A méhlepény (placenta) a terhesség során a méh falához tapadva biztosítja a magzat számára az oxigént és a tápanyagokat. Emellett hormonokat is termel, amelyek fenntartják a terhességet és felkészítik a méhet a szülésre. A baba megszületését követően a szülés folyamatában a lepényi szak következik, melynek idején a méhlepény vagy spontán leválik, vagy a szülészorvos méhösszehúzó hatású szerrel segíti a mielőbbi leválását. Fontos, hogy a méhlepény teljes egészében távozzon a szülés után, mert akár csak kicsiny darabjának visszamaradása is súlyos következményekkel járhat.
A méhlepény-rendellenességek típusai
A méhlepény rendellenességei az alábbiak lehetnek:
- Placenta praevia: elöl vagy mélyen fekvő méhlepény, amely a méhszájat részben vagy egészen fedi.
- Abruptio placenta: a méhlepény idő előtt leválása (részben vagy egészen) a terhesség ideje alatt.
- Placenta accreta spektrum (PAS): A méhlepény rendellenes, túl mély tapadását a méhfalba hívjuk így. Három fokozata van:
- Placenta accreta: a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Visszamaradt méhlepény (placenta retenció)
A szülések körülbelül 3 százalékában fordul elő, hogy visszamarad a lepény egy darabja a méh üregében. Szerencsére ezen esetek többségében már a szülés után észleli az orvos, hogy hiányzik a méhlepény egy darabja, és megteszi a szükséges lépéseket. A méhlepény részleges visszamaradásának következménye nem szűnő vérzés és/vagy méhűri fertőzés lehet. Az orvos ennek elkerülése érdekében köteles alaposan megvizsgálni az eltávozott méhlepényt, aprólékosan ellenőrizni, hogy minden rész hiánytalanul látható-e. Ha csak a gyanúja is felmerül a lepényrész visszamaradásának, az orvos méhűri betapintást végez, és a lepényrészt eltávolítja.
Tünetek
Ha a méhlepény egy darabja visszamarad a méhben, a legjellemzőbb tünet a vérzés, valójában a visszamaradt méhlepény a szülés utáni vérzések vezető okai közé tartozik. Előfordulhat, hogy a szülés után egyébként is jelentkező vérzés abbamarad, majd 2-3 hét után ismét jelentkezik. Ezen kívül előfordulhat még láz, bűzös folyás, hasi fájdalom vagy kis szövettörmelékek távozása a hüvelyen keresztül.
Egy kismama beszámolója szerint két nappal a császár után elkezdett fájni a háta és nehezen kapott levegőt. Éjjel 11-kor lehívták az ügyeletes nőgyógyászt, majd elvitték ultrahangra, ahol találtak valamit. Másnap kiderült, hogy a méhlepény darabjai maradtak benne. Egy másik esetben egy angliai kismama két hónapon át szenvedett, mire rájöttek a bakira, hogy a méhlepény egy darabja maradt a méhében.
Okok és kockázati tényezők
Vannak tényezők, melyek fennállásakor nagyobb az esély a méhlepény visszamaradására, ilyen az átlagosnál erősebben tapadó méhlepény, a koraszülés, a méh bizonyos fejlődési rendellenességei és az, ha korábbi szülés során már előfordult hasonló szövődmény. A placenta accreta spektrum előfordulása az 1980-as évektől napjainkig drasztikusan emelkedett, 1/2500-ról 1/272-ra. A növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne.
A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés, méghozzá minél több volt belőle, annál erősebb ez az összefüggés. Emellett hajlamosító tényező minden egyéb olyan állapot vagy beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen. Ilyen például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél. Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi.
Diagnózis
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik és észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat. Laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik.
A méhlepény ultrahangvizsgálata (negyedik terhesség) – S1. videó [ID 100321]
Kezelés
Ha a szülés után a vérzés nem szűnik meg vagy átmeneti szünet után visszatér, feltétlenül fordulj orvoshoz, aki el tudja dönteni, hogy fennáll-e ez a potenciálisan életveszélyes szövődmény. Amennyiben lepény darab vagy lepény darabok maradtak a méhben, akkor előfordulhat, hogy ezt kézzel szükséges kiszedni. Ez természetesen nem egy kellemes élmény és illendő hatékony fájdalomcsillapító alkalmazása mellett végezni.
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.
Jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek, és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.
A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés.
A jövőbeli terhesség befolyásolása
A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben lezajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül a sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba. Fontos, hogy ha méheltávolításra kerül sor, menstruáció a továbbiakban nem lesz és további terhesség nem vállalható. Ha azonban megmarad a méh, a következő babavállalás egy éven belül elképzelhető és nem jelenthetnek akadályt az elmúlt események.
Hol kérhető segítség?
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.