A Magyar Közlöny új szülészeti protokolljai: Részletes áttekintés

A szülészeti ellátás a magyar egészségügy egyik kiemelt területe, amely az elmúlt években számos változáson és megújuláson esett át. A Magyar Közlönyben megjelent új rendeletek és szakmai irányelvek célja, hogy a szülés körüli ellátás modern, családbarát és evidenciákon alapuló legyen, figyelembe véve az anya és a magzat egészségét, valamint a szülő nők igényeit.

Szülésindukció a 39. héttől: új lehetőségek

A Magyar Közlönyben nemrég megjelent egy új rendelet, amely a szülésindukció (szülésindítás) feltételeit szabályozza. Ez a szabályozás lehetővé teszi, hogy alacsony rizikójú várandósoknál már a betöltött 39. hét után, kedvező méhszájlelet esetén meg lehessen indítani a szülést.

Az elektív szülésindukció előnyei

Az új elképzelés, az elektív szülésindukció (programozott szülés-profilaktikus szülésindukció-kockázatcsökkentő szülésindukció) számos előnnyel járhat. Dr. Pap Károly, a Jósa András Oktatókórház Szülészet-Nőgyógyászati Osztályának osztályvezető főorvosa, a Szakmai Kollégium Szülészeti és Nőgyógyászati Asszisztált Reprodukciós Tagozatának tagja aktívan részt vett az irányelvek kidolgozásában, és kiemelte, hogy ez egy értelmes, előremutató módszer lehet.

Az orvosi ok nélküli, de tervezett szülésindukció az alábbi kedvező hatásokkal jár:

• Kevesebb újszülöttkori légzéstámogatás.
• Csökken a perinatális mortalitás.
• A császármetszés gyakorisága csökken.
• A terminus körüli hypertonia előfordulása alacsonyabb.
• A III-IV. fokú gátrepedés, a macrosomia és a szülésbefejező műtétek száma is csökken.

Bár a szülőszobai tartózkodás 6-7 órával nőhet, a kórházban töltött teljes idő nem feltétlenül hosszabbodik meg. Fontos még kiemelni a logisztika és a tervezhetőség előnyeit is. Az időpont a betöltött 39. hét után javasolt, és a fenti kedvező hatások először és többedszer szülők esetén is fennállnak.

A fentiek alapján minden várandóst tájékoztatni kell ezekről a kedvező hatásokról, és amennyiben szeretné, a szülés indukciót lehetővé kell tenni számára.

Az új szülészeti irányelvek főbb pontjai

A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve alapján, mely a Magyar Közlönyben (LXXV. ÉVFOLYAM 17. szám) jelent meg, az új protokoll számos modern elvet vezet be a szülészeti ellátásba. A 21 pontból álló irányelv elsősorban a Nagy-Britanniában kialakított gyakorlatot igyekszik adaptálni a magyar helyzethez.

A szülész szakma lemaradása és a változás szükségessége

Dr. Pap Károly szerint „közel negyven éves lemaradásban volt a magyar szülészeti szakma számos nyugati ország szülészeti protokolljával való összehasonlításban.” Ennek oka abban keresendő, hogy a hetvenes évek végétől egy sor olyan eljárást vezettek be hazánk szülészetein, melyek pontosabban jelezték a baba és a mama állapotát, ám ezzel a kórházi ellátás került előtérbe, a szülés természetessége pedig háttérbe szorult. Az új irányelv célja, hogy ezt a lemaradást bepótolja, és a szülő nők igényeit maximálisan figyelembe vegye.

A szülésznők kompetenciájának növelése és a beavatkozások csökkentése

A Szakmai Kollégium tagozata az új szülészeti protokoll megalkotásánál mind a szakma képviselőivel, mind pedig a civilekkel is egyeztetett. A főorvos szerint az egyik legfontosabb rendelkezés, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozással történjen meg. Ennek érdekében több kompetenciát biztosítanak a szülésznőknek, akik komplikációmentesség esetén önállóan levezethetik a szülést. Ha rendben történik a vajúdás, el lehet hagyni olyan beavatkozásokat, melyeket eddig rutinszerűen végeztek, például a hüvelyi vizsgálatot is csak indokolt esetben végzi el az orvos. Emellett a természetes fájdalomcsillapítások kerülnek előtérbe.

Fontos újítások és gyakorlatok

• Vízben vajúdás: Fontos lépés a vízben vajúdás lehetősége, amit már Nyíregyházán másfél éve bevezettek.
• Azonnali bőrkontaktus: Annak biztosítása, hogy az újszülöttet azonnal az édesanyára, császármetszés esetén pedig az apára helyezik.
• Aranyórák: Nincs súlymérés és fürdetés az első órákban, ugyanis az úgynevezett aranyórák nagyon sokat jelentenek a gyerek-szülő korai kötődés kialakításában.
• Korai hazabocsájtás: A kórház évek óta propagálja a korai hazabocsájtást, a legfeljebb 24 órás bentlétet.

A császármetszések számának csökkentése és a jogi háttér

Pap Károly kitért arra is, hogy az irányelv a császármetszések számának csökkentésében is segítséget nyújt. Jelenleg a babák közel fele születik műtéti úton. Azonban ehhez a jogrendszerünket is módosítani kellene. „Jelenleg a jog úgy rendelkezik, hogy ha szülés közben valami történik a babával, vagy az édesanyával, akkor a szülészorvos, a szülészeti intézmény perelhető annak ellenére is, hogy mindent a szakma szabályai szerint végeztek el.” Ha a jogrend felmenti a szülést vezető személyt a kártérítés felelőssége alól abban az esetben, ha a szakma szabályait betartotta, akkor nagyobb bátorsága lesz a felelős szülészorvosnak ahhoz, hogy hosszabban várjon a hüvelyi szülés lezajlására.

Az új és a korábbi irányelvek összehasonlítása

A 2019. december 17-én megjelent, családbarát alapelvekre épülő egészségügyi szakmai irányelv a szülészeti és újszülött ellátásról, valamint a 2025. február 19-én megújított változat összehasonlítása rávilágít a fejlődési pontokra és a továbbra is fennálló kihívásokra.

A civil szervezetek kritikái és az irányelv hiányosságai

Noha hosszú évek óta nincs egységes, országos szakmai szülészeti protokoll, az új irányelv megjelenését nem verték nagydobra, digitális formában nem tették elérhetővé. Pedig évek óta sürgetik az új irányelv megjelenését civil mozgalmak, szervezetek, szakmai fórumok. Egységes protokoll hiányában ugyanis „ahány hely, annyi szokás: az intézmények saját belső szabályaik, gyakorlataik alapján járnak el sok esetben” - írta a babaszoba.hu. A „Másállapotot a szülészetben!” Mozgalom aktivistái és szakemberei, Garai Mixi és Iványi Anna szülésznők, valamint Keszler Viktória összevetették a lejárt és a megújított irányelvet, és számos kritikát fogalmaztak meg.

Főbb kritikák és hiányosságok

• Kommunikáció és támogató jelenlét: Az új irányelvben csupán annyi maradt, hogy bár a támogató jelenlét előnyös, azért „kerüljük a felesleges személyi jelenlétet”. Ez a Mozgalom szerint kevés, tekintettel arra, hogy a szülészeti ellátórendszernek ezen a területen bőségesen van fejlődnivalója. Az előző irányelv még legalább egy kísérőről szólt, mostani konkretizálja: „biztosítani kell a lehetőséget, hogy az anya mellett egy, a számára fontos kísérő folyamatosan jelen lehessen”. Itt fontos megjegyezni, hogy ez épp úgy jelentheti a folyamatos kísérő jelenlétének megerősítő támogatását, mint a további kísérő(k) megengedésének korlátozását.
• Ambuláns szülés: Kikerült az ambuláns szülésre vonatkozó pont, amely korlátok között, de szorgalmazta a szülést követő korai (24 órán belüli) hazabocsájtást.
• Evés és ivás a vajúdás alatt: A régi irányelv szerint a szülő nő a vajúdás alatt táplálékot és folyadékot csak körültekintő döntés után fogyaszthatott. A mostani irányelv alapján már az energiát biztosító, de a gyomorból gyorsan ürülő táplálékok és folyadékok fogyasztását „megengedhetik” a szakemberek.
• Fájdalomcsillapítás: A fájdalomcsillapításra vonatkozó ajánlást, miszerint elsősorban a nem gyógyszeres módozatokat javasolják, kiegészítették azzal, hogy a vajúdó számára kérése esetén elérhetővé kell tenni a farmakológiai módszereket is.
• Császármetszés utáni hüvelyi szülés (VBAC): Pozitív változás, hogy a korábbi „objektív és szubjektív feltételek” kritériuma kikerült, és mostantól minden érintett nőt fel kell világosítani arról, hogy „a nemzetközi adatok alapján több mint kétharmaduk hüvelyi úton meg is tud szülni”. A VBAC adatainak és eredményének nyomon követését audit kritériumként határozták meg. Iványi Anna üdvözli a VBAC-ra vonatkozó indikátorok bevezetését, de jelzi, hogy még sok más indikátort is fel kellett volna sorolni.
• Szabad testhelyzet a kitolás során: Az, hogy a kitolás során a szabad testhelyzetválasztás továbbra is csak akkor javasolt, ha „az ellátónak megfelelő tudása és gyakorlata van a különböző testhelyzetekben zajló szülés kísérésére, vezetésére”, valójában önvallomás, beismerése annak, hogy az eltelt bő öt év alatt nem sikerült maradéktalanul gyakorlatot szerezniük a rendszerben dolgozóknak.
• Hasprés: Továbbra sem ajánlott „a hosszantartó hasprés”, holott a WHO szerint egyáltalán semmilyen hasprés nem ajánlott.
• Oktatás alatt álló személyek jelenléte: Az irányelv azt is ajánlja az ellátást biztosító dolgozók számára: „törekedjenek elérni, hogy az anya legalább egy oktatás alatt álló személy jelenlétét fogadja el”. Lebedi Réka hangsúlyozta, hogy ez nem jelenhet meg nyomásgyakorlás, rábeszélés vagy érzelmi ráhatás formájában, mert ezek jogsértő magatartásnak minősülnének.

A „Másállapotot a szülészetben!” Mozgalom kritikája lényegében ugyanaz, mint öt évvel ezelőtt. A Mozgalom tagjai elismerik a pozitív és előremutató kezdeményezéseket, de alapjaiban kevésnek tartják azt, amit az irányelv tud. Kiemelik, hogy „egy jó irányelv a nemzetközi gyakorlatban döntéstámogató céljánál fogva jóval részletesebb információt ad, és lépésről lépésre vezeti végig az egészségügyi dolgozókat az egyes helyzeteken.” Példaként a britek szülésre vonatkozó irányelvét említik, ami nem 19 oldal, hanem 128, és részletesen kitér az ellátó személyzet kommunikációjára és a hüvelyi vizsgálatok felajánlására.

„Egy irányelv semmiképpen nem szűkítheti az egészségügyi törvény tartalmát” - szögezi le a Mozgalom. Továbbra is aggodalomra ad okot, hogy a szülő nőt és kísérőjét megillető diszkréció és emberi méltóság még mindig gyakran sérül a szülészeti ellátásban.

35/2011. (III. 21.) Korm. rendelet: az intézeten kívüli szülés szabályai

A Kormány 35/2011. (III. 21.) Korm. rendelete az intézeten kívüli szülés feltételeit és szabályait rögzíti, ami az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 247. §-a alapján jött létre. Ez a rendelet részletesen meghatározza a várandós anya és az újszülött ellátásával kapcsolatos felelősségeket és eljárásokat.

Főbb szabályozási pontok

1. Felelős személy és orvosválasztás: Az ellátás keretében a várandós anya egészségügyi szolgáltatót és felelős személyt választ. A felelős személynek és az ellátásban részt vevő egyéb személyeknek két évnél nem régebbi csecsemő és újszülött, továbbá felnőtt újraélesztési tanfolyam elvégzését igazoló bizonyítvánnyal kell rendelkezniük.
2. Egészségügyi feltételek és kizáró okok: Az ellátás igénybevételének egészségügyi feltételeit és az azt kizáró okokat a rendelet 1. melléklete tartalmazza. Ide tartozik például az anya életkora (18. életév betöltése, első szülés esetén a 40. év betöltése), a terhességi kor (betöltött 37. és 41. hét között), valamint a kizáró okok (pl. előzetes császármetszés, méhtesten végzett műtét).
3. Döntéshozatal és értesítés: Az ellátás igénybevételéről a várandós nő a terhesség betöltött 36. hetéig dönthet. Ezt követően haladéktalanul, de legkésőbb 3 napon belül a felelős személy közreműködésével kitölti az adatlapot. Az Rh-negatív vércsoportú várandós nő esetében az egészségügyi szolgáltató gondoskodik a szükséges anti-D ellenanyag vényre történő felírásáról és a laboratóriumi vizsgálatokhoz szükséges beutalók beszerzéséről a terhesség betöltött 37. hetéig. A felelős személy értesíti a háttérkórházat a várandós nő döntéséről.
4. Higiénés feltételek: A felelős személy legkésőbb a várandós nő terhességének betöltött 38. hetéig ismételten meggyőződik a szülés helyszíne higiénés feltételeinek megfelelőségéről.
5. Szállítás háttérkórházba: A szülő nőt, illetve az újszülöttet a felelős személy vagy a gyermekgyógyász döntése alapján, a 2. mellékletben felsorolt feltételek valamelyikének bekövetkezése esetén - egészségi állapotukat nem veszélyeztető módon vagy szükség szerint a mentőszolgálat igénybevételével - azonnal a háttérkórházba kell szállítani.
6. Utógondozás és dokumentáció: A szülés befejezését követő 3 órán keresztül az anya és az újszülött felügyeletét a felelős személynek kell ellátnia. Az újszülött első gyermekgyógyászati vizsgálatát a gyermekgyógyász végzi el. A védőnő a gyermekágyas nőt és az újszülöttet a 9. § szerinti ellenőrző vizsgálatok elvégzése után a gyermekágyas időszak alatt az egészségügyi törvényben meghatározott gyakorisággal látogatja. A felelős személy és a gyermekgyógyász vezeti az intézeten kívül született újszülöttről szóló vizsgálati lapot, amely részletesen tartalmazza az újszülöttel kapcsolatos egészségügyi eseményeket.
7. Finanszírozás: Az intézeten kívüli szülés nem minősül finanszírozott esetnek, kivéve a gyermekorvosi, védőnői, továbbá a háttérkórház szolgáltatásait, ha az anya egyébként az egészségbiztosítás keretében jogosult egészségügyi szolgáltatásra.

Mellékletek

A rendelet részletes mellékleteket tartalmaz az egészségügyi feltételekről, kizáró okokról, szállítási indikációkról, tárgyi és higiénés feltételekről, adatlapokról, vizsgálati lapokról és igazolásokról.

tags: #magyar #kozlony #szuleszeti #protokollok