Magas trombocitaszám csecsemőknél: okok, tünetek és kezelés

A trombociták (vérlemezkék) a véralvadásban kulcsszerepet játszó sejtek. Ha a vérlemezkeszám túl magas, az növelheti a vérrögképződés kockázatát, ami komoly egészségügyi problémákhoz, például trombózishoz vezethet. A trombocitózis olyan állapot, amelyben a vérlemezkeszám meghaladja a normál tartományt, amely jellemzően 150.000 és 450.000 vérlemezke/mikroliter vér között van.

Amikor a vérlemezkeszám meghaladja ezt a küszöbértéket, két fő típusba sorolható: primer (vagy esszenciális) trombocitózis és szekunder trombocitózis.

Mi a különbség az esszenciális trombocitémia és a másodlagos trombocitózis között?

Az esszenciális trombocitémia egy önálló, jóindulatú, de potenciálisan súlyos következményekkel járó csontvelői megbetegedés, amelynek oka gyakran ismeretlen, de gyakran kimutatható a JAK2 gén mutációja. Ezzel szemben a másodlagos trombocitózis nem önálló betegség, hanem egy másik állapot - például krónikus gyulladás, fertőzés vagy daganat - kísérője. Fontos különbség az is, hogy az esszenciális forma esetében a vérlemezkék gyakran rendellenes működésűek, míg a másodlagos trombocitózisnál ezek általában normálisan funkcionálnak. A terápiás megközelítés is eltér: míg az esszenciális formánál célzott kezelésre van szükség, addig a másodlagos forma kezelésének kulcsa az alapbetegség gyógyítása. Diagnózis esetén a csontvelővizsgálat segíthet az elkülönítésben.

Az újszülöttkori trombocitopénia

A magzati és újszülöttkori alloimmun trombocitopénia (fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia, FNAIT, illetve NAIT) olyan magzati vagy újszülöttkori betegség, amely a vérlemezkeszám csökkenésével (trombocitopéniával) jár. A NAIT oka az, hogy az anya szervezete a saját magzatát támadja: akkor alakulhat ki, amikor az anya és az apa eltérő antigénekkel (human platelet antigen, HPA) rendelkezik, és a magzat az apa antigénjeit örökli.

Az alloimmun eredetű újszülöttkori trombocitopénia egészen pontosan azáltal jön létre, hogy az anyában a terhesség alatt képződött ellenanyagok (antitestek) átjutnak a méhlepényen és a magzati vérlemezkékhez kötődnek. A kötődés következtében ezeket a vérlemezkéket a magzat immunrendszere elpusztítja, így a vérkeringésben csak kevés trombocita marad, ami a vérzékenység kockázatát fokozza (ezt nevezzük trombocitopéniának).

A betegség hasonlóságot mutat az autoimmun trombocitopéniával (ITP), amelynél az anya a saját vérlemezkéinek antigénjeit ismeri fel idegennek, és ellenük termel ellenanyagokat. Ezek az antitestek az esetek egy részében átjutnak a magzatba, és hozzákötődnek a trombociták sejthártyájához, ami a vérlemezkék pusztulását eredményezi.

A NAIT viszont annyiban tér el az ITP-től, hogy a magzati trombocitopénia a terhesség alatt korábban és súlyosabb formában jelentkezik. Továbbá, az ITP-ben szenvedő anyákban az újszülöttkori trombocitopénia csak 10 százalékban fordul elő, az agyvérzés pedig csak 1-2 százalékban.

Tünetei és kockázatai

Az újszülöttek trombocitopéniája a leggyakrabban enyhe és többnyire tünetmentes, ezért kezelésre nem szorulnak. Súlyos esetekben viszont vérzéses szövődmények jelentkezhetnek, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy pontszerű bőrvérzések mutatkoznak az újszülöttön már megszületéskor vagy az azt követő néhány órában. A születéskor észlelt vérlemezkeszám az élet első napjaiban tovább csökkenhet, ezért a vérzékenység ilyen esetben csak később mutatkozik.

A NAIT legsúlyosabb kockázata az agyvérzés és az úgynevezett középidős (13-23. hetes) spontán vetélés. Ennek következtében a magzatok 20 százalékánál alakul ki méhen belüli elhalás vagy tartós idegrendszeri következményekkel járó agyvérzés. Az agyvérzés az újszülöttek egyharmadában végzetes kimenetelű. A NAIT a következő terhességet 80-90 százalékos eséllyel újból érinti, és minden egyes terhességnél egyre súlyosabb formában jelentkezik.

Diagnózis és kezelés

A diagnózis az anyai és apai vérlemezke-antigének fenotipizálásával és az anyai szérum antitrombocita antitestekre történő szűrésével állítható fel. A beteg újszülöttekben a trombocitaszám típusosan 20 G/l alatt szokott lenni, ha ennél magasabb az érték, akkor az inkább anyai autoimmun trombocitopénia (ITP) lehetőségére utal, amelyet célszerű kizárni. Az újszülöttek kezelését illetően a NAIT és az anyai ITP okozta trombocitopénia elkülönítésének nincs nagy jelentősége, de az anya következő terhességének gondozása vonatkozásában ez már fontos.

A trombocitaellenes antitestek kimutatására többféle eljárás áll rendelkezésre, általában azonban a trombocita antigének monoklonális antitest immobilizáció vizsgálatot (MAIPA) vagy újabban a BBA-t (bead-based assay) használják.

Azoknál a várandósoknál, akiknek korábbi terhességük NAIT-tal szövődött, többféle kezelési lehetőséggel lehet csökkenteni a magzati kockázatot. Ilyen a sorozatos, hasfalon keresztül történő köldökzsinórvér-vétel, majd az ebből vizsgált magzati trombocitopénia mértékétől függően méhen belüli transzfúziók adása. Ennek az eljárásnak viszonylag gyakori és súlyos szövődményei lehetnek, ezért ma már a világon egyre kevésbé alkalmazzák. A másik eljárás a heti gyakorisággal adott intravénás immunglobulin, amelyet kortikoszteroiddal lehet kiegészíteni.

Ennek a kezelésnek a hatékonyságát úgy lehet lemérni, hogy a terhesség 32. hetében hasfalon keresztül vett köldökzsinórvér mintából meghatározzák a vérlemezkeszámot, és ettől függően változatlan vagy emelt adagban folytatják az immunglobulin kezelést. Az invazív eljárás említett magas magzati kockázatai miatt ma már eltekintenek ettől a vérvételtől, és helyette a 32. héttől az immunglobulin adagot inkább kétszeresére emelik.

Nincs elfogadott kezelési protokoll arról, mikor kell kezdeni a kezelést és milyen adaggal vagy milyen kombinációban szükséges a gyógyszereket adni. Általában az intravénás immunglobulin adását 1 gramm/kilogramm/hét adagban javasolják a 16-28. vagy a 20-30. héttől kezdődően, de súlyos esetekben már a 14. héttől is adható, és a 32. héttől célszerű kiegészíteni 0,5 milligramm/kilogramm/nap prednizolon adaggal. Kellő adatok hiányában ma még nincs bizonyíték arra, hogy a kortikoszteroid kiegészítés valóban javítja-e a magzati kilátásokat.

Mindenesetre, az immunglobulin kezeléssel kísérletes adatok szerint gátolni lehet nemcsak a trombocitopénia kialakulását, hanem az agyban a kapillárisok és az úgynevezett endothelsejtek károsodását is, amelyek együtt okozzák az agyvérzést.

A NAIT újszülöttekben a trombocitopénia az élet első napjaiban súlyosbodhat, utána általában fokozatosan, 4-6 hét alatt teljesen megszűnik az anyai antitestek kiürülése következtében. Az újszülöttön a megszületés után sokszor azonnal láthatóak a pontszerű bőrvérzések vagy a következő napokban alakulnak ki a trombocitopénia elmélyülése következtében. Az agyvérzés bekövetkezhet a terhesség alatt bármikor, vagy a szülés folyamán és az azt követő napokban is.

A súlyosan trombocitopéniás újszülöttekben a vérzékenység, elsősorban az agyvérzés kockázata miatt mielőbb emelni kell a trombocitaszámot trombocita transzfúzióval, mellette pedig prednizolon, illetve immunglobulin kezelésre is szükség van.

Szűrés

A teljes népességre vonatkozó terhesség alatti szűrést, azaz a párok genotípusának meghatározását, valamint összeférhetetlenség esetén az immunizáció szűrését egyetlen országban sem végzik, holott az anyától és az apától vett vérmintából megállapítható lenne, hogy ki a veszélyeztetett. A szűrőprogram bevezetése mégsem lenne hatékony, mert a NAIT a fokozott kockázatú várandósok csoportjában is csak ritkán, a következményes agyvérzés pedig még ritkábban alakul ki. Továbbá nem ismert olyan faktor sem, amely előre jelezné a magzati agyvérzés kialakulását az adott antitest hordozójában. Következésképpen a várandósok legnagyobb részének rendkívül drága és nem kockázatmentes kezelése a legtöbbször szükségtelen lenne. Ha mégis elvégeznék az antigének és antitestek szűrését az első terhesség alatt, akkor az elkülönített magas kockázatú várandósok magzati agyvérzést megelőző kezelése sem teljesen megoldott.

A szűrés elvégzése azonban célszerű azoknál a pároknál, akik a magzatukat a terhesség középső harmadában vesztették el, halvaszülés történt, vagy előző gyermeküknél születést követően trombocitopénia, agyvérzés, illetve idegrendszeri károsodás jelentkezett.

Magas trombocitaszám csecsemőknél

A trombocitózis, azaz a magas vérlemezkeszám csecsemőknél is előfordulhat, és számos oka lehet. Fontos, hogy az eltérés mögött álló okokat kivizsgálják, és ha szükséges, megfelelő kezelést alkalmazzanak.

Okai

A magas trombocitaszám lehet átmeneti állapot (reaktív trombocitózis) vagy súlyosabb betegség (esszenciális trombocitémia) jele. Bizonyos fertőzések és környezeti tényezők másodlagos trombocitózishoz vezethetnek. Például olyan fertőzések, mint a tüdőgyulladás, a tuberkulózis vagy a vírusfertőzések, serkenthetik a csontvelőt, hogy több vérlemezkét termeljen a szervezet immunválaszának részeként. Genetikai tényezők szerepet játszhatnak az elsődleges trombocitózisban. Az olyan állapotok, mint az esszenciális trombocitémia, gyakran kapcsolódnak specifikus gének, például a JAK2 gén mutációihoz.

Ezenkívül a vasban és bizonyos vitaminokban gazdag étrend is hozzájárulhat a vérlemezkeszám emelkedéséhez. Egy 31. hétre született kisbaba vérvételi eredménye, mely szerint a trombocitaszám a megengedett maximumnak a duplája, míg a többi értéknél nincs kiugró eltérés, a rota vírus elleni védőoltás és a Synagis oltás után néhány nappal készült. Dr. Tisztelt kérdező! A baba kicsit vérszegény és ilyenkor a trombocyta szám emelkedhet. A vérszegénység rendeződésével ennek is javulnia kell.

A vérlemezkék normális száma mikroliterenként (70-400 ezer µl). Ez alatt trombocitopéniáról, efelett trombocitózisról (trombocitémiáról) beszélünk. A trombocitopénia fokozott vérzékenységet (hemorrágiás diatézist), a trombocitózis pedig fokozott trombózishajlamot jelent.

A másodlagos trombocitémia főként súlyos és elhúzódó gyulladásos folyamatok és rosszindulatú daganatos betegségek kísérő jelensége. Az elsődleges trombocitémia a vérlemezkéket képező csontvelősejteknek, az ún. megakariocitáknak a burjánzása, melyet génmutáció vált ki ("JAK2 mutáció"). A JAK2 mutáció megismerése ellenére a trombocitémia eseteinek oka legtöbbször ismeretlen marad.

• Gyulladásos betegségek: A krónikus gyulladás serkenti a trombociták termelődését. Krónikus fertőzések, reumatoid arthritis, fekélyes vastagbélgyulladás.
• Daganatos betegségek: Bizonyos rákos megbetegedések, mint például a mieloproliferatív betegségek (policitémia vera, mielofibrózis, krónikus mieloid leukémia) és más daganatos áttétek a csontvelőben.
• Esszenciális trombocitémia (ET): A csontvelő túl sok vérlemezkét termel, ami fokozza a vérrögképződés kockázatát.
• Vashiányos vérszegénység.
• Műtétek utáni lábadozás.

Tünetek

A trombocitózis nem mindig okoz észrevehető tüneteket, különösen a korai stádiumában. Ha a vérlemezkeszám tovább nő, akkor keringési zavar alakulhat ki a szív koszorúsereiben, az agyi erekben és egyéb helyeken, fejfájást, néhány másodpercig tartó látásvesztést, mellkasi fájdalmat, stroke-ot okozva.

A leggyakoribb szövődmények:

• Fejfájás, átmeneti agyi vérellátási zavar (TIA = tranzitórikus isémiás attak), stroke
• Felszíni vénafalgyulladás (tromboflebitisz)
• Mélyvénás trombózis (flebotrombózis)
• Tüdőembólia
• Májkapu trombózis (piletrombózis)
• Májvéna trombózis (Budd-Chiari szindróma)
• Szívinfarktus
• Stroke
• Orrvérzés
• Kórosan erős havivérzések (menorrhágia)
• Gyomor-bélvérzés
• Mieloid leukémia
• Csontvelő hegesedés (mielofibrózis)

Időnként vérzés is felléphet a vérlemezkék funkciózavara következtében, ugyanis a sok vérlemezke képes egymás működését gátolni. A betegek egy részében erythromelalgia alakul ki, mely a kezek, a talp és a lábujjak fájdalmas égő érzését, kipirosodását jelenti. Vérzékenység jellemzően 1000 G/l trombocitaszám felett fordul elő.

Diagnózis

A trombocitózis diagnózisa alapos klinikai vizsgálattal kezdődik. Az egészségügyi szolgáltatók részletes kórtörténetet vesznek fel a betegről, beleértve az esetleges tüneteket, a vérképzőrendszeri betegségek családi előfordulását és az alapbetegségeket.

A vér trombocita koncentrációjának meghatározásával a fokozott vérlemezkeszám ténye könnyen megállapítható. Az alapbetegség kimutatása a tünetek alapján megtervezett szisztematikus belgyógyászati kivizsgálást igényel. A csontvelő rosszindulatú betegségeinek kizárására a csontvelő mikroszkópos vizsgálata általában nem kerülhető el.

Már csontvelő vizsgálata előtt, a vérből vett minta genetikai vizsgálatával kimutathatóak azok a mutációk, melyek jellegzetesek a betegségre. Ettől függetlenül indokolt a csípőcsont biopsziás vizsgálata is (főleg, ha a vérben nem találunk genetikai eltérést).

Miért fontos a JAK2 mutáció kimutatása?

A JAK2 gén mutációja az esetek mintegy 50-60 százalékában kimutatható esszenciális trombocitémiában, és segíthet megerősíteni a diagnózist. Ez a gén azokat a jeleket szabályozza, amelyek a vérképző őssejteket serkentik, így ha mutáció történik, a vérlemezkék kontrollálatlan szaporodásához vezethet. A JAK2 pozitivitás önmagában nem utal súlyosabb betegségre, de hozzájárulhat a trombózisos kockázat meghatározásához. Az is előfordul, hogy a mutáció jelenléte alapján jobban reagál a beteg bizonyos gyógyszerekre, például az interferonra. A vizsgálat tehát nemcsak a diagnózist pontosítja, hanem a kezelés személyre szabásában is hasznos.

Kezelés

A trombocitózis kezelése a kiváltó októl és az állapot súlyosságától függ. A gyógyítás elvileg csontvelő átültetésével lehetséges, bár évről évre újabb és újabb, hatékony terápia kerül bevezetésre. Tünetileg a cél a trombózis kockázatának csökkentése, melyet a vérlemezkeszám rendszeres ellenőrzésével és 450-500 Giga/liter alatti szinten való tartásával lehet elérni. A tünetmentes betegeknek is szükségük van tehát a kezelésre, a szövődmények megelőzése miatt.

Vérhígító adása (aszpirin) csökkenti le a trombotizálás kockázatát az érpályán belül. Minden esetet önmagában kell értékelni, de általánosságban elmondható, hogy 1000 G/l értékig várhatunk a kezeléssel, addig csak aszpirin adása elegendő lehet. Azt, hogy szükséges-e egyéb terápia, más kórállapotok megléte is befolyásolhatja.

A leggyakrabban alkalmazott szer a hydroxyurea, az anagrelid vagy az interferon-alfa, melyek a vérlemezkeszámot a megfelelő szintre csökkentik. Ha a kezelés ellenére, vagy a terápia megkezdése előtt trombózis vagy vérzés lép fel, azok megfelelő kezelése létfontosságú!

A trombocitémia kezelése során kiemelten fontos a személyre szabott megközelítés. Mivel a betegség lefolyása igen eltérő lehet - egyeseknél enyhe, tünetmentes, míg másoknál súlyos szövődményeket okoz -, a kezelési stratégia mindig a beteg aktuális állapotához igazodik. A kezelés célja egyrészt a trombózis megelőzése, másrészt a vérzéshajlam csökkentése, harmadrészt a hosszú távú szövődmények, például a csontvelő-fibrózis vagy a leukémiás átalakulás megelőzése.

Az életmód szerepe sem elhanyagolható: a dohányzás kerülése, a rendszeres, de kíméletes testmozgás, valamint a szív-érrendszert védő étrend (pl. mediterrán diéta) előnyösen befolyásolhatja a betegség kimenetelét. Bár az étrend nem képes a vérlemezkeszámot jelentősen csökkenteni, egyes ételek, például az omega-3 zsírsavakban gazdag halak, a fokhagyma és a kurkuma gyulladáscsökkentő és vérlemezke-aggregációt gátló hatásúak lehetnek. Ezek beillesztése az étrendbe - orvosi jóváhagyással - kiegészítő eszköz lehet a terápia támogatására.

Az esszenciális trombocitémia hosszan tartó betegség, rendszeres hematológiai kontrollvizsgálatokat igényel, beleértve a vérkép és a csontvelő állapotának monitorozását. A betegeknek javasolt naplót vezetniük a tünetekről (pl. fejfájás, látászavar, végtagfájdalom, vérzéses tünetek), hogy az orvos időben felismerhesse a lehetséges szövődményeket.

Nem szabad megfeledkezni a lelki terhek kezeléséről sem. A krónikus betegségek - különösen, ha azok daganatos megbetegedéssel hozhatók összefüggésbe - gyakran váltanak ki szorongást vagy depressziót. Éppen ezért a pszichológiai támogatás, betegklubokban való részvétel vagy pszichoonkológiai konzultáció is nagy segítséget nyújthat.

Végül: a trombocitémia és más vérképzőszervi eltérések esetén a védőoltások (különösen az influenza és a pneumococcus elleni) ajánlottak lehetnek, mivel a fertőzések fokozhatják a gyulladásos aktivitást és így a vérlemezkeszámot is. Erről mindig érdemes kezelőorvossal konzultálni.

tags: #magas #trombocita #csecsemo