A méhen belüli magzat állapotának megítélésére számos diagnosztikai módszer létezik. Ezek közé tartoznak az ultrahangvizsgálatok, a CTG (kardiotokográfia), az amnioszkópia, az amniocentézis és a chorionboholy-mintavétel. Ezek a vizsgálatok segítenek felmérni a magzat egészségi állapotát, az esetleges fejlődési rendellenességeket és a méhlepény működését.
A CTG vizsgálat
A kardiotokográfia, vagy CTG, a magzati diagnosztikai vizsgálatok közül az ultrahangvizsgálatok mellett a legelterjedtebb módszer. Az elnevezés mellett gyakran használatos az NST (non-stressz teszt) kifejezés is, amely arra utal, hogy a vizsgálatot a várandós kismama teljes nyugalmi állapotában végzik.
Mi a CTG vizsgálat jelentősége?
A CTG vizsgálat jelentősége abban áll, hogy a várandós állapot utolsó heteiben megbízható képet kapunk a méhlepény oxigénszállító kapacitásának tartalékairól nyugalmi állapotban, illetve bizonyos esetekben akár terhelés alatt is. Utóbbi helyzet például a szülés elindulásakor alakul ki a rendszeres méhösszehúzódások mellett. Előfordulhat, hogy diagnosztikus céllal hoznak létre ilyen állapotot, például oxytocin beadásával (ún. OTT - oxytocin terheléses teszt során), hogy terhelés alatt vizsgálhassák a méhlepény működését.
A CTG vizsgálatot egy olyan speciális műszerrel végzik, amely érzékeli a magzat szívfrekvenciájának változásait, az esetleges méhtevékenységet és a magzatmozgásokat. A készülék az eredményt grafikusan, legtöbbször papírszalagon jeleníti meg. A regisztrált szívműködés folyamatos görbén látható (felső vonal), melynek változásából következtethetünk a magzat állapotára, amelyet a méhlepény oxigénszállító képessége határoz meg. A regisztrátum értelmezéséhez figyelembe kell venni a méh aktivitását leíró görbét is (alsó vonal). Tovább finomítja az értékelést, ha rögzítik a vizsgálat alatti magzatmozgásokat is. A CTG vizsgálat teljesen veszélytelen.
Mikor végzik a CTG vizsgálatot?
A CTG vizsgálatot a 20. héttől szinte bármikor elvégezhetjük, azonban rutinszerűen többnyire a terhesség 36. gesztációs hetétől, általában hetente egyszer, a 38. héttől hetente kétszer, indokolt esetben azonban akár ennél gyakrabban is elrendelik. A szakmai szabályok alapján pedig a terminus túllépése után, túlhordáskor 2-3 naponta javasolják a vizsgálatot. Különleges helyzetet jelent a szülés megindulása, ugyanis a vajúdás alatt, minden egyes méhösszehúzódás alkalmával romlik a méhlepény oxigénszállító kapacitása. Egészséges, jól működő lepény azonban elegendő tartalékokkal rendelkezik, és kellő mennyiségű oxigént képes a magzat számára juttatni a köldökzsinóron keresztül. A tágulási szakban erről győződnek meg a szívhangok hallgatása és több alkalommal készített CTG vizsgálat során.
Hogyan zajlik a CTG vizsgálat?
A CTG-nek két érzékelője van. Az egyik érzékelő a magzat szívműködését figyeli, míg a másik a méhizomzat tónusfokozódását, összehúzódásait érzékeli. A legtöbb szívfrekvenciát érzékelő fej ultrahangos elven működik. A működéskor a vizsgálófej kibocsátja az ultrahang jelet. Az ultrahanghullámok terjedését a vizsgálófej és a kismama hasbőre között egy zselés anyag biztosítja, majd a testen belül a folyadékterek, leginkább a magzatvíz közvetíti. A vizsgálófejet a hasfalon oda helyezik, ahonnan a magzat szívműködése a legjobban észlelhető. A másik vizsgálófej, mely a méhizomzat összehúzódásait érzékeli, egy nyomásérzékelővel van ellátva. Mindkét detektort a hasra rögzítik egy-egy puha pánttal. A mérést általában kb. 20 percig végzik ülő vagy félig fekvő helyzetben.
A kardiográf ultrahanggal, ún. Doppler elv alapján érzékeli a szívlüktetést, és a szívmozgásokkal egyidejűleg hangjeleket ad ki. Két szívösszehúzódás között eltelt időből pedig a gép kiszámítja a pillanatnyi, egy percre vonatkoztatott szívfrekvenciát. Ezt regisztrálja folyamatosan a CTG.
NST és CTG vizsgálatok
A CTG regisztrátum értelmezése
A magzati pulzusszám pillanatnyi értéke 120-160/perc között normális a terhesség 36. hetétől. Megfigyelhető, hogy a magzati szívfrekvencia szinte állandóan változik, így a görbe „fűrészfogszerű” apró ingadozást mutat. Ez a szívműködés ún. oszcillációja. Az oszcilláció nagysága (amplitúdója) és időbelisége (oszcillációs frekvencia) szintén fontos jelzője a magzat állapotának. Az alapfrekvencia rövid időn belüli változásai a görbe emelkedését (akceleráció) vagy süllyedését (deceleráció) okozhatják. Ezek a jelek a magzat oxigénellátottságára utalhatnak.
A méh aktivitását a készülék mechanikus úton érzékeli, gyakorlatilag a méh összehúzódásakor megváltozott nyomásváltozás a mérés alapja. A méhizom nyugalmi állapotában is aktív. A méhtestben percenként több, kisebb ingerhullám terjed végig (Alvarez hullámok). Ezek az összehúzódások a várandósság alatt egyre fokozódnak. Időnként egy-egy erősebb méhtevékenység is regisztrálható anélkül, hogy ezt a kismama érezné, vagy „fájásként” élné meg (Braxton-Hicks-kontrakciók).
Az ellenőrző CTG vizsgálatot célszerű a magzat „aktív”, erélyes magzatmozgásokkal jelzett ébrenléti állapotában elvégezni. Ezért az anyát megkérjük, hogy a vizsgálat előtt lehetőleg legyen aktív, mozogjon egy keveset és egyen is a vizsgálat megkezdése előtt. Ilyenkor a szundikáló magzat felébred, mozogni kezd a méhen belül. A magzat külső hangok hatására, a hasfal külső ingerlésével, simogatásával is felébreszthető.
A rögzített görbe alapján az orvos értékeli a szívfrekvencia méhtevékenységgel összefüggő, pillanatról-pillanatra létrejövő és periodikus változásait (gyorsulások, lassulások), illetve a tartós szívfrekvencia eltéréseket. E jelek értékelésével állapítható meg a magzat méhen belüli oxigénellátása. Az eredmény háromféle lehet:
- Reaktív: A görbe jó, a magzat aktív, és a magzatmozgásokra a görbe rövid ideig tartó emelkedésekkel reagál (akcelerál).
- Suspect (gyanús): Kisebb eltérések láthatók a görbén, melyek nem egyértelműen kórosak. Néha csak az a magyarázat, hogy a magzat szundikál, alszik, inaktív. Ilyenkor kb. 30-60 perc elteltével érdemes a vizsgálatot megismételni.
- Nem reaktív: A görbe kóros jeleket mutat. A szívfrekvencia tartósan 120/perc alatti tartományban van, oscillációja beszűkül, süllyedések, decelerációk figyelhetők meg. Az állapot tartós fennállása oxigénhiányos állapotra utalhat. A helyzet megítéléséhez kellő szakmai tapasztalat és felkészültség szükséges. Az ilyenkor felállított diagnózisnak jelentősége van, mert a terhesség befejezése jön szóba a veszélyállapot elkerülése érdekében. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a pillanatnyi helyzet lehet minden későbbi károsodás nélküli, átmeneti jelenség is, ezért az elhamarkodott, gyors beavatkozás (legtöbbször akut császármetszés) fölösleges is lehet.
Terheléses CTG vizsgálatok
A nyugalmi NST-vizsgálattól megkülönböztetjük az ún. „terheléses” CTG-vizsgálatot, melynek során a méhlepény működését művi úton terhelik, és közben vizsgálják a magzat szívműködésének változásait. Ebből következtetnek a magzat méhen belüli állapotának „tartalékaira”. A terhelés alatt ugyanis a méh és a méhlepény vérkeringése kissé csökken. Amennyiben a lepényi keringésnek nincsenek tartalékai (rejtett elégtelenség), a CTG-n kóros elváltozások jelenhetnek meg.
Terhelést lehet kiváltani tényleges fizikai megterheléssel (torna, guggolás, szobakerékpár, lépcsőzés). Ezt a módszert nevezzük FTT-nek, azaz fizikális terheléses tesztnek. Legelterjedtebb módszer azonban az oxytocin infúzióval kiváltott méhösszehúzódás. Ez az oxytocin terheléses teszt vagy OTT. Harmadik és legritkábban használatos eljárás az emlőbimbó stimulációjára kialakuló méhösszehúzódás, azaz EST - emlő stimulációs teszt.
Az amnioszkópia
Az amnioszkópia (amnioszkópia) a magzatvíz állagának, színének, mennyiségének megítélésére szolgáló vizsgálat. A CTG-vel és az áramlásos ultrahangvizsgálattal (flowmetria) egymást kiegészítve, de más-más módon nyújtanak felvilágosítást a magzat állapotáról. Viszont míg a CTG és az áramlásos vizsgálat a baba pillanatnyi állapotáról ad tájékoztatást, addig az amnioszkópia azt mutatja meg, hogy a megelőző napokban, órákban fennállt-e átmeneti oxigénhiányos állapot a magzatnál.
Mikor indokolt az amnioszkópia?
Tartós oxigénhiány (krónikus hypoxia) fennálltakor ugyanis a magzati vérkeringés átrendeződik, az életfontosságú szervekbe - a szívbe, agyba, mellékvesékbe - továbbra is elegendő vérmennyiség áramlik. A vázizmokban, vesékben, bélrendszerben viszont csökken a vérellátás. Emiatt a gyomor-bélrendszer működése fokozódik, és ennek következtében a baba meconiumot (magzatszurkot) ürít a magzatvízbe, azaz belekakál. A víztiszta folyadék emiatt zöldesen elszíneződik. Ezért az amnioszkópos vizsgálatot minden olyan esetben érdemes elvégezni, amikor a magzat oxigénhiányos állapotának a valószínűsége fennáll. Általában a szülés kiírt időpontja környékén végzik (kétnaponta), vagy túlhordáskor (ilyenkor már naponta), azért, hogy ellenőrizzék a baba állapotát ezzel az egyszerű, informatív, megbízható módszerrel.
Vannak olyan esetek, amikor feltétlenül ajánlott az amnioszkópia. Például ha a CTG-n a magzati szívhang nem volt megfelelő, ha a méhlepény működése elégtelen, valamint burokrepedés, illetve terhességi mérgezés gyanújakor.
Mikor nem szabad elvégezni a vizsgálatot, és milyen szövődményei lehetnek?
A 37. terhességi hetet azonban minden esetben ki kell várni, mert a vizsgálat során a burok megrepedhet, és a szülés idő előtt megindulhat. Másik szövődmény a vérzés, mely akkor léphet fel, ha a lepény túl mélyen tapad, vagy ha durván végzik a beavatkozást. Enyhébb vérezgetés, pecsételés előfordulása viszont gyakori a vizsgálatot követően 1-2 napig. A fertőzés veszélye is fennáll, a higiéniás szabályok betartásával azonban ennek az esélye minimális. A vizsgálatot elölfekvő lepény (placenta praevia), vérzés és hüvelyfertőzés esetén nem lehet elvégezni.
Az amnioszkópia fájdalmas?
A kismamák többsége kifejezetten fél az amnioszkópiától, rémesnél rémesebb történetekkel ijesztgetik egymást. Ha a méhszáj még teljesen zárt és a méhnyak hossza sem rövidült még meg, akkor a beavatkozás tényleg kissé kellemetlen lehet a kismama számára, hiszen ekkor a vizsgálóeszköz felvezetése nehézkesebb. De ez ritka. Az is sokat számít, hogy az orvos elég kíméletesen, óvatosan végzi-e a vizsgálatot! Az esetek kilencven százalékában azonban nem jár több fájdalommal, mint egy "kacsával" végzett általános nőgyógyászati vizsgálat, vagy méhnyakrák-szűrés. Általánosságban elmondható, hogy a várandósok által ennyire rettegett vizsgálatnak a kellemetlensége jelentősen túlértékelt.
Hogyan zajlik az amnioszkópos vizsgálat?
Amnioszkópia előtt a szeméremtestet és a hüvelyt fertőtleníti az orvos, majd a méhszájon és a méhnyakon keresztül egy vékony, körülbelül 20 cm hosszú fémcsövet vezet be egészen a magzatburokig. Ebben az acélcsőben egy fényforrás is található. Az ezzel megvilágított magzatburok áttetsző, ezért a mögötte található magzatvíz színe, tisztasága, mennyisége jól megítélhető. Normális esetben a magzatvíz tiszta, esetleg apró fehér "pelyhek" (flocculusok) lehetnek benne, melyek a magzatmáz darabkái. Ha ezt látja a vizsgálóorvos, akkor nincs ok az aggodalomra. A baba biztos, hogy nem szenved tartós oxigénhiányban, és 48 órán belül nem is kell számítani ilyen jellegű károsodásra. A kismama a vizsgálat után nem igényel fokozott kíméletet, pihenést vagy kórházi tartózkodást. Viszont a zavaros, zöldesen elszíneződött, meconiumos magzatvíz oxigénhiányos állapotra utal, ezért a szülést meg kell indítani, és a magzatot fokozottan figyelni (monitorozni), valamint kímélni kell a szülés során.
Amniocentesis (magzatvíz-mintavétel)
Napjainkban az ultrahangvizsgálatok és a laboratóriumi technika révén egyre nagyobb lehetőség van arra, hogy a magzat méhen belüli állapotát és az esetleges fejlődési rendellenességeit minél korábban felismerjük. Ilyen például a kombinált teszt, mely ultrahangvizsgálattal és anyai vérből igyekszik megállapítani már a várandósság 11. és 14. hete között a Down-, az Edwards- vagy a Patau-szindróma előfordulását, e vizsgálatokkal az említett betegségeket mielőbb ki tudjuk zárni. Az összes többi úgynevezett praenatalis genetikai teszt is noninvazív, de amennyiben ezen tesztek eredményei kóros értékek, vagy gyanú adódhat a magzat fejlődési rendellenességére, akkor indokolt a magzatvíz-mintavétel, vagyis az amniocentesis elvégzése.
Az amniocentesis minimálinvazív sebészeti eljárás, melynek lényege, hogy a magzatburkon (amnionburok) áthatolva magzatvízmintát nyerjenek. Megjegyzendő, hogy a magzatvizet a várandósság ezen időszakában (11-14. hét) az amnion termeli, mennyisége ekkor 2-300 milliliter és csak magzati elemeket tartalmaz, így a magzati sejtekből végzett kromoszómatenyésztés adhat biztos választ arra vonatkozóan, hogy a feltételezett fejlődési rendellenesség jelen van-e vagy kizárható.
Hogyan történik az amniocentesis?
Az amniocentesis a 16-20. héten végzett vizsgálat. Az anyai hasfal fertőtlenítése és a tervezett behatolási hely (lidocainnal történő) érzéstelenítését követően hasi ultrahang-kontroll mellett igen vékony tűvel (átmérő: 1,2 mm!) a hasfal és méhizomzaton keresztül, a magzatburkot - mely szorosan tapad a méhfal izomzatához - átszúrva érnek az amnionűrbe, ahonnan a kívánt magzatvízmintát nyerik. A tű hegye úgy van kiképezve, hogy a tű többi részétől eltérően intenzívebb ultrahang-jelet ad, így pontosan észlelhető, hogy hol helyezkedik el - elkerülendő az esetleges magzati, lepény- vagy köldökzsinór-sérülést.
További fontos momentum, hogy a magzati lepény általában a 16. hétre alakul ki teljesen és kezdi el irányítását az anyai és magzati szervezet felett, vagyis kialakul az úgynevezett foetomaternális egység a lepény közreműködésének köszönhetően, így az általunk végzett beavatkozásnál nagyon fontos, hogy a lepény ne sérüljön, ezt a folyamatos ultrahang-ellenőrzés biztosítja. Az amniocentesist követően a karyotipizálás (kromoszómák laboratóriumi vizsgálata) kb. 2,5-3 hetet vesz igénybe, de lehetőség van az úgynevezett PCR teszt segítségével a 21-es, 13-as, 18-as és a nemi kromoszómák vizsgálatára is, ezzel már a beavatkozást követő 3-4 munkanapon belül meg tudják mondani az eredményt.
Milyen szövődményei lehetnek az amniocentesisnek?
A leírtakból következik, hogy a beavatkozás során át kell hatolni az anyai hasfalon, a méhizomzaton és a magzatburkon, így az ingerlékenyebb méhizomzat összehúzódásával (görcsök), az érzéstelenítés elmúltával az anyai hasfal fájdalmával, gyulladásával lehet számolni, illetve érsérülés esetén kisebb fokú hüvelyi vérzéssel is. Összességében a felsorolt esetleges szövődmények miatti vetélés kockázata minimálisnak mondható: 100 az 1-hez.
A beavatkozás révén biztos kórmegállapítás, diagnózis nyerhető, ezt kell mérlegelni az esetleges kockázat mellett. Az elmondottak megbeszélése és alapos ismertetése a kezelőorvos feladata, de a beavatkozás elvégzése vagy elvetése mindenkor a szülők, elsősorban az anya döntése, csak az ő beleegyezésével kerülhet rá sor.
Chorionboholy-mintavétel (CVS)
A chorionboholy-mintavétel (CVS) egy invazív genetikai vizsgálat, amelyet a terhesség korai szakaszában, a 10-11. héttől kezdődően végeznek. A méhlepény genetikai állománya megegyezik a magzatéval, ezért annak vizsgálatával megállapíthatóak az esetleges magzati genetikai rendellenességek.
Mi a chorionboholy-mintavétel célja?
A chorionboholy-mintavétel célja különböző genetikai rendellenességek kiszűrése, elsősorban a Down-szindrómáé (emellett azonban számos más rendellenességet is meg lehet állapítani vele). Az idősebb korban, 35 év felett gyermeket vállaló nőknél megnő a genetikai rendellenességek, a Down-szindróma kockázata, emiatt lehet nekik ajánlott a vizsgálat. Természetesen azt, hogy valakinél elvégzik-e a vizsgálatot, komoly mérlegelés előzi meg.
Hogyan történik a chorionboholy-mintavétel?
A vizsgálat során folyamatos ultrahangos monitorozás mellett a hasfalon vagy a hüvelyen keresztül egy igen vékony eszközzel mintát vesznek a méhlepényből. A vizsgálat nem fájdalmas, de kellemetlen lehet. Az anyai hasfalon átszúrt tű segítségével nyert sejtek tenyésztése, festése és mikroszkópos vizsgálata után, a mintavételt követően kb. egy héttel már rendelkezésre állnak azok az adatok, amelyeket a szülész és a genetikus szakorvos kiértékel.
Milyen kockázatai vannak a CVS-nek?
A chorionboholy-biopszia legnagyobb veszélye a vetélés, bár ennek reális esélye kisebb mint 1%. Emellett egyéb problémák is kialakulhatnak, például szivárogni kezdhet a magzatvíz és a fertőzés veszélye is fennáll. Ezek következtében a chorionboholy-mintavétel némileg a magzat fejlődését is veszélyeztetheti. A másik, meglehetősen félelmetes dolog, hogy a mintavétel során megsérülhet a magzat, különösen ha a vizsgálatot nagyon korán (a 10. hét előtt) végzik el. A vetélési kockázat mindkét vizsgálat esetén egyes terhességnél kb. 0,5-1%, ikerterhesség esetén kb. 0,2%. Ritkán, de előfordulhatnak egyéb szövődmények is, mint vérzés, méhösszehúzódás, magzatvíz szivárgás.
A méhlepény és a magzatvíz vizsgálata nem veszélytelen, 0,5-1%-kal megemeli a vetélés kockázatát. Mivel a méhlepényvizsgálat (CVS) is és a magzatvízvizsgálat (AC) is egy magzatot veszélyeztető eljárás, ezeket csak megfelelő indikációval végezhetik el. A beavatkozás szükségességét minden esetben genetikus határozza meg, egyben tájékoztatja a kismamát a kockázatokról és az alternatív lehetőségekről.
Nem invazív prenatális tesztek (NIPT)
A legmodernebb, nem invazív vizsgálatok az anyai vért elemzik a genetikai rendellenességek kimutatása végett. A CVS-sel és az AC-vel megegyező - lényegében 100%-os pontosságú, de nem diagnosztikus - vizsgálat a NIFTY-teszt. Az iGen NIPT szűrésekkel a lehető legnagyobb biztonságban tudhatja születendő gyermeke egészségét. Bármely NIPT tesztet is választja, a 99% feletti megbízhatóságon kívül komplex szolgáltatásra számíthat, sosem “csak” egy anyai vérteszt elvégzésére.
A Trisomy Teszt COMPLETE a baba teljes genetikai állományát vizsgálja. Az iGen NIPT NIFTY tesztek több mint 11 millió elvégzett vizsgálatot számlálnak világszerte. Léteznek iGen NIPT kiegészítő szülői hordozóságszűrések is, amelyek örökíthető betegségek szűrésére szolgálnak, és bármely NIPT teszthez kérhetők.