigye így több inzulint termel, hogy a fölösleges cukrot felhasználja, így kialakul a súlytöbblet. Megfigyelhető még a magzaton ödéma is, mely tovább gyarapítja a testtömegüket. A nagyobb babák születéskor sérülékenyebbek, és az anyuka számára is nehezebb a szülés.
• Váll elakadás és idegkárosodás: Tartósan magas vércukorértékek fennállása esetén jellemző, hogy a magzat méretei nagyobbak az átlagosnál. Ez a szülés során sérülést okozhat a kisbabának, például a kitolási szakban elakadhat a váll, ami akár felső végtagi idekárosodással is járhat.
• Alacsony vércukorszint (hypoglycemia) a születés után: Ha a mamának magas volt a várandósság során a vércukra, a magzat hasnyálmirigye is több inzulint termel. Ennek lehet káros következménye, hogy a szülés után a baba vércukorértéke kórosan alacsony tartományba kerül. Ez a hypoglikémiás állapot aluszékonysággal járhat, a baba esetleg nem akar szopizni, nem akar enni emiatt és így még az újszülöttkori sárgaság is gyakrabban előfordul.
• Légzési nehézségek és intenzív ellátás: A GDM-es babáknak gyakran nehezebb a születés utáni adaptációja is: esetleg légzési nehézségeik vannak vagy intenzív ellátásra is szükségük lehet.
• Méhlepény-elégtelenség: A méhlepény sejtjei károsodnak, így romlik a baba oxigén- és tápanyagellátottsága. A magzat fejlődése elmarad és akár a szervei is károsodhatnak.
• Koraszülés kialakulásának kockázata: A koraszülés előfordulhat a méhlepény károsodása miatt, de akár a szülészorvos is kezdeményezheti a baba születésének idő előtti megindítását. Ez akkor fordul elő, ha a gyermek nagyobb súlyú és veszélyezteti a baba vagy az anyuka egészségét.

Hatása a kismamára

Az anyáknál nagyobb a spontán abortusz, a császármetszés, illetve a problémás szülés kockázata. De kezeletlen esetben a méhlepény idő előtti elöregedését, a magzat elhalását, és koraszülést is eredményezhet.

• Magas vérnyomás és toxémia (eklampszia): Az anya szempontjából is vannak következményei a nem vagy rosszul kezelt szénhidrátanyagcsere-állapotnak. A kismamának nagyobb esélye van arra, hogy gyógyszeres kezelést igénylő, magas vérnyomásértékei lesznek. A magas vérnyomás fokozott ödémaképződéssel és fehérjevizeléssel az úgynevezett eklampszia betegséget is jelentheti. A toxémia életveszélyes is lehet az édesanya és a kisbabára nézve is, így gyors kezelésre van szükség.
• Fertőzések fokozott kockázata: A terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél nagyobb lehet a fertőzések kockázata. Leggyakoribbak a hüvelyi, a hólyag- és a vesefertőzések.
• Későbbi cukorbetegség kialakulásának kockázata: Azoknak a nőknek, akiknek a terhessége során szénhidrátanyagcsere-zavar, gesztációs cukorbetegség igazolódott, nagyobb az esélyük a 2-es típusú diabétesz kialakulására. A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a szénhidrátanyagcsere-zavarral járó terhességekből születettek körében gyakoribb az elhízás akár gyermek-, akár felnőttkorban. A szülés után 10 évvel ezeknek a nőknek közel fele túlsúlyos, harmaduknak magasvérnyomás-betegsége van, illetve 15 százalékuknak fehérje is megjelenik a vizeletében.

Terhességi cukorbetegség kezelése

Ha megállapították, hogy terhességi diabéteszed van, ne ess kétségbe. Bár ijesztően hangzik, de ez egy nagyon jól kezelhető állapot. A kezelés célja az optimálist minél jobban megközelítő vércukorszint biztosítása, a kismama és a baba egészsége érdekében. Ez a kezelés nem csak gyógyszeres terápiából áll, hanem egy team munka, ahol terhességi diabétesz kezelésében jártas: diabetológus szakorvos, dietetikus és mozgásterapeuta közösen segít az optimális vércukorszint elérése érdekében.

A legfontosabb a fogantatás előtti vércukoroptimalizálás és az egyénre szabott kezelés beállítása. A terhesség alatt gyakoribb vércukormérésre, orvosi kontrollra és szigorúbb életmódbeli fegyelemre van szükség.

Életmódváltás és diéta

Elsősorban az életmódodon kell változtatni, ez az elsődleges terápia. Ennek célja, hogy megfelelően étkezz, és rendszeresen végezz testmozgást - természetesen olyat, amely biztonságosan beilleszthető a terhességedbe.

A kismama étrendjének kialakítása minden esetben egyénre szabottan kell történnie. A diéta szempontjából figyelembe kell venni a vércukorértéket, testtömeget, életkort, babák számát, életmódot és fizikai aktivitást. A szénhidrát-szükségletet dietetikus segítségével kell meghatározni, a napi energia-szükségletnek megfelelően. Nem mindenkinek 160 gramm szénhidrátra van szüksége, van akinek több, van akinek kevesebb is elegendő. Az energia- és szénhidrátbevitel minden esetben egyénre szabottan kerül megállapításra.

Az étkezések gyakorisága hasonló a 2-es típusú cukorbetegség diétás kezeléséhez, azaz az étrend vázát a rendszeres, napi ötszöri étkezés adja, e mellett számba kell venni az energiatartalmat és a tápanyagok összetételét. A napi étkezések száma a kezelés típusától is függ, ez legtöbb esetben 5-6 étkezést jelent.

Az étrend energiatartalma normális testtömeggel rendelkező várandós számára 1600-1800 kcal naponta, amelyből 45%-ot (180-185 gramm) kell a szénhidrátfogyasztásnak kitennie. A fehérjék aránya 20-25 % az összes napi energia-bevitelben, amelyet sovány húsokból és tejtermékekből célszerű fedezni. A zsírok aránya legfeljebb 30 energia%, amelynek nagy része telítetlen zsírsavakból álljon. Fontos még továbbá legalább 30 g élelmi rost fogyasztása naponta. A reggeli és tízórai szénhidráttartalma eltér a nem terhességben ajánlottól: terhesség cukorbetegséggel alatt a reggeli szénhidráttartalma lesz az alacsonyabb, a tízóraira fogyasztható mennyiség pedig valamivel magasabb.

Ajánlott élelmiszerek:

• Gabonakészítmények: teljes kiőrlésű lisztből, durumlisztből vagy Graham lisztből készült kenyér, tésztafélék és péksütemények, zabpehelyliszt, korpát tartalmazó péksütemények, kekszek, barnarizs.
• Húsok és húskészítmények: sovány húsok, például baromfi melle bőr nélkül, lezsírozott sertéskaraj, sertéscomb, halak közül a busa, tonhal, hekk, keszeg, felvágottakból a csirkemell sonka, gépsonka, párizsi, Zala felvágott, virsli.
• Zöldségek: korlátlanul fogyaszthatóak: saláták, zöldpaprika, paradicsom, uborka, retek, brokkoli, karfiol, padlizsán, sóska, spenót, zöldbab, spárga; szénhidráttartalmat beszámítva fogyaszthatók: kukorica, sütőtök, sárgarépa, zöldborsó, sárgaborsó, burgonya, lencse, szárazbab.
• Gyümölcsök: mért mennyiségben fogyaszthatóak a hazai idénygyümölcsök nyersen, salátaként vagy smoothie formájában: alma, körte, málna, eper, őszibarack, sárgabarack, nektarin, szeder, szilva, görögdinnye, sárgadinnye, gesztenye, meggy, cseresznye, narancs, mandarin, ananász, grapefruit.
• Tej és tejtermékek: szénhidráttartalom beszámításával: zsírszegény tej, joghurt, sovány és félzsíros sajtok és túró, light gyümölcsjoghurt, sovány tejföl.
• Tojás: elsősorban a tojásfehérje hetente maximum 2-3 db sárgájával zsírszegény módon elkészítve.
• Édesítés: természetes édesítőszer, például Stevia, mesterséges édesítőszer, például eritrit, nyírfacukor (számolni kell a szénhidráttartalmat).
• Italok: szénsavmentes ásványvíz, csapvíz, cukormentes italok és gyümölcslevek, gyümölcstea, zöldtea édesítés nélkül vagy energiamentes édesítővel, napi 1-2 kávé energiamentes édesítővel.

Kerülendő élelmiszerek:

• Gabonakészítmények: fehér búzaliszt és az abból készült fehér, félbarna kenyér, kifli, zsemle, péksütemények, tésztafélék, zsírban és cukrokban gazdag péksütemények, például kakaós csiga, túrós batyu, kalács, sajtos pogácsa, croissant, lekváros bukta, gabona-, kukorica- és rizspehely, müzlik.
• Húsok és húskészítmények: zsíros húsrészek, oldalas, tarja, csülök, szalonna, halak közül a ponty, felvágottakból a disznósajt, szalámi, hurka, kolbász.
• Gyümölcsök: banán, szőlő, aszalt gyümölcsök, kompótok, befőttek.
• Csak kis mennyiségben fér a diétába: dió, mogyoró, pisztácia, mandula.
• Tej és tejtermékek: zsíros tej, tejföl, sajt, túró, tejszín, vaj.
• Tojás: hetente több mint 2-3 db tojássárgája.
• Édesítés: kristálycukor, méz, barnacukor.
• Italok: alkoholos italok, cukrozott szénsavas üdítőitalok és gyümölcslevek, cukorral vagy mézzel édesített teák, kávé.

Gyógyszeres kezelés: Inzulin és Metformin

Amennyiben a vércukorszint az életmóddal - táplálkozás, mozgás - nem érhető el, úgy intenzív inzulinterápia válik szükségessé. Az inzulin a leggyakoribb gyógyszer, amelyet terhességi cukorbetegség esetén alkalmaznak. Az inzulin természetes hormon, amely segít a sejteknek felvenni a glükózt a vérből. Mivel az inzulin nem jut át a placentán, biztonságos a magzat számára. Az inzulint injekció formájában kell bevinni, és az orvos által javasolt időpontokban és adagokban kell alkalmazni. Magyarországon az úgynevezett humáninzulin-készítményeket használjuk gesztációs diabétesz fennállása esetén a vércukorszint csökkentésére.

A gesztációs diabéteszes esetek alig 20-25 százalékában szükséges az inzulinkezelés. Leggyakrabban a főétkezéshez szükséges adni gyors hatású inzulinkészítményt, a beadás és az étkezés között 15-30 percnek el kell telnie ahhoz, hogy az inzulin fel tudjon szívódni és a hatása kialakuljon. Ha a reggeli, éhgyomri vércukorértékek meghaladják az ideális, 5,3 mmol/l értéket, akkor éjszakára bázisinzulinra is szükség van, amelyet este, lefekvés előtt, 21.30 és 22.00 óra között kell beadni.

A terhesség során az inzulinrezisztencia fokozódik, gesztációs cukorbetegség esetén a szénhidrátanyagcsere-állapot romolhat. Szükségessé válhat az étrend módosítása, inzulinterápia bevezetése vagy a már alkalmazott inzulin dózisának szükség szerinti folyamatos emelése. Inzulinterápia bevezetése esetén a kismamát minden részletre kiterjedő edukációban részesítik, hogy az inzulin dózisának emelésére önállóan is képes legyen.

A kismamák kezelésére korábban orális (szájon át beveendő) vércukorcsökkentő gyógyszerek használatát hazánkban a szakmai ajánlások nem javasolták. Újabb vizsgálatok eredménye alapján metformin hatóanyag-tartalmú gyógyszerek alkalmazása egyéni mérlegeléssel a várandósság alatt megengedhető (nem tiltott).

Terhesség előtt diagnosztizált cukorbetegséggel élők vizsgálatai

Amikor a kismamánál már a várandósság előtt, akár gyermekkori diabéteszt vagy 2-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak, akkor még fokozottabban van szükség diabetológus felkeresésére és egyéb vizsgálatok elvégzésére is, melyek a szövődmények megelőzésére szolgálnak.

• Cukoranyagcsere ellenőrzése: A gyógyszeres kezelést minden esetben inzulinosra kell átállítani, mert a magzati fejlődésre a szájon át szedett gyógyszerek fejlődési rendellenességet okozhatnak (magzati idegrendszeri-, szívfejlődési, csontfejlődési rendellenességek).
• Veseműködés ellenőrzése: A terhesség akkor vállalható biztonsággal, ha a vesék állapota kielégítő.
• Pajzsmirigy funkció ellenőrzése: Elengedhetetlen, mivel a II. típusú cukorbetegek felénél előfordul a pajzsmirigy funkcionális zavara is.
• Szemészeti vizsgálat: szemfenék ereinek vizsgálata indokolt az esetleges szövődmények miatt. Cukorbetegség esetén nagyobb eséllyel alakulhat ki zöldhályog (glaukóma), ezért is fontos a rendszeres szemészeti vizsgálat.

Szülés utáni nyomonkövetés terhességi diabétesz esetén

A terhesség során szerzett cukoranyagcsere-zavar normál esetben a szülést követően helyreáll, azonban fokozott figyelmet érdemel mind az anyuka, mind az újszülött. A várandósság alatt fennálló cukorbetegség miatt mindkettőjüknél előfordulhat a későbbiekben diabétesz. Az esetek nagy részében a szülést követően megszűnik a vércukorszint probléma. Ám azt fontos tudni, hogy a hajlam megmarad, így egy következő terhességnél fokozottan kell figyelni a kismama vércukorszintjének egyensúlyban tartására.

A Magyar Diabétesz Társaság protokollja szerint kell eljárni a nyomonkövetés során:

Utánkövetési protokoll az anyukánál:

• Vércukorvizsgálatok a szülést követő napokban, még a szülészeti osztályon.
• Szülés után 6 héttel vércukorterheléses vizsgálat elvégzése.
• A szülést követő egy év múlva vércukorterheléses vizsgálat elvégzése.
• 2 évente vércukorterhelés.

Abban az esetben, ha a diabétesz fennáll a szülés után is, illetve a kontroll vércukorterhelések eltérést mutatnak, diabetológus szakorvosával, illetve dietetikussal is konzultálni kell az elkövetkező kezelésekkel kapcsolatban.

Ha a terhesség során inzulint kellett használni, az általában elhagyható a szülést követően. Ha nagy dózisra volt szükség, annak a felezése javasolt, majd pár napon belül már látható, hogy el lehet-e hagyni véglegesen. Abban a ritka esetben, ha az édesanya vércukorértékei magasak lennének a dózis csökkentésével vagy az inzulinkezelés elhagyásával, úgy a dózisok emelendők vagy a terápia visszaállítandó.

Utánkövetési protokoll a gyermekeknél:

• A gyermeknél a szülést követő napokban történik vércukorvizsgálat.
• Normál értékek esetén rendszeres ellenőrzés szükséges, kóros eredménynél viszont azonnal gyermekdiabetológus felkeresése indokolt.

Mind az édesanyánál, mind a gyermeknél a rendszeres szakorvosi kontroll, a helyes táplálkozás és a megfelelő fizikai aktivitás igen fontos szerepet játszik. Az alábbiakra ügyeljen az anyuka, ha terhességi diabétesz állt fent a várandósság alatt:

• Gyermekének legalább fél évig anyatejes táplálásban részesüljön.
• A várandósság alatti diéta folytatása és a normál testtömeg megtartása.
• A cukorbetegséggel kísért terhességéről időben tájékoztatni kell háziorvost, gyermekorvost, védőnőt.

tags: #terhessegi #cukorbetegseg #edessegvagy