A pajzsmirigy kulcsszerepet játszik a várandósság során, hiszen hormonjai szabályozzák az anyagcserét, az energiaszintet és az idegrendszer működését. A terhesség hatalmas változást jelent a női szervezet számára; a testnek ilyenkor kétszeres feladatot kell ellátnia: nemcsak az anya, hanem a növekvő baba igényeit is ki kell szolgálnia.
A pajzsmirigyhormonok nélkülözhetetlen szerepet töltenek be a humán reprodukcióban és a magzati agy korai fejlődésében is. A terhesség alatt előforduló hypo- és hyperthyreosis gyakorisága 1-2% közötti. A kóros anyai pajzsmirigyműködésnek anyai és magzati káros hatásai egyaránt lehetnek. A magzat egészséges fejlődéséhez elengedhetetlen a normális anyai pajzsmirigyműködés. A pajzsmirigyhormonok megfelelő szintje kritikus fontosságú a várandósság szempontjából.
A terhesség első harmadában a szükséges pajzsmirigyhormont a magzat csak az anyától kapja, majd folyamatosan beindul a saját hormontermelése is, nagyjából a 16. hét körül. Ebben az időszakban az anyai hormonokra van utalva. Ezt követően azonban a baba is termel elegendő hormont, így az anya esetleges hormonszint-eltérései már nem jelentenek rá közvetlen veszélyt.
Ismert pajzsmirigybetegség esetén már a tervezett várandósság előtt szükséges a hormonszintek rendezése, majd a terhesség ideje alatt 6-8 hetente szükséges azokat ellenőrizni. A pajzsmirigybetegség a várandósság alatt is kialakulhat, így a terhesgondozás során ezen értékek ellenőrzése is szükséges. Ha valaki teherbe szeretne esni - különösen asszisztált reprodukciós technikákkal (IVF-ET, ICSI) -, akkor 0,2-3 mIU/l közé célszerű levinni a TSH szintjét, de van, aki max. 1,5-2 mIU/l körüli értéknél magasabbat nem javasol.
hCG hormon és a pajzsmirigy kapcsolata
A humán choriogonadotropin (hCG) egy hormon, amelyet először az embrió, majd a méhlepény állít elő. A hCG-hormon létfontosságú szerepet játszik a korai terhességben, mivel segíti a sárgatest túlélését, amely a petesejt petefészekből való kilökődése után marad hátra, és segít fenntartani a méhnyálkahártyát. Stimulálja a pajzsmirigyet, és támogatja a blastocysta beágyazódását (amely később a magzattá fejlődik).
A terhességi hormonok (hCG, ösztrogén) kis mértékben befolyásolják a pajzsmirigyhormonokat, így a TSH és fT4 hormonok szintje kissé ingadozhat egyébként egészséges nőknél is. A pajzsmirigyfunkciók normális terhesség alatt két fő hormon: az emberi koriongonadotropin (hCG) és az ösztrogén hatására változnak. Mivel a hCG gyengén stimulálja a pajzsmirigyet, az első trimeszterben a magas keringő hCG-szint alacsony TSH-t eredményezhet, amely a terhesség teljes időtartama alatt normalizálódik.
Az ösztrogén növeli a pajzsmirigyhormon-kötő fehérjék mennyiségét, és ez növeli a pajzsmirigyhormon teljes szintjét, de a „szabad” hormon (az a mennyiség, amely nem kötődik és aktív lehet a használatra) általában normális marad. A TSH-szint első trimeszterben megfigyelhető csökkenése a hCG-szint emelkedésével függ össze, mely enyhe serkentő hatást fejt ki a TSH-receptorokra. Az átmeneti gestatios hyperthyreosis kialakulása a hCG és a TSH nagyfokú struktúrális azonosságával magyarázható.
Anyai pajzsmirigy-alulműködés (hypothyreosis)
Az anyai pajzsmirigy alulműködése egyaránt veszélyt jelent a gyermekre. Az anyai pajzsmirigy-alulműködés esetén kezeletlen esetben ritkán jön létre terhesség, de még a tünetek nélküli enyhe esetekben is csökken a teherbe esés valószínűsége. A meddőségi problémák, ismétlődő vetélések jelentős része mögött épp a pajzsmirigy alulműködése áll. A hypothyreosis / hipotireózis prevalenciája a terhesség alatt 0,3-0,5% és 2-3% a szubklinikus hypothyreosis esetében. Az autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto thyreoditis) a csökkent pajzsmirigy funkció leggyakoribb oka a terhesség alatt.
A hypothyreosis veszélyei a terhességre
Amennyiben sikeres a fogantatás, a megfelelő hormonellátottság hiányában a magzat idegrendszeri fejlődése károsodik, alacsony születési súly, spontán vetélés, lepényleválás következhet be. A kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt hypothyreosis növeli a vetélés kockázatát, és anyai vérszegénységgel, myopathiával (izomfájdalom, gyengeség), pangásos szívelégtelenséggel, preeklampsziával, placenta rendellenességekkel és szülés utáni vérzéssel (vérzéssel) társulhat. Ezek a szövődmények nagyobb valószínűséggel fordulnak elő súlyos hypothyreosisban szenvedő nőknél.
Az anya kezeletlen súlyos hypothyreosisa károsíthatja az agy fejlődését a csecsemőben. A legújabb tanulmányok szerint enyhe központi idegrendszeri fejlődési rendellenességek lehetnek olyan nőknél született gyermekekben is, akik terhesség alatt enyhe, kezeletlen hypothyreosisban szenvedtek. Az anyának az tanácsolható, hogy a gyermekvárást halassza el addig, amíg a betegség kezelését be nem sikerül állítani és nem normalizálódnak a hormonszintek. Az anyai pajzsmirigy alulműködés mellett született gyermekeknél gyakoribb lehet továbbá az alacsony születési súly, sőt bizonyos esetekben a szellemi fejlődés is elmaradhat, ha az anya hormonhiányát nem kezelik időben.
Reproduktív rendszer, 4. rész - Terhesség és fejlődés: Gyorstalpaló anatómia és élettan #43
Nem megfelelően kezelt anyai hypothyreosis vagy hypothyroxinaemia kapcsán csökken az utódok intelligenciahányadosa (IQ), romlik a motoros teljesítmény, és megnyúlik a reakcióidő. A hypothyroxinaemia emellett a kifejező nyelvi készségek és a kognitív képességek megkésett fejlődését is maga után vonja. Egyes szerzők azt is felvetették, hogy a nem kezelt anyai hypothyreosis a figyelem késésével társul a gyermek 7−9 éves korában, és az anyai szérumban a TSH és thyreoidea-peroxidáz antitest (TPO-Ab) szintjének emelkedése kapcsán fokozódik az externalizációs tünetek kockázata kora gyermekkorban.
Gyógyszeres kezelés hypothyreosis esetén
Ha a pajzsmirigy-alulműködés már korábban ismert volt a kismamánál és ezt megfelelő gyógyszeradaggal be is állították, a teherbe esésnek nincs akadálya. A terhesség alatti pajzsmirigy-alulműködés kezelése általában levotiroxinnal történik. Ez egy szintetikus hormon, amelyet a szervezet ugyanúgy használ, mint a saját maga által termelt T4 hormont. A gyógyszer biztonságos a terhesség során, és nem árt a babának.
A baba szervezete kb. a 16. hétig nem képes a pajzsmirigyhormonok kellő mennyiségben történő előállítására, ezért ebben az időszakban az anyai hormonokra van utalva. A terhesség első harmadában ezért a levotiroxin gyógyszerigény általában 50 százalékkal megnő, így orvosa emelhet a megszokott adagon a baba megfelelő fejlődése érdekében. A várandósság időszakában számos gyógyszer szedését fel kell függeszteni, a megfelelő mennyiségű levotiroxinra azonban szüksége van a magzatnak az egészséges fejlődéshez.
Amennyiben az anyai szervezet ezt nem tudja előállítani, nem kell tartani annak bevitelétől, hiszen létszükséglet a baba számára. A gyógyszer adagolásának megváltoztatását mindig beszélje meg orvosával! Az orvos a TSH-szint alapján dönt a kezelésről. Az első trimeszterben már 2,5 mIU/L feletti érték is indokolhatja a gyógyszer beállítását, különösen, ha a vérben pajzsmirigyellenes antitestek is kimutathatók.
Azok a nők, akik már korábban is hormonpótló kezelést kaptak, általában a terhesség elején 20-50 százalékkal nagyobb dózisra szorulnak, hiszen a szervezet igénye megnő. A TSH-értékeket 4-6 hetente ellenőrzik, és ennek alapján módosítják a dózist. A cél, hogy a TSH-szint az első trimeszterben 0,5-2,5 mIU/L, a későbbiekben pedig 0,5-3,0 mIU/L között legyen. A TSH és fT4 szinteket a kezelés megkezdése után 1 hónappal kell mérni. A tiroxin adagját titrálni kell, hogy a szérum TSH érték kevesebb legyen, mint 2,5 mIU/liter, miközben fenntartja a szabad T4 szinteket a magas normál tartományban.
A nőknek 4-6 héten keresztül szabad T4 és TSH értéket kell követniük a szállításig, hogy megkönnyítsék az LT4 kiegészítés időszakos módosítását. Ezért - azoknál, akiket MÁR terhesség előtt is thyroxinnal kezeltek - terhesség alatt az sTSH mellett a fT3-t és az fT4-t ellenőrzése javasolt. A TSH csak kismértékben jut át a placentán, de a T3 és T4 transzport jelentős lehet. Ez különösen fontos a veleszületett hypothyreosisban, ahol a vizsgálatok azt mutatták, hogy a köldökzsinór T4 szintje a veleszületett hypothyreosisban szenvedő újszülötteknél a normálérték 50%-áig terjedhet. Ez az átvitt T4 kulcsfontosságú szerepet játszhat a közel normális magzati kognitív fejlődésben veleszületett hypothyreosisban.
A terhesség alatt a jódigény is megnövekszik, ezért a jódhiányos pajzsmirigybetegség elkerülése és a magzat megfelelő fejlődése érdekében emelt bevitel szükséges. Terhesség és szoptatás idején napi 200 mikrogramm a jódigény a felnőtteknél szokásos 150 mikrogramm helyett. Súlyos jódhiány esetén a pajzsmirigy megnagyobbodhat (golyva), ez azonban a fejlettebb országokban ma már ritkán fordul elő. A veleszületett hypothyreosis igen ritka csecsemőknél, így a rendhagyó eseteket leszámítva nem kell azzal számolni, hogy a pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő anya újszülött gyermeke pajzsmirigyhormon-pótlásra szorulna.
Anyai pajzsmirigy-túlműködés (hyperthyreosis)
Az anyai pajzsmirigy-túlműködés leggyakoribb oka a Graves-Basedow kór, amit a szervezet immunrendszerének hibás működése vált ki. Ilyenkor a pajzsmirigy működését serkentő ellenanyagok (antitestek) termelődnek a pajzsmirigy ellen. A hyperthyreosis leggyakoribb oka terhességben az átmeneti gestatatiós hyperthyreosis (2-3 %), amely az esetek többségében nem igényel kezelést.
A hyperthyreosis veszélyei a terhességre
A Graves-Basedow kórban szenvedő nőnek a kezelés alatt érdemes kerülnie a teherbe esést, mert gyakoribb a koraszülés, ill. a vetélés, valamint az anyai szövődmények kialakulásának a kockázata. Ezek között meg kell említeni a magas vérnyomást, a terhességi eclampsiát (preeclampsia), lepényleválást és a szívproblémákat. A kezelt anyai pajzsmirigy-túlműködés esetén a szövődmények előfordulása az átlag duplájára, a kezeletlen esetekben az átlag kilencszeresére nő. A megszületett kisbaba is a pajzsmirigy-túlműködés tüneteit mutathatja (szapora szívműködés, pajzsmirigy-megnagyobbodás, szemtünetek), mivel a betegséget kiváltó antitestek átjutnak a méhlepényen a magzat szervezetébe.
Gyógyszeres kezelés hyperthyreosis esetén
A méhen belül a baba együtt kapja a gyógyszert is az anyával, mert az is átjut a méhlepényen, így az anya kezelésével a babánál is eredményesen lehet kezelni a pajzsmirigy működési zavarát. A terhesség alatt a pajzsmirigyhormon-termelést gátló gyógyszerek közül a propylthiouracil tartalmúakat szokták alkalmazni. Mivel az anyatejbe kevésbé megy át, később a szoptatás alatt is inkább ez javasolt. Megszületés után a gyógyszer általában hamarabb ürül ki a baba szervezetéből, mint a pajzsmirigy túlműködését okozó antitest, ezért előfordul, olyan eset is, amikor a pajzsmirigy-túlműködés tünetei a születés után 4-6 nappal jelentkeznek. Ilyen kisbabákat a születés után átmenetileg gyógyszerekkel kezelni kell.
Az átmeneti gestatiós hyperthyreosis kezelése, amennyiben a betegség súlyossága indokolja, béta-receptor-blokkoló (3×20-40 mg propanolol) adásából áll. Thyreostaticus hatású gyógyszerek adása nem indokolt. A thyreostaticus hatású gyógyszerek közül a propylthiouracilnak a methimazollal szemben több előnyös tulajdonsága ismert: a methimazol négyszer nagyobb mennyiségben jut át a méhlepényen, mint a propylthiouracil. Továbbá az utóbbi vegyület szöveti szinten gátolja a T4-T3 átalakulást. A propylthiouracil legnagyobb kezdő adagja 200 mg/nap, fenntartó dózisa napi 25-100 mg.
A propylthiouracilkezelés nem növeli a thyreostaticus szerekkel korábban összefüggésbe hozott aplasia cutis előfordulásának a gyakoriságát. Műtét (szubtotális thyreoidectomia) csak gyógyszer-intolerancia, illetve elégtelen kooperációs készség esetén jön szóba. Béta-blokkolók adása súlyos sinustachycardia (>120/min), illetve tachyarrythmia esetén javasolt. Indokolt esetben a thyreostaticus kezelés szoptatás alatt is adható. A választandó szer a propylthyouracil, mivel kevésbé jut át az anyatejbe, mint a methothyrin.
Postpartum thyreoditis (Szülés utáni pajzsmirigygyulladás)
A szülés utáni pajzsmirigygyulladás (postpartum thyreoditis) általában egy átmeneti, autoimmun eredetű anyai rendellenesség. Rendszerint a szülés utáni első hat hónapban jelenik meg, de 3-12 hónap között bármikor jelentkezhet. A pajzsmirigy-túlműködés enyhébb tüneteivel kezdődik (erős szívdobogás, nagyfokú kimerültség), a szerv kissé megduzzadhat, de ritkán fájdalmas, legtöbbször nem diagnosztizálják a betegséget. Sokszor kezelés nélkül is elmúlhat, vagy alulműködő pajzsmirigybetegséggé alakulhat.
Reproduktív rendszer, 4. rész - Terhesség és fejlődés: Gyorstalpaló anatómia és élettan #43
A szülés után a nők 3-8%-ban alakul ki autoimmun pajzsmirigygyulladás, ami sokszor később elmúlik, de az esetek 40%-ban megmarad. Kialakulásában a terhesség alatt és a szülés után végbemenő immunológiai változások játszanak meghatározó szerepet. Közismert, hogy a terhesség alatt az anyai szervezet relatív immuntolerancia állapotában van. Ez bizonyos, természetes immunszuprimált állapotot jelent. A szülést követően a terhesség alatti immunszupresszió megszűnik és a folyamat ellenkező irányba megy át (rebound effektus). Az addig nyugvó immunfolyamatok gyakran fellángolnak, vagy éppen ekkor kezdődnek el.
Amennyiben a szülést követő egy éven túl is fennáll, valószínűleg tartósan megmarad a betegség, amely azonban gyógyszerekkel megfelelően kezelhető. Amennyiben megszűnik az állapot, valószínű, hogy a későbbi terhességek során ismét jelentkezni fog. Nem a thyreoiditist, hanem a kialakuló pajzsmirigyműködés-zavart kell kezelnünk. Amennyiben súlyosabb fokú a hyperthyreosis, tireosztatikumok adása szükséges, enyhébb esetekben elegendő a béta-receptor-blokkolók alkalmazása. Ablatív kezelés kontraindikált! Típusos esetben mintegy 12 hónappal a szülést követően, a hyper- és hypothyreoid fázis után, a beteg euthyreoiddá válik.
hCG szint emelkedése pajzsmirigyrák esetén
Az emelkedett hCG szint alapvetően a terhességre jellemző, amelynek a vizeletből történő mérése a terhesség felderítésének egyszerű, és gyors módszere. Mindazonáltal, a szintje egyes, mind benignus, mind malignus betegségekben is emelkedhet. Bár medulláris pajzsmirigyrákban gyakori a hormontúltermelés mint paraneopláziás jelenség, papilláris pajzsmirigyrákban ez sokkal ritkábban fordul elő.
Pajzsmirigyrákban a paraneopláziás szindróma ritka. Papilláris pajzsmirigyrákban, paraneopláziás szindróma részeként előfordulnak endokrin, bőrgyógyászati, hematológiai és neurológiai rendellenességek, mindazonáltal az irodalmi adatok szerint ez az első eset, amikor hCG termelődését írták le papilláris pajzsmirigyrákban. Az itt bemutatott eset a szérum- és a vizelet ß-hCG szintjében megfigyelhető, fogamzóképes korban levő nőknél ritkán előforduló diszkrepanciát emeli ki, ami további szerológiai és képalkotó vizsgálatokhoz vezetett, amelyekkel a jelenség oka azonosítható volt.
tags: #magas #hcg #szint #pajzsmirigy