A paracetamol biztonságos alkalmazása a terhesség első trimeszterében

A terhesség időszaka számos változással jár a nők szervezetében, és bár a várandósság alatti rosszullétek gyakoriak, emellett ugyanúgy jelentkezhetnek egyéb, nem a terhességhez köthető panaszok is, mint például fejfájás, fogfájás vagy más gyakori fájdalmak. Fontos tudni, hogy minden, amit a kismama a szervezetébe visz, hatással van a magzatra is. Ez a fiziológiai kapcsolat a méhlepényen keresztül jön létre, és egészen a terhesség végéig fennáll, ezért nem mindegy, milyen gyógyszert veszünk be.

Ha a várandósság idején olyan fájdalmat tapasztalunk, ami nem kifejezetten az állapotunkkal kapcsolatos, például fejfájást vagy fogfájást, bizonyos irányelveket fontos szem előtt tartanunk. Az első kérdés, hogy mennyire erős a fájdalom.

Természetes fájdalomcsillapítás terhesség alatt

Enyhe vagy közepes panaszok esetén előfordulhat, hogy gyógyszer nélküli megoldások, vagyis természetes fájdalomcsillapítók is hatékonynak bizonyulnak.

• Relaxáció és légzőgyakorlatok: Bármikor gyorsan és könnyedén fokozhatóak velük a szervezet öngyógyító folyamatai. Amennyiben a kismama már korábban is végzett légzőgyakorlatokat, és komplikációmentes a terhesség, megfelelő körültekintés mellett gyakorlatilag nem kell kockázattól tartani.
• Enyhe testmozgás: A mozgás serkenti a vérkeringést, illetve kiegyensúlyozza a légző- és az idegrendszer működését, így egészséges terhesség esetén kifejezetten javallott körültekintő - a várandósság előrehaladottságának megfelelő - módon végezve. Azok, akik rendszeresen mozognak, általában kevesebb fájdalomról számolnak be.
• Gyógytorna: Szakember segítségével egyénre szabott gyakorlatokkal enyhíthetők a terhességgel járó fájdalmak.
• Akupunktúra: Évezredek óta elismerik a fájdalomcsillapítás természetes módjaként. Lényege, hogy a szakember vékony tűket szúr a test bizonyos pontjaira, hogy stimulálja azokat bizonyos egészségügyi problémák kezelésére. Enyhítheti többek között a hátfájást, az ízületi fájdalmakat, a fejfájást, az emésztési problémákat és az allergiás panaszokat.
• Hideg- vagy melegvizes borogatás: A borogatás nem véletlenül tartozik a legnépszerűbb természetes gyógymódok közé, hiszen egyszerű használni és igen hatékony.
• Homeopátiás gyógyszerek: Általában biztonságosnak tekinthetőek. Fontos azonban tudni, hogy ellentmondásos tudományos eredmények láttak eddig napvilágot a homeopátiás szerek kapcsán, hatékonyságuk pedig nehezen mérhető klasszikus kutatási keretek között.
• Aromaterápia: Az illóolajok hozzájárulhatnak a testi-lelki harmóniához, és úgy hathatnak az idegrendszerre, hogy kevésbé legyünk érzékenyek a fájdalomra.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás és lázcsillapítás a terhesség alatt

Mielőtt bármilyen fájdalomcsillapítót használnánk a terhesség bármelyik szakaszában, az a legjobb, ha minden alkalommal megkérdezzük az orvosunktól, mit ajánl. Amennyiben nem ismert a fájdalom oka, és köze lehet a terhességhez (pl. hastáji fájdalom, görcsök, vérzés), haladéktalanul értesíteni kell a szakembert. Aranyszabály, hogy amennyiben felmerül a kérdés, hogy valamit megkérdezzünk-e az orvostól, akkor célszerű inkább feltenni a kérdést, hiszen abból nem lehet baj.

A kezeletlen betegség sokszor nagyobb kockázatot jelent, mint a megfelelően kiválasztott gyógyszer. Ugyanaz a hatóanyag különböző trimeszterekben eltérő kockázatot hordozhat. A rendszeresen szedett gyógyszerek (pl. antiepileptikumok, antidepresszánsok stb.) esetén még a családtervezés során egyeztetni kell a kezelőorvossal. Bármilyen új tünet, krónikus betegség vagy régi terápia esetén szintén orvosi konzultáció szükséges. A természetes készítmények és a vény nélkül kapható készítmények esetén is fontos a tájékozódás, ugyanis ezek sem feltétlenül veszélytelenek.

Lázról 38°C feletti testhőmérséklet esetén beszélünk. A láz csillapításához nem gyógyszeres lehetőség, a hűtőzuhany használata is hozzájárulhat. A láz csillapítása terhesség alatt fontos, mivel a tartós és magas láz a magzatra is veszélyes. Ha a testhőmérséklet 38°C-nál még magasabbra emelkedik, mindenféleképp orvoshoz kell fordulni.

Paracetamol: a leggyakrabban választott gyógyszer

Ha a fájdalom erőssége indokolja a gyógyszerbevételt, a paracetamol-tartalmú készítmények általánosságban elfogadottnak számítanak. A legtöbb paracetamol hatóanyagú fájdalomcsillapító terhesen is szedhető. A legtöbb ajánlás szerint a paracetamol az elsőként választható szer terhességben, ugyanis rövid távú, szükség szerinti alkalmazás esetén nem mutatható ki magzatkárosító hatása.

Várandósság alatt a kismamák több mint 90%-a szed minimum egyszer vény nélkül kapható gyógyszert a világon, közöttük a legszélesebb körben alkalmazott készítmények paracetamol tartalmúak. A paracetamol láz- és fájdalomcsillapító hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott. A paracetamol a májban metabolizálódik. Terhességben a paracetamol szervezetből történő eltávolítása, clearance-e gyorsabbá válik, amely a terápiás hatás korábbi lecsengését vonhatja maga után. Így a megfelelő hatékonyság eléréséhez nagyobb dózisok adagolása válhat szükségessé, amely arányaiban nagyobb mennyiségű toxikus metabolit keletkezésével jár.

Bár a paracetamolt (acetaminofen) már a XIX. század utolsó harmadában szintetizálták, csupán a XX. század második felében került be a klinikai gyakorlatba a veseműködést, illetve a vérképző rendszer működését károsító és potenciálisan daganatkeltő hatással rendelkező fenacetin biztonságosabb alternatívájaként. Mára a leggyakrabban alkalmazott, vény nélkül kapható analgetikum világszerte.

A hazai ajánlások megerősítik, hogy a paracetamol biztonságos és hatékony szer a láz, a fájdalom csillapítására a várandóság alatt is. Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2020-ban végzett vizsgálata kimutatta, hogy nincsen bizonyíték arra, hogy a paracetamol bármilyen idegrendszeri fejlődési problémát okozna.

Amennyiben azt klinikailag szükségesnek tartja az orvos, a paracetamol adható terhesség alatt, de a legalacsonyabb hatásos adagban, a lehető legrövidebb ideig és a lehetséges legkisebb gyakorisággal kell alkalmazni. Az ajánlott biztonságos egyszeri dózisa 500 mg, napi maximum dózisa 4000 mg.

Ellentmondásos kutatási eredmények a paracetamolról

Az amerikai elnök, Donald Trump nyilatkozata nagy vihart kavart, amellyel a paracetamol hatóanyagú láz- és fájdalomcsillapítók várandósság alatti alkalmazása ellen emelt szót, azzal indokolva, hogy a gyógyszerhatóanyag kapcsolatba hozható az autizmus spektrumzavar kialakulásának megnövekedett kockázatával a születendő gyermekeknél. Nyilatkozata orvosi körökben azonnal heves kritikákra lelt.

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) közleményben emelt szót amellett, hogy nem létezik tudományos bizonyíték az elnök által említett kapcsolatra. A paracetamol alkalmazása a terhesség bármely szakaszában biztonságosnak tekinthető. A TGA az A kategóriás gyógyszerek között tartja számon a hatóanyagot. Érdemes továbbá megemlíteni, hogy a paracetamol elsősorban lázcsillapításra ajánlott. Márpedig a terhesség korai szakaszában fellépő, kezeletlen magas láz valóban kapcsolatba hozható a vetélés, az idegcsőzáródási rendellenességek, a farkastorok és ajakhasadék, valamint szívfejlődési rendellenességek emelkedett kockázatával.

Mindazonáltal az amerikai elnök által említett aggodalmak nem új keletűek. Egy 2021-ben publikált európai elemzés lehetséges kapcsolatot tárt fel a terhesség alatt szedett paracetamol és a gyereknél kialakuló figyelemhiányos hiperaktivitás (ADHD) és autizmus spektrumzavar tünetei között. Egy szintén 2021-ben közölt nemzetközi állásfoglalás ugyancsak óvatosságra intett a gyógyszer várandósság alatti alkalmazása kapcsán, mivel felmerül a gyanú, hogy az kihatással lehet a magzati fejlődésre, negatívan befolyásolva a születendő gyermek egészségét.

Idén augusztusban például a Harvard Egyetem kutatói összesen 46 korábbi tanulmány eredményeit tekintették át, kapcsolatot keresve a paracetamol szedése és az olyan idegfejlődési zavarok között, mint az autizmus és az ADHD. Mind közül egy 2024-es svéd tanulmány bizonyult a leginkább mértékadónak, mivel annak keretében nagyon kifinomult statisztikai eszközökkel elemezték közel 2,5 millió gyermek adatait, akik 1995 és 2019 között születtek a skandináv országban. A tanulmány szerzői csupán marginális kockázatnövekedést találtak az autizmus és ADHD kapcsán a terhesség alatti paracetamolhasználattal összefüggésben. Miután pedig külön megvizsgálták a testvérpárok adatait, kizárandó a genetikai és környezeti tényezők befolyásoló szerepét, még ez a marginális rizikó is eltűnt.

Sura Alwan, a Brit Columbia Egyetem genetikus kutatója szintén a The Conversation oldalán ezzel kapcsolatban arra hívja fel a figyelmet, hogy egy megfigyelt összefüggés még nem ok-okozati kapcsolat. A témában megjelent tanulmányok jelentős része ugyanis megfigyeléseken alapszik. Ez a kutatási módszer pedig nem alkalmas ok-okozati kapcsolat igazolására, hiszen számos zavaró tényezőt nem tud kizárni. Érdemes például belegondolni, hogy a várandós nők jellemzően lázcsillapítás céljával vesznek be paracetamolt, és az anyai láz eleve kockázati tényező egyes idegrendszeri fejlődési zavarok szempontjából. Így még ha megfigyelhető is a kockázatnövekedés, nehéz meghatározni, hogy pontosan mi állhat mögötte. E tekintetben beszédes, hogy egy idén februárban megjelent tudományos elemzés arra mutat rá: a paracetamol és az autizmus, illetve ADHD közötti kapcsolatot vizsgáló kutatások nagy részének eredményei kétségbe vonhatók, mivel számos torzító faktort nem vesznek figyelembe.

Trump kijelentéseire reagálva az ACOG azt a kritikát is megfogalmazta, hogy az elnök szavai veszélyesen leegyszerűsítik a gyermekeknél jelentkező neurológiai problémák komplex kiváltó okait. Sura Alwan is hangsúlyozza: az autizmust nem egyetlen gyógyszer vagy rossz életmódbeli döntés idézi elő. Ez egy összetett idegfejlődési zavar, amely jelentős részben genetikailag meghatározott. Becslések szerint az öröklött gének 70-80 százalékban felelősek a kialakulásáért. Nem véletlen, hogy az autizmussal diagnosztizált emberek édestestvérei körében 10-20-szor magasabb a probléma előfordulási gyakorisága, mint az általános populációban. Ez a fajta családi mintázat pedig arra utal, hogy a genetika és a közös környezeti adottságok főszerepet játszanak az autizmus megjelenésében.

„Nem létezik egyértelmű bizonyíték arra, hogy a paracetamol bármilyen káros hatással lenne egy még meg nem született gyermekre. Ahogy azonban bármilyen gyógyszert, úgy a paracetamolt is a lehető legalacsonyabb dózisban és legrövidebb ideig ajánlott csak szedni várandósság során. Amennyiben terhesen belázasodsz, azt fontos kezelni, akár paracetamollal is.” - szögezte le El Koulali Zakariás, az NNGYK országos tisztifőgyógyszerésze is.

Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok)

Nem-szteroid gyulladásgátlók (például az ibuprofén, naproxén vagy diklofenák hatóanyagúak) csakis és kizárólag a terhesség első és második harmadában (trimeszterében) szedhetőek, csak orvosi javaslatra. Nem-szteroid tartalmú gyulladáscsökkentő szedése kizárólag az első két trimeszterben ajánlott, a terhesség utolsó szakaszában nem. Az NSAID-ok a harmadik trimeszterben a ductus arteriosus korai záródását, valamint veseműködési zavarokat idézhetnek elő. A korai terhességben a kockázat kisebb, de teljesen nem zárható ki. Az NSAID-ok alkalmazása nem javasolt nőknek a terhesség utolsó három hónapjában, mivel a baba szívében egy véredény bezáródását okozhatja, mielőtt annak kellene. Ha ez megtörténik, az magas vérnyomáshoz vezethet a baba tüdejében. Az NSAID-ok szedése kihívást jelenthet a nők számára a vajúdás megkezdésében, vagy csökkentheti a magzatvíz mennyiségét a magzat körül az anyaméhben.

Egyéb gyógyszerek és hatóanyagok

• Aszpirin: Az aszpirin megfontolandó, mert befolyásolja a véralvadást, így vérzési problémákhoz vezethet mind a kismamánál, mind pedig a magzatnál - kis dózisban azonban vélhetően nem okoz problémát. Ha egy terhes nőnek számos egyéb egészségügyi problémája van a terhesség alatt, beleértve a preeclampsiát, az orvosok aszpirint írnak fel. Azt is fontos megjegyezni, hogy az aszpirin csökkenti a vérrögök kialakulásának kockázatát terhes nőknél, és növeli a jelentős vérzés kockázatát.
• Kannabidiol (CBD) és tetrahidrokannabinol (THC): A napjainkban egyre népszerűbb kannabidiol (CBD) és tetrahidrokannabinol (THC) az általános tudományos állásfoglalás szerint egyáltalán nem ajánlott a terhesség alatt még akkor sem, ha az adott országban legálisnak számít az alkalmazása.
• Opioidok: Minden erősen felírt gyógyszer opioidnak minősül - ezek kábítószerek. Ezért ezek a gyógyszerek szabályozott anyagok, és az egészségügyi szolgáltató felírása nélkül illegálisnak minősülnek. Az opioidokat csak akkor írják fel, ha az egészségügyi előnyök meghaladják a kockázatokat, például sérülés, műtét, fogászati munka vagy súlyos fájdalom miatt. Ha a nők opioidokat szednek a terhesség alatt, a baba ki van téve ezeknek, és függővé válhat. A csecsemő születése után megvonja magát az opioidoktól. Ez az újszülöttkori absztinencia szindróma (NAS) néven ismert.
• Penicillin- és cefalosporin típusú antibiotikumok: Bakteriális fertőzések kezelésére általában ezeket a hatóanyagokat írják fel, ugyanis a rendelkezésre álló adatok alapján alkalmazásuk többnyire biztonságosnak ítélhető, feltéve hogy a kezelés valóban indokolt.
• Helyileg alkalmazott szerek (pl. orrsprayek bizonyos típusai, helyi gombaellenes készítmények): A helyi készítmények vérkeringésbe történő felszívódása alacsony, ezért jól megválasztott készítményekkel a szisztémás terhelés minimális. Ennek köszönhető, hogy számos kenőcs és orrspray terhesség alatt is alkalmazható, de itt is fontos, hogy kikérjük szakember véleményét.
• Egyes antihisztaminok: A klinikai adatok alapján több második generációs antihisztamin (pl. loratadin, cetirizin) nem növeli kimutathatóan a magzati rendellenességek kockázatát, ezért alkalmazhatóak várandósság alatt is. A hatóanyag kiválasztása során a tünetek súlyossága a mérvadó.

Kerülendő gyógyszerek és hatóanyagcsoportok

Minden olyan gyógyszer kerülendő, aminek a betegtájékoztatóján szerepel, hogy várandósság alatt nem ajánlott a szedése. Ezeknél a szereknek a magzatra gyakorolt káros hatása bizonyított vagy erősen valószínűsíthető.

• Egyes véralvadásgátlók (pl. warfarin): A terhesség első harmadában fejlődési rendellenességeket okozhatnak, és később is kockázatot jelenthetnek, ezért terhesség alatt általában alacsony molekulatömegű heparinra állítják át a kismamát.
• Retinoidok (A-vitamin-származékok, pl. izotretinoin): A szájon át szedhető retinoidok magas teratogén kockázattal bírnak. Több szervrendszert érintő súlyos fejlődési rendellenességeket idézhetnek elő, ezért már a teherbeesést megelőző hónapokban is fontos betartani a szedésükre vonatkozó korlátozásokat.
• Bizonyos epilepszia elleni gyógyszerek (pl. valproát): Összefüggésbe hozhatók velőcsőzáródási rendellenességekkel, arckoponya-fejlődési zavarokkal és neurokognitív eltérésekkel. Ennek ellenére nem minden esetben válthatók ki más szerrel; ilyenkor nagyon alaposan mérlegelni kell a kockázatokat.
• ACE-gátlók és bizonyos vérnyomáscsökkentők: Főként a második és harmadik trimeszterben okozhatnak súlyos magzati vesekárosodást és a magzatvíz mennyiségének csökkenését.
• Folsav-antagonisták (pl. metotrexát): Súlyos fejlődési rendellenességeket okozhatnak, ezért terhesség alatti használatuk szigorúan kontraindikált.
• Magas dózisú A-vitamin és származékai: Túlzott bevitel esetén teratogén hatás léphet fel, ezért a várandósság alatti pótlás kizárólag orvosi javaslat alapján történhet.

Fontos szempontok a gyógyszeres kezelés során

A legújabb kutatások szerint az idegsejtek is képesek a paracetamolt átalakítani toxikus metabolittá. A terhesség alatt a paracetamol és metabolitjai átjutnak a placentán és a magzatokban a felnőttektől eltérő farmakokinetikai folyamatokban vesznek részt. Tanulmányok szerint a fejlődő agyba magasabb plazma koncentrációban vannak jelen az anya által használt gyógyszerek, mint a felnőtt agyban. A legnagyobb veszélynek az első trimeszterben lévő anyák vannak kitéve, mivel ekkor a legérzékenyebb a magzat az őt ért gyógyszerhatásokra. Hosszan tartó vagy rendszeres használat esetén a kutatások eredményei nem egységesek, így indokolatlan szedése nem ajánlott.

A várandós nők körében végzett epidemiológiai vizsgálatok is azt mutatják, hogy a terhességek legalább közel felében paracetamolt használtak láz- és/vagy fájdalomcsillapítás céljából. Egyes vizsgálatokban ez az arány megközelíti a kétharmadot is. Ez mind akut, és mind krónikus alkalmazást is jelent. Akut esetek közül igen fontos a megfelelő lázcsillapítás, mert a kezeletlen lázas állapot a magzat és az anya szervezetére is káros hatással lehet.

A krónikus fájdalom, mint fejfájás, migrén, krónikus gyulladások, fibromialgia és az akut formából krónikussá váló deréktáji fájdalom a terhesség ideje alatt is megfelelő kezelést igényel, mivel kezeletlen esetben számos kellemetlen következményt vonhatnak maguk után. A terhesség alatti krónikus fájdalmak kezelése általánosságban átfogó kivizsgálásból, multidiszciplináris megközelítésből és elsősorban a nem gyógyszeres terápia (pl. relaxáció, fizikoterápia stb.), illetve az egyszerű fájdalomcsillapítás (pl. paracetamol alkalmazása) előtérbe helyezéséből áll össze. Amennyiben ezek a terápiás megoldások hatástalannak bizonyulnak, kiegészítő, azaz adjuváns fájdalomcsillapítókat vezetnek be (pl. triciklusos antidepresszánsok vagy újabb típusú antiepileptikumok), majd az utolsó terápiás lehetőség az opiátok alkalmazása.

A paracetamol terhesség alatti használatához kapcsolható nem várt hatások a légzőrendszer, azon belül is az asztma kialakulásának kockázata, a központi idegrendszer fejlődésére kifejtett hatások és a reproduktív szervek működésének befolyásolása lehetnek.

A terhesség alatti paracetamolhasználat és az utódokban kialakuló asztma közötti kapcsolat fiziológiai folyamatokkal magyarázható. A paracetamol metabolizmusa során elhasználódó glutation és a megnövekedő oxidatív stressz szerepet játszhat az asztma kialakulásában. Ugyanakkor a nem fertőzéses eredetű kórképek kezelésére alkalmazott paracetamol nem növelte az asztmás tünetek kialakulásának rizikóját a gyermekekben.

A paracetamol központi idegrendszer kialakulására kifejtett hatását több élettani folyamatba történő beavatkozásával magyarázhatjuk. Ezek közé sorolható a már említett, toxikus metabolit nagy mennyiségben történő megjelenése az idegsejtekben; az oxidatív stressz és a gyulladás által kiváltott immunrendszeri káros szabályozó folyamatok működése; az idegszövet kialakulását szabályozó növekedési faktor (BDNF) szintjének megváltozása a legfontosabb agyterületeken a fejlődés kritikus időszakában (ez humán esetben a terhesség utolsó trimesztere); az idegsejtek differenciálódását, egymás közti megfelelő kapcsolatok létrejöttét befolyásoló endokannabinoid rendszer stimulálása; a ciklooxigenáz-2 gátlása miatt csökkent prosztaglandin E2-szint által kiváltott kisagyi idegsejtfejlődési zavar és -pusztulás, illetve a magzat agyának fejlődését befolyásoló anyai hormonrendszer működésének megváltoztatása a paracetamol antiandrogén- és progeszteronszint-csökkentő hatása révén. Ezeket a megváltozott jelátviteli folyamatokat azonosították több, az idegrendszer módosult működésével járó kórképben is, mint az autizmus spektrum zavar (ASD) és a figyelemhiányos-hiperaktivitás szindróma (ADHD).

Az utóbbi egy évtizedben kilenc olyan jó minőségű, validált és nagyszámú beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálatról tudunk, amelyek a magzatok terhesség alatti paracetamolexpozíciójának a központi idegrendszer fejlődésére kifejtett hatását tanulmányozták. Az eredmények összevetéséből a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a paracetamol terhesség alatti alkalmazása minden esetben mérsékelten emelte meg az ASD és/vagy az ADHD, illetve a velük kapcsolatos tünetek (pl. késleltetett motoros fejlődés, kommunikációs problémák, viselkedésbeli zavarok, hiperaktivitás stb.) kialakulásának kockázatát. Ugyanakkor a vizsgálatok nagyobb részében egyenes arányú összefüggést találtak a megemelkedett kockázat és az expozíció mértéke, valamint a terhességi hetek száma között. A terhesség harmadik trimeszterében a paracetamol hosszabb ideig tartó (pl. több mint 28 nap) alkalmazása emelte meg a legnagyobb mértékben a vizsgált tünetek kialakulásának kockázatát.

Állatkísérletekben kimutatták a csökkent adrogénaktivitással együtt a herék csökkent prosztaglandin- és tesztoszterontermelését is. A magzati korban történő paracetamolexpozíció a szteroidhormonok szintézisében kulcsfontosságú enzimek aktivitását gátolhatja, így mérsékelve a magzati plazmatesztoszteron-szintet és az ondóhólyag tömegét. Ezeket a hatásokat hosszabb paracetamolkezelés esetén lehetett kimutatni. Több humán vizsgálat során, ha a második trimeszterben két hétnél hosszabb ideig használta a kismama a paracetamolt, a rejtett heréjűség előfordulása megnövekedett a fiú utódokban. Ugyanakkor az is megjegyzendő, hogy más klinikai vizsgálatok viszont nem találtak összefüggést a paracetamol terhesség alatti használata és a rejtett heréjűség megjelenése között.

tags: #paracetamol #elso #trimeszter