A Mesterséges Megtermékenyítés Modern Eljárásai és a Meddőségi Kezelések Magyarországon

A mesterséges megtermékenyítés (asszisztált reprodukció) a meddőség kezelését szolgáló eljárások összefoglaló neve. Alkalmazása során közösülés nélkül, külső segítséggel valósul meg a petesejt megtermékenyítése, így olyan pároknak is megadathat a gyermekáldás, akik természetes úton nem tudnak gyereket nemzeni. Világszerte, így hazánkban is egyre több párnak kell szembesülnie teherbeesési nehézségekkel. Az okok sokfélék, például a PCOS, endometriózis, hormonzavar, rossz spermakép is gyakori. Jó hír azonban, hogy a gyermek után vágyó párok majdnem 90%-ában a meddőség kezelése lehetséges - gyógyszer, sebészeti beavatkozás vagy asszisztált reprodukció segítségével. Az orvosi kivizsgálások és a feltételeknek való megfelelés után szóba jöhet inszemináció (előkészített spermiumok méhüregbe fecskendezése) vagy méhen kívüli megtermékenyítés (IVF), aminek több fajtája is létezik.

A Meddőség Okai és Kezelése

A meddőség mai, modern diagnosztizálásának és kezelésének menete, hogy először elvégzik azokat a rutinvizsgálatokat, amelyek a meddőség konkrét kiváltó okának azonosítására szolgálnak. A meddőség okai között szerepelnek például a hormonális eltérések, a spermiumokkal kapcsolatos problémák vagy a petevezeték nem megfelelő átjárhatósága - ezeket az okokat először mind ki kell zárni, mielőtt mesterséges megtermékenyítéssel próbálkoznának egy párnál. Ha sikerült beazonosítani az említett problémák valamelyikét, akkor ezeket az okokat kezdik el célzottan kezelni. Elsőként tehát nem a mesterséges ondóbevitel vagy a lombikbébi program jön szóba, hanem a női hormonpótló kezelések, a spermiumok számának növelése férfiaknál, vagy a petevezetékek átjárhatatlanságának megszüntetése.

Ha a meddőség kezelésében alkalmazott rutinvizsgálatok nem azonosítják a problémát, akkor részletesebb diagnosztikai eljárások következnek. Az egyik ilyen, orvosi indikációt követően végezhető eljárás a diagnosztikus laparoszkópia (hastükrözés), amely során a kismedence szerveit vizsgálják. Az endometriózis például kizárólag laparoszkópiás eljárással mutatható ki, ekkor látható, hogy a méhnyálkahártya a méh üregén kívül a hasüregben is megtelepszik.

A mesterséges megtermékenyítés feltételei, alapvető tudnivalók:

• Meddőségről beszélünk, ha 12 hónap - 35 év felett 6 hónap - próbálkozás után nem sikerül a terhesség.
• A sikertelenség oka az esetek 40%-ában a nő, 40%-ában a férfi, 20%-ában pedig mindkét fél.
• A vizsgálatok alapján az orvos dönt a kezelésről - általában először gyógyszeres kezeléssel próbálkoznak, és ha ez sikertelen, akkor javasolják a mesterséges megtermékenyítést.
• Az eljárás segíthet, ha a meddőség oka nőnél PCOS, endometriózis, szervi eltérés (pl. kétoldali elzáródott petevezeték), előrehaladott életkor; férfinál gyenge minőségű spermakép, illetve ha a pár meddőségének oka megmagyarázhatatlan.

Asszisztált Reprodukciós Eljárások

Az asszisztált reprodukció (mesterséges megtermékenyítés) tág értelemben a nemi sejtek (ivarsejtek) bármilyen manipulációja, amelynek célja a fogamzás esélyének növelése meddő pároknál. Szűkebb értelemben a kifejezést a laboratóriumban végzett mesterséges megtermékenyítéshez vezető eljárásokra - in vitro megtermékenyítés (IVF) - használják.

Inszemináció (IUI)

Inszemináció (mesterséges spermafelhelyezés) a meddőség kezelésére: A mesterséges megtermékenyítés hazai módszereibe a lombikprogramok mellett az inszeminációs eljárások is beletartoznak. Méhszáj eredetű meddőség, vagy enyhe és középsúlyos endometriózis esetén javasolt az inszemináció, vagyis a méhen belüli mesterséges megtermékenyítés. Az inszemináció során az ondót mesterségesen juttatják be a méhnyakba vagy a méhüregbe, ezt követően a petesejt a női szervezeten belül a szokásos módon termékenyül meg. Ehhez a spermiumok megfelelő előkészítésére van szükség. A spermiumokat először egy tápfolyadékba helyezik, majd centrifugálással készítik elő a bejuttatáshoz. A méh üregébe kis mennyiségben kerül feljuttatásra a tisztított sűrítmény.

In Vitro Fertilisation (IVF)

Az in vitro fertilizáció (IVF) szervezeten kívül történő megtermékenyítést jelent (az in vitro szó szerinti jelentése „üvegben”). Rövidítése IVF, és köznyelvben lombik programként, lombikbébi-eljárásként ismert. Több sikertelen inszemináció, hormonprobléma, komolyabb szervi eltérés, előrehaladott anyai életkor, gyenge minőségű spermakép, ismeretlen eredetű meddőség esetén ajánlott. Mivel ez a kezelési mód rendkívül bonyolult és költséges, időigényes és nem kockázatmentes, csak végső megoldásként jöhet szóba. Először egy alapos, férfira és nőre is kiterjedő vizsgálaton kell átesnie a párnak. Ezután komplex gyógyszeres előkészítés következik.

IVF esetén a mesterséges megtermékenyítés menete így néz ki:

1. Petefészek stimuláció: Első lépésként a lehető legkisebb mértékű hormonális stimulációval a petefészkeket több tüsző növelésére serkentjük. Természetes körülmények között csak egy petesejt érik meg havonta, ám nagyobb sikerrel kecsegtet az IVF-ET beavatkozás, ha hormonkezelés eredményeként több petesejt nyerhető egy ciklusban.
2. Petesejt-leszívás: Az előkészítő szakasz végén rendszeresen ellenőrzik (hüvelyi ultrahanggal) a petesejtek növekedését. Ha elérték az optimális nagyságot (ehhez kb. 2 hétre van szükség), egy ultrahang vezérelte tű segítségével leszívják az érett petesejteket (ez a punkció), melyeket azonnal speciális táptalajt tartalmazó csészébe helyeznek. A punkciót helyi érzéstelenítéssel, vagy enyhe altatásban végzik.
3. Laboratóriumi megtermékenyítés: Ekkor adják hozzá az ondót, így „testen kívül” történik meg a megtermékenyítés. Ekkor a pár férfitagja által leadott spermiumváladékkal egyesével megtermékenyítjük a kinyert petesejteket. Körülbelül 48 órára van szükség ahhoz, hogy a megtermékenyülés és a sejtosztódás bekövetkezzen.
4. Embriófejlődés: A megtermékenyült és szabályosan osztódó embriók visszahelyezése (embriótranszfer) a petesejt leszívástól számított 48-72, esetleg 120 órával történik. Az embriókat először speciális - a piacon elérhető legkorszerűbb embrió megtapadást elősegítő tápoldatban tároljuk. A meghosszabbított embriótenyésztés a legalapvetőbb módja annak, hogy elkülönítsünk egy egészséges embriót egy tökéletlen embriótól. A teljesen hibás embriók fejlődése a laboratóriumban az első öt napon belül leáll. Azok az embriók, amelyek az 5. napon még fejlődnek, jónak tekinthetők.
5. Embriótranszfer: Csak a szabályosan osztódó megtermékenyített petéket, az ún. magzatkezdeményeket, vagy préembriókat juttatják vissza a méh meghatározott helyére (ezt hívják embrió transzfernek). Ezt követően egy vékony katéter segítségével ultrahang vezérelt módon juttatjuk a méh üregébe. A visszaültetési eljárás során törekszünk arra, hogy a többes terhesség esélyét visszaszorítsuk. A visszaültetés után 2-3 héttel már kiderül, hogy sikeres volt-e a beültetés.

Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás (ICSI)

Az Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás az IVF (lombikbébi) kezelés egyik válfaja. Amennyiben a meddőség oka a gyenge minőségű spermakép, akkor arra van szükség, hogy a spermiumokat mikromanipulációs eljárással mesterségesen juttassuk a petesejtbe. Az ICSI (intracitoplazmatikus spermium injekció) eljárást a megtermékenyülés elősegítésére alkalmazzák, úgy hogy professzionális körülmények között mikroszkóp alatt közvetlenül a petesejtbe juttatják az ondósejtet.

PICSIS

A fiziológiás ICSI eljárás az ICSI továbbfejlesztett formája. Az eljárás során a spermiumok először egy speciális petricsészébe kerülnek, melyben hialuronsav van, az a kémiai anyag, amely a petesejt burkán is megtalálható, így az életképes spermiumok kötődni képesek hozzá. Így történik meg az optimális, legegészségesebb spermiumok kiválasztása, melyeket az ICSI módszerrel alkalmaznak a megtermékenyítéshez.

MACS

A MACS (magnetic-activated cell sorting, magyarul: mágnesesen aktivált sejtválogatás) a spermiumválogatás fejlett módszere, amely eltávolítja a hibás, töredezett DNS-t tartalmazó spermiumokat. A MACS-módszer a sérült spermiumokat mágnesesen megjelöli, és a mágneses mezőnek köszönhetően rögzíti is őket. A megmaradt egészséges spermiumok, amelyek átjutnak a módszerrel, használhatók inszemináció, IVF, ICSI eljárás során is.

Asszisztált hatching (AHA)

Asszisztált hatching eljárással az embrió beágyazódása, így az IVF-ET kezelés sikeressége növelhető. Az AHA (asszisztált hatching) során az embriót körülvevő zona pellucidán kis nyílást ejtünk, így az embrió méhbe ültetésekor az embrió könnyebben szabadul ki a burokból és tapad meg a méh nyálkahártyáján. A folyamat neve hatching, általában a megtermékenyítést követő ötödik napon történik meg. Ahogyan az embrió növekszik, szétfeszíti ezt a burkot. Ha nem képes rá és nem tud kibújni, akkor megtapadni sem képes, így elpusztul.

Fagyasztott Embrió Transzfer (FET)

A fagyasztott embrió transzfer a korábbi ciklusban vagy ciklusokban lefagyasztott embriókat felengedik, majd beültetik a méh üregébe. Az embriókat általában 5-6 napos állapotban fagyasztják le és így (-196 fokon) károsodás nélkül lehet őket tárolni, jelenlegi ismereteink szerint gyakorlatilag korlátlan ideig. A fagyasztás szóba jöhet akkor, ha a pár később is szeretne még gyermeket, vagy a termékenységet valamilyen küszöbönálló kezelés, betegség fenyegeti.

Sikerráták és Kockázatok

A mesterséges megtermékenyítés ára, feltételei és folyamata mellett a leggyakoribb kérdések közé tartozik az is, hogy mekkora a sikeres kezelés esélye. Magyarországon a meddőségi kezelések eredményességéről rendelkezésünkre állnak hivatalos adatok, ezek alapján 2017 és 2019 között az évente elvégzett asszisztált reprodukciók kb. 20 százalékából született gyermek, 2020-ban ez 17,9% volt, 2021-ben pedig 16,6%.

A mesterséges megtermékenyítés sikerességét számos tényező befolyásolja:

• Életkor: 35 év alatt a legnagyobb a siker valószínűsége (kb. 45%), 35 felett 20-30%, 40 felett 10-15%.
• Petesejt, spermium és embrió minősége: A minőség jelentősen befolyásolja az esélyeket.
• Meddőség oka: Egyes problémák könnyebben kezelhetők, mint mások.
• Korábbi próbálkozások: Ha egy nőnek korábban már volt sikeres terhessége, a siker esélye nagyobb. Ha egy nőnek már több sikertelen mesterséges megtermékenyítése vagy vetélése volt, a siker esélye kisebb.
• Stimulációs protokoll: A petefészek stimulációjához használt protokoll is sokat számít - ezt az orvos életkor, hormonszintek és egyéb tényezők alapján határozza meg.
• Életmódbeli tényezők: A dohányzás, alkoholfogyasztás, súlyfelesleg és stressz is negatív hatással lehet a kezelésre.

Kockázatok, mellékhatások:

• Többes terhesség: Mesterséges megtermékenyítés esetén a nagyobb a többes terhesség kockázata. Ez még inkább megterheli az anyai szervezetet, számos terhességi és szülési komplikációval fenyeget, ezért különös odafigyelést igényel.
• Vetélés vagy abortusz: A mesterséges megtermékenyítéssel létrejött terhesség esetén nagyobb a vetélés vagy abortusz valószínűsége, mint spontán terhesség esetén.
• Méhen kívüli terhesség: Emellett az eljárás a méhen kívüli terhesség esélyét is növeli kismértékben.
• Petefészek-túlstimulálási szindróma: Fontos tudni a petefészek-túlstimulálási szindrómáról is, mint lehetséges mellékhatásról. Ritka esetben a szervezet túlzott mértékben reagál a hormonokra, és ennek következtében a vártnál több tüsző kezd megnagyobbodni.

A Meddőségi Ellátás Helyzete Magyarországon

Az első mesterséges megtermékenyítés óta több mint 10 millió gyermek látta meg a napvilágot, és nagyságrendileg évente félmillió gyermek születik világszerte az asszisztált reprodukciós eljárásoknak (ART) köszönhetően. Az első mesterséges megtermékenyítés 1978-ra tehető, ekkor született meg Angliában az első lombikbébi, a ma 46 éves Louise Joy Brown. Hazánkban az első lombikbébi a Dr. Csaba Imre által vezetett Pécsi Tudományegyetemen látta meg a napvilágot 1988-ban, egy ún. GIFT módszernek köszönhetően. Az elmúlt évtizedekben a termékenységi és nemzőképességi zavarok egyre jelentősebb problémát jelentenek a fejlett országok számára. Magyarországon a 70-es évektől figyelhető meg csökkenő tendencia a születési számokban, azóta már közel 40 %-kal csökkent az élveszülések aránya. Emellett az első gyermek vállalásának életkora is kitolódik mind a nők, mind a férfiak esetében. Míg az anyai életkor az első gyermek születésekor 1980-ban még 23 év volt, addig mára már 29 év.

Magyarországon a mesterséges megtermékenyítés (inszemináció, lombikbébi eljárás is) 45 éves korig teljesen ingyenesen elérhető a nőknek. A társadalombiztosítás abban az esetben finanszírozza a lombikkezelést, ha az inszeminációs kísérletek nem hoztak eredményt. Pontosabban, inszeminációból hat alkalmat, míg a lombikbébi-eljárásból öt alkalmat áll a társadalombiztosító (egy gyermek születését követően pedig további négyet). Emellett a kezeléshez szükséges gyógyszerek is ingyenesen hozzáférhetőek. Az állami támogatás azonban csak akkor vehető igénybe, ha a kezelés még a nő 45. életéve betöltése előtt megkezdődik. 2022 nyarától csak az állami meddőségi klinikákon kezelhetők az erre jogosult nők.

Jogi és Szabályozási Fejlődés

A mesterséges megtermékenyítés számos jogi és etikai kérdést vet fel, melyek szabályozása elengedhetetlen. Komoly kihívás a technológiai fejlődés lekövetése és az új szakmai, demográfiai trendeknek való megfelelés. Magyarországon a művi beavatkozással történő megtermékenyítést a 12/1981. (IX. 29.) EüM rendelet szabályozta elsőként, majd a törvényi rendelkezés 1997-ben született meg (Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tv.). Az Országos Kórházi Főigazgatóság Humánreprodukciós Igazgatósága (OKFŐ HRI) 2022. januári megalakulásáig átfogó jogfejlesztési munka azonban nem ment végbe, csupán kisebb módosításokat eszközölt a jogalkotó.

A kormányzat népességcsökkenés miatt nemzetstratégiai célként határozta meg a meddőségi kezelések szélesebb körben való elérhetőségét. 2019-ben döntött arról a Kormány, hogy a lombikcentrumokat állami tulajdonba veszi. 100 százalékos támogatottságúvá váltak a meddőségi kezelések során felmerülő kivizsgálások, diagnosztikai ellátások és szükséges gyógyszerek, a nők 45 éves koráig.

Jelenlegi és Jövőbeli Fejlesztések

• 2022: A későbbi felhasználás céljából lefagyasztott embriók tárolási ideje 5 évről 15 évre módosult, mely egyszeri alkalommal további 15 évig hosszabbítható meg.
• 2023: Megszűnt az IVF beavatkozások közötti három hónapos várakozási szünet, ezáltal lerövidül az egy egészséges gyermek megszületéséhez szükséges idő.
• 2023: A korábbiakkal ellentétben már nem 5 embrió beültetésével végződő beavatkozás érhető el közfinanszírozott formában, hanem 5, petesejt leszívásának céljából végzett stimuláció, és az abból származó összes embrió beültetése ingyenes.
• 2023: Az embriók blasztociszta tenyésztésének finanszírozási ösztönzésével nő a sikeres várandósság esélye.
• 2023: A daganatos páciensek fertilitásprezervációja (azaz termékenységének megőrzése) közfinanszírozottá vált.
• 2024: A magas kockázattal járó ikerszülések arányának visszaszorítása érdekében felülvizsgálatra került az egyidejűleg beültethető embriók számának kérdése.
• 2024: Az embriók tárolása és beültetése közfinanszírozott, azaz ingyenes.
• 2024: A HRI kidolgozta a meddőségkezelési ágazatban dolgozó szakemberek képzési rendszerét és létrehozott eddig nem létező képzéseket a szakemberek pályán tartása és új szakemberek bevonzása céljából.
• 2024: A Meddőségi Szakambulanciák megkezdték működésüket a vármegyei kórházakban, ezáltal két ellátási szinten elérhető a meddőségi ellátás Magyarországon.
• 2024: A „Nemzeti Humánreprodukciós Regiszter” létrehozása a 13 asszisztált reprodukciós centrum pontos, transzparens és szakmai alapú adatszolgáltatására épül.
• 2025: Hatályba lépnek azok a módosítások, melyek az andrológiai mikrosebészeti eljárások NEAK finanszírozásba vételével megteremtik a férfi oldal, azaz az andrológiai ellátás finanszírozását.
• 2025: A spermafagyasztás és tárolás három indikációból (meddőségi okból, donációs céllal, fertilitásprezervációs céllal) közfinanszírozottá válik.
• 2025: Tovább szorgalmazzuk azon bioetikai kérdések rendezését, amelyek olyan modern eljárások engedélyezését tennék lehetővé (petesejt-donáció, szociális petesejt-fagyasztás, preimplantációs genetikai szűrés), melyek még eredményesebbé tennék a hazai lombikellátást.

tags: #mesterseges #megtermekenyites #maribor