Egy várandós kismama számára a terhességi mérgezés, terhességi toxémia vagy toxicózis ijesztő dolog. Annyit mindenki tud, hogy magas vérnyomással kapcsolatos, egyesek a kismamákat oly gyakran érintő ödémát is emlegetik, a „hozzáértők” pedig némi vizeletproblémáról is beszámolnak. Egyben azonban mindenki biztos: „Jaj, csak nekem ne legyen!”
Terhességi magas vérnyomás és praeeclampsia
A veszélyállapot megítélése szempontjából két eltérő kategóriát kell megemlítenünk: az egyik a terhesség alatti hypertóniás (magas vérnyomás) állapot, a másik a praeeclampsia. E két fogalmon kívül ma az összes, korábban említett kifejezés nem helyes, bár jól tudjuk, hogy az orvosok, szülésznők és védőnők is szinonimaként használják.
A keveredés éppen a megszokásból adódik, mivel 10-15 évvel ezelőtt még ezeket a szavakat magyarázták a tankönyvek is.
A veszélyállapot jelentősége abban áll, hogy a perinatális mortalitást és morbiditást jelentősen megemeli, azaz a szülés körüli időszakban mind az anya, mind pedig újszülöttje egészségi állapotát akár életveszélybe is sodorhatja.
A magas vérnyomás önmagában háromszorosára, míg fehérjevizeléssel együtt hússzorosára emeli a szülés körüli magzati halálozást. Ezeken kívül magzati szövődmények is kialakulhatnak. Gyakran vezethet koraszüléshez, krónikus méhen belüli oxigénhiányos állapothoz, illetve méhen belüli sorvadás is kialakulhat.
Sajnálatosan jelentősek az anyai szövődmények is. Kialakulhat görcsroham (eclampsia), tüdőödéma, méhlepény leválás, bonyolult véralvadási probléma is.
Definíciók és osztályozás
Mielőtt rátérnénk a terhesség alatti hypertoniás állapotok osztályozására, a legvilágosabban akkor értjük meg a probléma hátterét, ha definíciószerűen meghatározzuk a két fogalmat.
- Terhesség alatti hypertóniás (magas vérnyomás) állapot: Akkor beszélünk róla, ha két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb érték 6 óra különbséggel ülő helyzetben, vagy 30 Hgmm-rel emelkedik a systolés, 15 Hgmm-rel emelkedik a diastolés érték a nem terhes állapothoz képest.
- Praeeclampsia: Ez a terhesség betöltött 20. hete után jelentkező hypertonia (magas vérnyomás) mellé társuló proteinuria (fehérjevizelés), melynek mértéke meghaladja a 0,3 g-ot naponta.
Tekintsük át a probléma orvosi szempontból történő osztályozását:
- Terhesség által kiváltott hypertonia: Elsődlegesen a terhesség 20. hete után kialakuló vérnyomás-emelkedés, fehérjevizeléssel, húgysavszint emelkedéssel együtt.
- Rárakódásos forma: Korábban fennálló hypertonia vagy vesebetegség talaján kialakuló praeeclampsiás állapot.
- Krónikus hypertonia: A terhesség előtt fennálló, esetleg a terhesség első 20 hetében felismert hypertonia, mely nem jár együtt szignifikáns proteinuriával.
- Átmeneti terhességi hypertonia: A terhesség alatt, a szüléskor illetve szülés utáni 24 órán belül jelentkező hypertonia, mely nem jár proteinuriával és kb. a szülést követő 10 napon belül rendeződik.
Külön említést érdemel egy speciális kórkép, a HELLP szindróma. Magas vérnyomás gyakran társulhat a kórképhez, de a legalattomosabb és egyben a legsúlyosabb formában nem ez a jellemző tünet. A szervezet működése megváltozik, romlik a májfunkció, a vesefunkció, nagymértékben csökken a vérben keringő, véralvadásért felelős vérlemezkék száma, ami összetett keringési és véralvadási problémához vezet.
A megelőzés és a kezelés alapelvei
A probléma szempontjából a legfontosabb szülészeti alapelv az, hogy ne pusztán gyógyítani próbáljuk az állapotot, hanem megelőzni. Erre akkor van lehetőségünk, ha a terhesgondozás során időben felismerjük a kórjelző tüneteket. Alapkövetelmény a vérnyomás és a vizelet fehérjeszintjének rendszeres ellenőrzése, melyet a 20. terhességi héttől minden terhesgondozási vizit alkalmával el kell végezni! Szintén fontos, hogy laborvizsgálatok során ellenőrizzük a máj-, és vesefunkciós paramétereket, vérképet is. Fontos szempont a részletes anamnézis, melynek során megpróbáljuk felderíteni a magas vérnyomás kezdetét. Lehetséges az is, hogy krónikus vesebetegség állhat a háttérben, esetleg a várandós kismama családjában fordult elő magasvérnyomás-betegség, praeeclampsia vagy eclampsia.
Ilyen esetekben az alábbi vizsgálatok elvégzése indokolt:
- általános belgyógyászati vizsgálat
- EKG
- ABPM - 24 órás vérnyomás monitorozás
- szemészeti vizsgálat
- laboratóriumi vizsgálat (Hgb, Ht, Fvs, süllyedés, thrombocytaszám, összfehérje, se kreatinin, karbamid N, se húgysav, se bilirubin, se kalium, se natrium, sGOT, sGPT, LDH, coagulogram, OGTT)
- 24 órás vizeletfehérje-meghatározás, tenyésztés, üledék
Természetesen várandós állapotban nem elegendő csupán az anya egészségi állapotát ellenőrizni, hanem nagy figyelmet kell fordítani a magzat állapotára is. A magzat állapotáról legegyszerűbben ultrahangvizsgálattal (biometria, magzatvíz meghatározás), a köldökzsinór és a magzati erek áramlásvizsgálatával (flowmetria), valamint magzati szívhangvizsgálattal (CTG, NST) győződhetünk meg. E vizsgálatok alapján eldönthető, hogy az anyai állapot kezelésére rövid-, vagy hosszútávon kell berendezkedni.
Abban, az esetben, ha az anya kórjelző állapota mellett magzati vizsgálataink során eltérést nem találunk, úgy szigorú feltételek mellett megengedhető a várakozás, az anya állapotának a kezelése. A vérnyomás beállítását intézetben kell megtenni, és egy vagy többféle vérnyomáscsökkentő kombinációjából kell beállítani a megfelelő terápiát. A vérnyomáscsökkentő szerek mellett szerepet kapnak a nyugtató jellegű gyógyszerek is, azonban alapszabály, hogy vízhajtó gyógyszereket illetve folyadékbevitel korlátozását nem szabad javasolni. Fontos azonban, hogy a gyógyszerek mellett megfelelő életmódbeli és diétás tanácsokat is vezessünk be.
Hogyan csökkenthető a vérnyomás azonnal otthon és természetesen
Azonban a magzat állapotának az eltérése egyértelműen a terhesség befejezését, terminálását teszi szükségessé, még egy esetleges művi koraszülés indikálása esetén is.
Az LDH (laktát-dehidrogenáz) szerepe és jelentősége
A laktát dehidrogenáz (LDH) egy enzim, amely a szervezet legtöbb szövetében, a sejtek belsejében fordul elő. Az LDH, vagyis a laktát-dehidrogenáz, egy olyan enzim, amely szinte minden sejtünkben megtalálható. Különösen sok van a májban, az izmokban, a vesében és a vörösvértestekben. Feladata, hogy segítse a szervezet anyagcseréjét: a cukrok lebontásában a piruvát és a laktát közötti átalakulásban játszik szerepet.
A laktát-dehidrogenáz a sejteken belül, a sejtplazmában található, és szinte minden szövetben jelen van. Nagyobb koncentrációban tartalmazza a máj, a vázizom, a szívizom, a vesék és a vörösvértestek. Laborvizsgálat során a keringésben található enzimaktivitást mérik. Normál esetben a vérben csak kis mennyiségű LDH található, amely többnyire az elhalt sejtekből szabadul fel.
Ha a szövetek megsérülnek vagy elpusztulnak, az LDH kiszabadul a sejtekből, és a véráramba kerül. A totál LDH szint mérése gyakorlatilag az ötféle LDH izoenzim együttes mérését jelenti. Bár vannak átfedések az izoenzimek előfordulásában, az ötféle LDH izoenzim eloszlása jellemző az egyes szövetekre.
Az egyes LDH izoenzimek legnagyobb arányban az alábbi szövetekben találhatóak:
- LDH-1: szív, vörösvértestek, vese
- LDH-2: szív, vörösvértestek, vese
- LDH-3: nyirokszövet, tüdő, lép, hasnyálmirigy
- LDH-4: máj, vázizom
- LDH-5: máj, vázizom
Felnőttekben normál esetben az LDH-2 izoenzim aránya a legmagasabb, így ez teszi ki a totál LDH legnagyobb részét.
Magas LDH érték okai és klinikai jelentősége
Általánosságban az LDH meghatározást főleg idült vagy krónikus szövetkárosodás kimutatására és súlyosságának megállapítására, néha a rosszabbodó állapot követésére használják. Az LDH meghatározásának régóta szerepe van a mellkasi fájdalom esetében (AMI differenciáldiagnosztikája), azonban más vizsgálatok gyakorlatilag kiszorították az infarktus diagnosztikájából. Az LDH emelkedése és az LDH izoenzimek egymáshoz viszonyított arányainak megváltozása többnyire szövetkárosodást jelez. Az LDH szint általában a szövetkárosodás kezdetekor kezd el emelkedni, bizonyos idő múlva tetőzik, majd esni kezd. Klinikai jelentősége leginkább az emelkedett értékeknek van.
Emelkedett LDH szinttel járhatnak az alábbiak:
- agyvérzés (stroke)
- miokardiális infarktus
- pulmonalis embólia
- alkohol fogyasztás
- hemolitikus anémia
- vészes vérszegénység (B12 vitamin hiány; megaloblasztos anémiák, fólsav hiány)
- mononukleózis (mononucleosis infectiosa; cytomegalovirus vagy Epstein-Barr virus fertőzés)
- tüdő- vagy bélinfarktus
- vesebetegség
- májbetegség (pl. májzsugor, májgyulladás, májdaganat)
- hasnyálmirigy-gyulladás
- izomsérülés, izombetegség
- súlyos égés
- egyes daganatok
Mivel a laktát-dehidrogenáz szinte az összes szövetben megtalálható, és több szervben is viszonylag magas a koncentrációja, emelkedett értékkel számos esetben találkozhatunk. Éppen ezért az LDH diagnózis felállítására önmagában nem alkalmas, és a magas érték hátterében meghúzódó pontos ok felderítéséhez egyéb kiegészítő vizsgálatok is szükségesek. Magas LDH esetén az egyes izoenzimek szintjének meghatározása segíthet a károsodás helyének pontosabb felderítéséhez, bár ehhez az esetek túlnyomó többségében egyéb vizsgálatokra is szükség van. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban a totál LDH aktivitást mérik, és az izoenzimszint meghatározásra viszonylag ritkán kerül sor.
Az LDH a daganatos megbetegedésekben
A daganatokat illetően az LDH egy nem-specifikus marker, vagyis a magas szintnek a tumoros elváltozáson kívül számos egyéb oka is lehet. Például a vizeletben mért magasabb LDH enzimaktivitás jelezhet hólyag- vagy vesetumort, azonban sokszor felső húgyúti fertőzések esetén is hasonló eredményt kapunk. Néhány daganattípus (pl. emlőtumor, hererák) esetén a laktát-dehidrogenáz aktivitás akár prognosztikai faktorként is használható. Az LDH szintje és a tumortömeg között gyakran van összefüggés, ezért egyes daganatos elváltozások esetén a laktát-dehidrogenáz értékének rendszeres mérése hasznos visszajelzést adhat a kezelés (pl. kemoterápia) eredményességéről is. Az LDH daganatos megbetegedések diagnosztizálására tehát nem alkalmas, szintjének monitorozása azonban bizonyos esetekben hasznos lehet a már diagnosztizált tumoros elváltozások kezelését és lefolyását illetően.
Egyéb tényezők, amelyek hatására az LDH megemelkedhet
- megerőltető fizikai aktivitás a vizsgálatot megelőzően
- a vérminta helytelen kezelése vagy tárolása okozta hemolízis (a vérvétel során a vörösvérsejtek károsodtak -nehéz vérvétel, rossz mintakezelési módszer miatt - ezért a szérum színe vöröses árnyalatú)
- alkoholfogyasztás
- vázizomrostok szétesésének (rhabdomyolysis) fokozott kockázatával járó szerek fogyasztása (pl. kokain, amfetamin, ecstasy, statinok, ciklosporin)
Az emelkedett LDH nem feltétlenül jelenti azt, hogy a háttérben valamilyen betegség áll. A magas laktát-dehidrogenáz okának felderítése a kezelőorvos feladata, aki a kórelőzmény, a fizikai vizsgálat, a tünetek és az egyéb leletek eredményének ismeretében állítja fel a kórismét, és tesz javaslatot a kezelés szükségességét illetően.
Alacsony LDH-szint okai
A normál tartománynál enyhén alacsonyabb LDH érték mögött az esetek többségében nincs kezelést igénylő kóros elváltozás. Normálisnál alacsonyabb érték fordulhat elő a kifejezetten ritka, öröklődő laktát-dehidrogenáz hiányban, amelyet az LDHA vagy az LDHB gén mutációja okozhat. Emellett magas dózisú C-vitamin fogyasztása is eredményezhet látszólag alacsony LDH-szintet.
Hogyan lehet a magas LDH-szintet csökkenteni?
A laktát-dehidrogenáz szint mérése egy gyakran végzett, egyszerű vizsgálat, amelynek haszna, hogy jelezheti egyes kórállapotok fennállását. A laktát-dehidrogenáz értékének csökkentése a magas szintet kiváltó ok feltárásával és kezelésével lehetséges. Amennyiben az emelkedett értéket például megerőltető edzés okozta, a magasabb LDH-szint nagy valószínűséggel csak átmeneti jelenség, amely a regenerálódást követően rendeződni fog. Ha azonban egy súlyosabb betegség (pl. tumoros elváltozás) áll a háttérben, annak szakszerű kezelése a legfontosabb feladat.
Mikor van szükség az LDH-szint meghatározására?
Az orvos számos esetben kérheti a laktát-dehidrogenáz értékének meghatározását, például:
- a tünetek vagy a kórelőzmény alapján felmerül szövetkárosodás, vagy azzal járó betegség gyanúja
- ismert, emelkedett LDH-val járó betegség lefolyásának monitorozásakor
- korábbi emelkedett érték kontrollja
- néhány daganattípus esetén az LDH hozzájárulhat a betegség súlyosságának meghatározásához, illetve a kezelés hatékonyságának monitorozásához
Laborvizsgálat során a laktát-dehidrogenáz mellett az esetek túlnyomó többségében egyéb paraméterek meghatározására is sor kerül (pl. GOT, GPT, gamma-GT, kreatin-kináz), amelyek így együtt jóval több információt szolgáltatnak, mint az LDH önmagában.