A méhlepény (placenta) az anyaméhben fejlődik ki a terhesség során. Legfontosabb feladata, hogy tápanyagokkal és oxigénnel lássa el a méhben fejlődő magzatot. Emellett számos hormont termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), amelyek fenntartják a terhességet és felkészítik a méhet a szülésre. Részben anyai, részben magzati eredetű szerv; a külső magzatburokból és a méh nyálkahártyájából együttesen alakul ki. A lepényben a magzati erek szétágaznak, és fához hasonló szerkezetű boholyokat alkotnak, melyek aztán érintkeznek a méhnyálkahártya anyai vérrel telt üregeivel. A magzati és anyai érpályát egy nagyon vékony, ún. boholyhám választja el egymástól.
A méhlepény-rendellenességek típusai
A placenta leggyakoribb rendellenességei közé tartozik az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény (placenta praevia), valamint a korai leválása (abruptio placenta), amely a magzat és az édesanya életét is veszélyeztetheti. A méhlepény rendellenességei az alábbiak lehetnek:
- Placenta praevia: elöl vagy mélyen fekvő méhlepény.
- Abruptio placenta: a méhlepény idő előtt leválása (részben vagy egészen).
- Placenta accreta: a lepény bolyhai túl mélyen hatolnak be a méh kötőszövetébe.
- Placenta increta: a lepény bolyhai a méh izomzatába is eljutnak.
- Placenta percreta: a lepény bolyhai a méh falán is áttörnek.
Placenta praevia: elöl vagy mélyen fekvő méhlepény
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetén a placenta a méh alsó részén, a belső méhszájnál vagy annak kóros közelségében tapad meg. A várandósság elején ez nem feltétlenül jelent gondot, mert a méh növekedésével a méhlepény is feljebb vándorolhat. Ha azonban még a szülés előtti hetekben is nagyon közel fekszik a placenta a méhszájhoz, esetleg részben vagy egészen fedi azt, akkor erős vérzést okozhat, ami életveszélyes lehet a magzatra és az édesanyára is. Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény ezerből öt kismamát érint. Különböző fokozatai vannak:
- A belső méhszáj területét teljes egészében fedi a lepényszövet.
- Részben fedi a méhszájat.
- A lepény csak eléri a belső méhszájat.
- A lepény megközelíti azt, de a szélét nem éri el.
Tünetei
- Az első és második trimeszterben pecsételő vérezgetések.
- A harmadik trimeszterben hirtelen fellépő friss, élénk vérzés (a vérzés mennyisége jelzi a kórkép súlyosságát).
- A magzat gyakran haránt- vagy ferdefekvésben helyezkedik el, mert az elöl fekvő lepény akadályozza a hosszfekvés kialakulását.
- A vérzés többnyire hirtelen jön, intenzív, fájdalommentes és csak rövid ideig tart. Általában a terhesség 20. hete után jelentkezik.
- A nők 10%-ánál a vérzéshez fájdalom is társul.
Kezelése
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetében a tennivalókat mindig a vérzés mértéke határozza meg. Enyhébb vérzés esetén kórházi megfigyelésre lehet szükség, és a 37-38. héten előrehozott, ütemezett császármetszésre. Erős vérzés esetén a terhesség korától függetlenül szükség lehet sürgős császármetszésre az édesanya életének megmentése érdekében. A méhlepény fekvésének megváltoztatására semmit sem lehet tenni, de segíthet az egészséges, vasban gazdag ételek fogyasztása, a sok pihenés, a megerőltető testmozgások kerülése. A placenta praevia diagnózissal a kismama rendszeres ellenőrzés alatt áll. Ha felmerül a gyanú, hogy a lepény vérezni kezd, vénabiztosításra, vérképre, ellenanyag-pozitivitás esetén vérválasztásra van szükség.
Placenta praevia esetén a hüvelyi szülés nem lehetséges, mert a lepényen keresztül kellene a magzatot megszülni, ami igen súlyos vérzéssel járhat, ezért ilyenkor császármetszést szoktunk végezni vagy tervezetten a 38. terhességi hét után vagy a szülés megindulásakor. Amennyiben a placenta praevia nem fedi a méhszájat, a baba nagy valószínűséggel természetes módon, azaz hüvelyen keresztül jön a világra. A stressz kerülése, fizikai megterhelés mellőzése és minél több pihenés javasolt. Teljesen kerülje az intim kapcsolatot és a tampon használatát. Jelentős vérzés esetén kórházi tartózkodás javasolt. Az orvosok ilyenkor igyekeznek maximális mértékben késleltetni a szülést, hogy a magzatnak elegendő ideje legyen a fejlődéshez. Amennyiben fennáll a koraszülés veszélye, a terhesség 34. hetében kortikoszteroid adása javasolt a magzati tüdő érésének gyorsítására.
Placenta Praevia
Abruptio placenta: a méhlepény idő előtti leválása
A méhlepény idő előtti leválása esetén az egyébként jó elhelyezkedésű méhlepény túl korán - már a terhesség ideje alatt - leválik a méh faláról, nem pedig a szülés után. A méhlepény leválása lehet részleges (pl. 10-20%-os) vagy teljes. Az állapot súlyossága változó lehet; enyhe esetekben kevés vagy semmilyen tünet nem jelentkezhet, de súlyosabb esetekben erős vérzéshez, magzat elvesztéséhez vezethet. Az anyai halálozás 5-8%-át, a magzati halálozási arányok 1-40%-át teszi ki. A méhtől való részleges elválasztással járó enyhe méhlepény-leválás kisebb anyai és magzati halálozási rátával jár, mint a méhtől való teljes elválasztással járó súlyos placenta-leválás.
Okai és hajlamosító tényezők
A leválás oka ismeretlen, a várandósságok körülbelül 1%-ában fordul elő. A leválásra hajlamosító tényezők:
- Betegségek (magas vérnyomás, szívbetegség, cukorbetegség, terhességi toxaemia).
- A hasat ért sérülés, trauma.
- A rövid köldökzsinór húzódása a szülés során.
- A méh volumenének hirtelen csökkenése (burokrepedés).
- A kórelőzményben ismételt terhességmegszakítás, méhkaparás.
- Ikerterhesség.
- Dohányzás.
- Kóros elhízás.
Tünetei
- Vérzés (inkább barnás színű, változó mértékű, függ a leválás mértékétől), bár egyes esetekben a vér a méhlepény mögött rekedhet, és nem jelentkezik nyilvánvaló vérzés.
- Hasi nyomásérzékenység, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom.
- Véres magzatvíz a burokrepesztéskor.
- Oxigénhiányra utaló magzati szívműködés.
- A méh fokozott kontraktilitása, amikor a fájások között szinte egyáltalán nincsen szünet, és nincsen összhangban azzal, ahogyan a vajúdás halad.
Kezelése
A méhlepény korai leválása a magzat és az édesanya életét is veszélyezteti - romlik a magzat oxigén- és tápanyagellátása, az édesanyánál pedig nagyfokú vérveszteség, testszerte jelentkező véralvadási zavar, veseelégtelenség léphet fel -, ezért azonnali kórházi ellátásra van szükség. A hosszabb pihenés hatására a vérzés csillapodhat, ezért a kezelés legtöbbször csupán ágynyugalom, kivéve az alábbi eseteket:
- Életet veszélyeztető, nagyfokú vérzés.
- A magzat élete veszélyben van.
- A szülés tervezett időpontja közel esik.
Ha a tünetek enyhülnek, az édesanya felkelhet, esetleg haza is mehet a kórházból. Ha a vérzés súlyosabbá válik, akkor szükség lehet a szülés idő előtti megindítására.
Placenta accreta spektrum (PAS)
A méhlepény rendellenes, túl mély tapadását a méhfalba hívjuk így. A méhlepény bolyhai túl mélyen hatolnak be a méh kötőszövetébe. A PAS az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne.
Fokozatai
Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak:
- Placenta accreta: ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: a következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: a legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Hajlamosító tényezők
A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés, méghozzá minél több volt belőle, annál erősebb ez az összefüggés. Emellett hajlamosító tényező minden egyéb olyan állapot vagy beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen. Ilyen bármilyen méhen végzett beavatkozás például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél. Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.
Diagnózis
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik.
Tünetek
Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. Ha mégis, akkor az leggyakrabban alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, de előfordul idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is. Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek próbálkozások erős vérzéshez vezetnek.
Következmények és kezelés
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.
Jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek, és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.
A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés. A méheltávolítás esetén a petefészkek a helyükön maradnak, így a hormontermelés fennmarad, de menstruáció a továbbiakban nem lesz és további terhesség nem vállalható. A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben zajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül a sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba.
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen:
- nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász
- aneszteziológus
- intervenciós radiológus
- urológus
- sebész
- neonatológus
- transzfúziológus szakorvos.
Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.
Placenta Praevia
Placenta elégtelenség
A placenta elégtelenség akkor fordul elő, ha a méhlepény nem fejlődik megfelelően vagy megsérül. Az állapotot placenta diszfunkciónak vagy uteroplacentális érelégtelenségnek is nevezik. Ha a méhlepény hibásan működik, nem tud elegendő oxigént és tápanyagot biztosítani a baba számára a nő véráramából. E nélkülözhetetlen támogatás nélkül a baba nem tud jól növekedni és fejlődni. Koraszüléshez, alacsony születési súlyhoz és veleszületett fogyatékossághoz vezethet. A nőknél a szövődmények kockázatát is növeli. Ha a placenta elégtelensége korábban jelentkezik a terhesség alatt, a baba egészségügyi problémái súlyosabbak lehetnek.
Tünetek és diagnózis
A placenta elégtelenségét nehéz azonosítani, különösen első terhesség esetén. Általában kevés vagy egyáltalán nincs olyan tünet, amely a placenta elégtelenségével kapcsolatos. Néhány jel azonban ennek az állapotnak a korai diagnosztizálását eredményezheti. A nők megfigyelhetik, hogy méhük mérete kisebb, mint a korábbi terhességeknél, és a magzat is kevésbé aktív a vártnál. A rendszeres szülés előtti ellenőrzések rendszeres időközönként nagyon fontosak. Az orvos vizsgálatokat végezhet a méhlepény-elégtelenség kimutatására. A placenta elégtelensége akkor is előfordulhat, ha speciális fejlődési problémák vannak a placentával.
Kezelés
Jelenleg az orvosok nem tudják hatékonyan kezelni a méhlepény-elégtelenséget. Más állapotok, például cukorbetegség vagy magas vérnyomás kezelése azonban elősegítheti a baba növekedését. Ilyen esetekben az orvos javasolhatja az ágynyugalmat, vagy szakorvoshoz utalhatja a beteget, aki felírhat bizonyos szteroidokat, amelyek elősegíthetik a baba tüdejének fejlődését. Növelheti a baba túlélési esélyeit, ha idő előtt szül. Az orvos alacsony dózisú aszpirint és vitamin-kiegészítőket is felírhat, hogy segítse a méhlepényt a méhhez tapadni. A korai felismerés elengedhetetlen a méhlepény-elégtelenség kezelésében. A nőknek kerülniük kell a kábítószerrel való visszaélést, a dohányzást és az alkoholfogyasztást. Biztosítaniuk kell, hogy minden szükséges terhesgondozást megkapjanak.