Amikor egy család megtudja, hogy hamarosan kisbabával bővül, az örömteli várakozás mellett fontos szerepet kapnak a terhesség alatti vizsgálatok. Ezek során a magzat számos szerve vizsgálható, és információt nyerhetünk a testméretekről, az egyes szervek hosszáról, átmérőjéről, sőt gyakran a működéséről is. Az ultrahangvizsgálatok - az első a 12. hét körül, a második a 18. hét tájékán, majd még további 3 alkalommal - kiemelt figyelmet fordítanak a vesék és a húgyutak állapotára.
A vesék és a húgyhólyag már korán felismerhetők ultrahanggal, és az esetleges eltérések is könnyen észlelhetők. Az aggódó kismamák gyakran fordulnak gyermekurológushoz a szülés előtt, hogy tájékozódjanak a probléma okáról, természetéről, a kockázatokról és a lehetséges kezelési módokról.
A húgyutak anatómiája és fejlődése
A húgyvezetékek (ureterek) olyan csövek, amelyek a vizeletet a vesékből a húgyhólyagba szállítják. Testünkben két ureter található, mindegyik veséhez egy-egy. Mindegyik húgyvezeték felső része a hasban, az alsó fele pedig a kismedencei régióban található. Az ureter mintegy 30 cm hosszú és 3 mm vastag. Üregét - ami üres állapotban csillag alakú - átmeneti hám (urothelium) béleli. A vizeletet aktívan, adagonként, lefelé hullámszerűen tovafutó összehúzódásokkal továbbítja a vesemedencéből a húgyhólyag üregébe.
A vese telepe, melyből majd a méhen belüli életben fokozatosan fejlődik ki a működőképes vese, már igen korán, az 5. terhességi héten megjelenik. Nem a szokványos helyen, hanem annál sokkal lejjebb, a baba leendő húgyhólyagjának közelében található a vesetelep, és a magzat növekedésével fokozatosan kerül egyre magasabb helyre. Vérellátását is mindig azokból az erekből kapja, melyek ugyanazon magasságban kötik össze a fő verőérrel.
A magzati húgyhólyag jobb és bal oldalán egy „bimbó” formájában indul növekedésnek a két húgyvezeték, és ezek hamarosan elérve a vese telepet, kapcsolódnak ahhoz. A vesetelep és a húgyvezeték kölcsönösen gerjeszti egymás továbbfejlődését: kialakul a vesén belüli csatornák hálózata, a vizelet elvezető rendszer, és ezzel párhuzamosan megindul a vizelet termelése a kisbaba szervezetében. Már a terhesség 14. hetében van vizelete a babának és van hólyagműködése is! A vizeletet a magzatvízbe üríti - a pisilés tehát már 6 hónappal a szülés előtt megkezdődik, és mindennapossá válik. Kevéssé ismert, hogy a magzat vizelete alkotja a magzatvíz nagy részét, melyet aztán a baba lenyel. Így a magzatvíz „körforgásban” vesz részt. Ha tehát a veséket a méhen belüli életben súlyos ártalom éri, az a magzatvíz csökkenéséhez vezet.
Magzati ureter tágulatok és elzáródások
Ha a vizelet útjában valahol torlódás lép fel, a vizelet pang, és az üregeket kitágítja. Kétféle tágulatot ismerünk: az átmeneti, spontán szűnő, „jóindulatú” tágulatot, valamint azokat, melyeket komoly fokú szűkület, elzáródás okoz, és ez utóbbiaknak komoly következményeik lehetnek.
Az elzáródások lehetnek részlegesek vagy teljesek, és lassítják a vizelet áramlását, ami komplikációkhoz vezethet. A jelek és tünetek attól függnek, hogy hol és milyen gyorsan alakul ki az elzáródás, akár az egyik, akár mindkét vesét érinti. A tünetek kezdetben enyhék lehetnek, de egyes esetekben gyorsan súlyosbodhatnak. A különböző típusú akadályokat különböző tényezők okozhatják. Az elzáródások lehetnek belsőek (a testen belül) és külsőek (külsően). Egy részük veleszületett, vagyis születéskor jelen van.
A vese üregi tágulatának veszélyei
A legfőbb gond nem az üregrendszer kitágulása, bár annak is komoly következményei lehetnek: a tág üregekben pang a vizelet, a pangó vizelet előbb-utóbb könnyen befertőződhet, és gennyes vesegyulladás alakul ki. Ilyenkor lázas a gyermek, gyakran hány. Csecsemőkorban a vesetáji fájdalmat sírás, elsápadás, haspuffadás jelzi.
A legfőbb gond azonban az, hogy a vesében kialakult nyomásfokozódás a vesét károsítja. Ha későn ismerjük fel, addigra már a vese elpusztul, megmenteni nem lehet, ebben az esetben a vesét el kell távolítani, sőt, ha mindkét vesét érinti ez a veleszületett rendellenesség, veseelégtelenség is fenyeget.
Gyakori veleszületett rendellenességek
- Az ureter csövek duplikációja: Ez a gyakori állapot olyan születési rendellenesség, amely két ureter kialakulását okozhatja ugyanazon a vesén. A második cső normálisan működhet, vagy csak részben fejlődhet ki.
- Ureterocele (húgyvezetéksérv): Ha az ureter túl keskeny, korlátozza a vizelet sima áramlását. A húgyhólyag közelében apró dudor (ureterocele) alakulhat ki az ureteren. Ez a legalsó ureterszakasz tágulatával jár, mely a hólyagba türemkedik. Leggyakrabban véletlenül kerül felfedezésre, mert tüneteket csak szövődmények esetén szokott okozni. Ilyenek a gennyes vizelés, vérvizelés, az ureterokelében képződött kő okozta vesegörcs, láz.
- Ureteropelvic Junction (UPJ) elzáródás: Ez egy elzáródás, amely a vese vesemedence területén (az egyes húgyvezetékek felső végén található) jelentkezik. A szűkület általában a húgyvezeték vese közeli vagy hólyag közeli szakaszán található. A régió leggyakoribb eltérése, a vesemedence és vesevezeték átmenetének szűkülete (strictura pyeloureteralis).
- Rendellenesen szájadzó vesevezeték: Amennyiben a vesevezeték nem a húgyhólyagba nyílik. Többnyire kettős üregrendszerű és kettős ureterrel rendelkező veséknél fordul elő, hogy a felső vesefél vezetéke rendellenesen szájadzik. Leggyakoribb a lány gyermekekben a hüvelybe vagy a gátra való nyílása. Akkor kell gondolni rá, ha a lánygyermek “éjjel-nappal bepisil”, nincs egyáltalán száraz periódusa.
- Vesicoureteralis reflux (VUR): Hólyagból a vesevezetékbe visszaáramló vizelet, az ureter leggyakoribb fejlődési zavara. Az elváltozás az ureter-húgyhólyag átmenet funkcionális zavarának felel meg, melyet súlyossága szempontjából öt fokozatba sorolunk.
Előfordulhat, hogy veséből nem egy, hanem két húgyvezeték is továbbítja a vizeletet. A kettős vese és kettős ureter a húgyivarszervek leggyakoribb veleszületett rendellenessége. Ureter duplexről beszélünk, ha a két ureter a hólyagba külön szájadzik, és ureter fissusról, amennyiben a vesevezetékek előbb egyesülnek, és csak egy ureter szájadék látható a hólyag felől. Az esetek legnagyobb részében az elváltozás tüneteket nem okoz, rendszerint csak véletlen képalkotó (UH, RTG, CT) lelet. Ritkábban deréktáji fájdalom, gennyes vizelés, vérvizelés, vesekövesség fordulhat elő.
Egyéb fejlődési rendellenességek
A szervrendszeren belül a vese születéskori zavarai a leggyakoribbak. Az életképtelenséget jelentő vesehiány mellett, többnyire tüneteket nem, vagy csak későn okozó eltérések léteznek.
- Egyszerű veseciszta: Folyadékkal telt tömlő, melynek eredete a mai napig sem tisztázott pontosan. Az elváltozás többnyire egyoldali, de kétoldali is lehet és a vese bármely területén elhelyezkedhet. Gyakoriság szempontjából a legtöbbször felfedezett elváltozása a vesének.
- Multicisztás vese: Sokcisztás, de egyoldali, az öröklődő betegségek közé tartozó, egyoldali, a vese végleges pusztulását okozó betegség.
- Polycisztás vesebetegség: Szintén öröklődő, a domináns öröklésmenet miatt a családokban halmozottan fordul elő. Két típusa közül a ritkábban előforduló fiatalkori már gyermekkorban gyors lefolyású veseelégtelenséget okoz. A felnőttkori típusba tartozó betegek általában a 30-40-es éveikben kerülnek felismerésre.
- Patkóvese: A két vese általában az ágyéki csigolyák magasságában az alsó pólusuknál kapaszkodik össze, kötőszövetes híddal, vagy veseállománnyal. Gyakori fejlődési variáció, melyet a vesék forgási és felszállási rendellenessége okoz.
- Dystopiás vese: Rendellenes helyzetű, mely lehet kétoldali is. A vese, a felszállási zavar miatt a lumbalis (háti), vagy sacralis (keresztcsonti) régióban helyezkedik el.
- Extrophia vesicae urinariae (nyitott, hasfalon kifordult hólyag): A húgyhólyag, a medencecsont, a vázizomzat kombinált, rendkívül súlyos fejlődési zavara. Évente hazánkban 3-4 újszülött jön világra ezzel a kórképpel.
- Húgycső billentyű: A billentyű úgy viselkedhet, mint egy kis vitorla: minél jobban erőlködik a baba, hogy vizeljen, az annál jobban nekifeszül a húgycső falának, és csak nehezen, cseppekben ürül kevés vizelet. Ez az alattomos betegség a húgyhólyagot és mindkét vesét tönkreteheti.
Diagnózis és tünetek
Az orvosok gyakran a születés előtt észlelik ezeket az akadályokat a rutin prenatális ultrahangvizsgálat során, amikor a magzat fejlődik. A korszerű szülészeti és újszülöttkori diagnosztikának köszönhetően manapság olyannyira a tünetek megjelenése előtt kerülnek felfedezésre, hogy a diagnózis már az anyaméhben fejlődő magzatnál megszületik.
A tünetek mértéke összefüggésben van a fokozatokkal, mely a vizelet vezetékbe, illetve veseüregrendszerbe való visszafolyásának mértékétől függ. Az alacsony stádiumokban (I. és II.) sokáig tünetmentes maradhat a beteg. Visszatérő hólyaggyulladást, vesemedencegyulladást, kisgyermekekben ismeretlen lázas állapot, hasfájás esetén kell a rendellenességre gondolnunk. Késői, súlyosabb stádiumban vizelési zavarok, magasvérnyomás, veseelégtelenség léphetnek fel.
Az ultrahang-korszak előtti időben tulajdonképpen örülnünk kellett annak, hogy ha e betegekben a láz, a hányás fellépett, mert ezzel időben felhívta magára a figyelmet a betegség.
Diagnosztikai eljárások
A képalkotó vizsgálatok elengedhetetlenek a húgyúti rendellenességek diagnosztizálásában. Ezek között a hasi ultrahang (UH), natív röntgen (RTG) felvétel és a has, kismedencei kontrasztanyagos CT vizsgálata az elsődlegesek, amelyek mellett kiegészítő képalkotó vizsgálatok elvégzése pl. kontrasztanyagos röntgen vizsgálat (intravénás urográfia), vese-szcintigráfia, illetve a húgyhólyag felől a vesevezeték és vesemedence kontrasztanyaggal történő feltöltése (retrográd ureterográfia) is szükségessé válhat.
- Vese nukleáris szkennelés: Egy technikus vagy orvosa kis mennyiségű radioaktív anyagot tartalmazó nyomjelzőt fecskendez a karjába.
- Hólyag katéterezés: Az elzáródott vagy hiányos vizeletáramlás teszteléséhez technikusa vagy orvosa katétert (egy kis csövet) vezet be a húgycsövön keresztül, és festéket fecskendez a húgycsőbe.
- Cisztoszkópia: A húgycsőbe vagy egy kis vágáson/metszésen keresztül egy katétert (kis csövet) helyeznek be kamerával és fénnyel.
Kezelési lehetőségek
A komoly pangással járó húgyvezeték-szűkület, húgycső billentyű ellátása műtéti úton történik. A húgyvezeték műtétje során a kóros, szűk szakaszt eltávolítjuk és az egészséges szöveteket plasztikai műtéttel újra egyesítjük. Ha a szűkület a húgyhólyag közelében van, akkor a kitágult, sokszor kanyargóssá vált húgyvezeték végét a hólyagba újra beültetjük. Ezek a plasztikai műtétek a mai modern körülmények: korszerű altatás és korszerű műtéti anyagok használata mellett kiváló eredményekkel járnak, és ha szükséges, már újszülött korban is biztonságosan elvégezhetők. Így a csecsemő egyetlen műtéttel visszanyerheti egészségét.
A kezelés folyamata az ureterelzáródás okától függ. Általában az orvosok először olyan eljárást hajtanak végre, hogy kiürítsék a vizeletet a szervezetből. A kezelés magában foglalhat antibiotikumokat a kapcsolódó fertőzések kezelésére.
- Vízelvezetési eljárások: Egyes húgycső-elzáródások súlyos fájdalmat okoznak, és azonnali vizeletürítést igényelnek, ami átmeneti enyhülést jelent.
- Laparoszkópos Robot-asszisztált műtét: Egy kis bemetszést végeznek a bőrön, és egy kis csövet helyeznek be kamerával és fénnyel, és megtörténik az eljárás.
Kezelés méhen belül?
Egy-két évtizeddel ezelőtt az orvostudomány törekedett arra, hogy minél előbbi megoldást nyújtva, már a születés előtt kiküszöböljék a rendellenességeket. Azonban az ilyen beavatkozások magzati fertőződés, méhen belüli szepszis, vetélés kockázatát hordozzák magukban. Tehát nem csak hogy nincs értelme, de igen veszélyes ez az eljárás. Napjainkban ezeket már nem végzik, mert csak rendkívül ritka, mindkét vesét érintő, a magzat életét közvetlenül fenyegető állapotban tartjuk egyáltalán indokoltnak. Az előrehozott szülés rizikója is óriási: a koraszülötteket köztudottan számos veszély fenyegeti. Tudományosan bizonyított, hogy semmilyen előnnyel nem jár, ha a plasztikai műtétet néhány héttel előbb végeznénk; a gyermek élete kerülne veszélybe, s csupáncsak azért, mert bár az egyik veséje ép, a másikat idő előtt terveznék műtéttel gyógyítani.
Azonban nem mindig egyforma a fejlődés menete a magzat minden szervében. Ha a veseműködés fejlődése előbbre tart, mint az üregrendszer fejlődése, előfordul, hogy a húgyutak nem képesek a termelődő vizelet teljes mennyiségét továbbítani és átmeneti torlódás alakul ki. Ez néhány hónapig, akár fél évig is tarthat, majd spontán rendeződik a helyzet. Tehát a tágulat fokozatosan eltűnik. Ezt az ártalmatlan jelenséget „kezelni” tilos!
Ez tulajdonképpen már nem a magzati kor problémája, de előfordul, hogy valamennyi ultrahang vizsgálat a szülés előtt ép veséket jelzett, és a későbbi időben mégis vese fejlődési rendellenesség derül ki. Ennek oka az, hogy a szűkület fokozatosan rosszabbodik. Terhesség alatt annyira enyhe fokú, hogy pangás még nincs.